高仁績(jī),楊第芳,馬秀娟

(重慶市第九人民醫(yī)院產(chǎn)科 400700)

中藥灌腸聯(lián)合艾灸治療盆腔瘀血綜合征的臨床療效觀察

高仁績(jī),楊第芳,馬秀娟

(重慶市第九人民醫(yī)院產(chǎn)科 400700)

目的 探討中藥灌腸聯(lián)合艾灸治療盆腔瘀血綜合征(PCS)的臨床療效。方法 140例患者分為對(duì)照組和聯(lián)合組。對(duì)照組采用中藥灌腸，聯(lián)合組采用中藥灌腸聯(lián)合艾灸。均于月經(jīng)干凈5 d后開始施治，連續(xù)至下次月經(jīng)。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，并進(jìn)行3個(gè)月經(jīng)周期的隨訪。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)記錄疼痛程度，測(cè)量盆腔靜脈暗帶內(nèi)徑和靜脈血流速度；進(jìn)行下腹脹痛、刺痛或墜痛，腰骼疼痛，性交痛，痛經(jīng)，白帶多等癥狀評(píng)分，檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)；記錄復(fù)發(fā)情況和進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。結(jié)果 聯(lián)合組綜合臨床療效總有效率為96.97%，高于對(duì)照組的84.85%(χ2=5.867，P<0.05)；治療后聯(lián)合組VAS評(píng)分、下腹脹痛、刺痛或墜痛、腰骼疼痛、性交痛、痛經(jīng)、白帶多等評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)；治療后聯(lián)合組盆腔靜脈暗帶內(nèi)徑小于對(duì)照組，靜脈血流速度快于對(duì)照組(P<0.01)；治療后聯(lián)合組全血黏度(低切、高切)、血漿黏度、纖維蛋白原和全血還原黏度均低于對(duì)照組(P<0.01)；在3個(gè)月經(jīng)周期的隨訪中，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率為28.79%，低于對(duì)照組的46.97%(χ2=4.637，P<0.05)；未發(fā)現(xiàn)與中藥灌腸或艾灸相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)論 中藥灌腸聯(lián)合艾灸外治PCS患者，臨床安全、有效，是值得采用的中醫(yī)保守療法。

盆腔淤血綜合征；中藥;灌腸；艾灸；中醫(yī)外治

盆腔瘀血綜合征(PCS)是導(dǎo)致慢性盆腔痛的重要原因，占30%左右，表現(xiàn)為下腹盆腔墜痛，低位腰背疼痛，經(jīng)前及久立后加重，深部性交痛，性交后疼痛，月經(jīng)量多，白帶增多等，發(fā)病原因與盆腔局部血管、體循環(huán)、力學(xué)、內(nèi)分泌、自主神經(jīng)功能紊亂等因素有關(guān)[1-2]。藥物保守治療是最常用方，僅為對(duì)癥治療，包括抑制卵巢功能藥物、改善血管張力藥物、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)藥、鎮(zhèn)靜劑等，可改善癥狀，但難以控制復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)明顯；除此之外還有介入治療和多種手術(shù)療法等，藥物和手術(shù)療法效果均不肯定[1,3-4]。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)中醫(yī)學(xué)者將其歸為“婦人腹痛”，多因寒濕滯留于胞宮，阻遏氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀滯胞脈所致[5]。中藥灌腸，藥物通過直腸黏膜吸收，直達(dá)病變部位，藥效濃度在盆腔達(dá)到最高，作用最強(qiáng)，且維持時(shí)間長(zhǎng)；艾灸具有溫經(jīng)散寒利濕、活血通絡(luò)、消腫散結(jié)作用，能促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán)，促進(jìn)組織細(xì)胞新陳代謝，減少組織粘連，促進(jìn)炎癥吸收，增強(qiáng)殺菌作用等；二者均是中醫(yī)外治慢性盆腔痛的安全、有效手段，且中醫(yī)藥多種手段聯(lián)合使用可提高臨床療效[6]。本研究筆者觀察了中藥灌腸聯(lián)合艾灸治療PCS的臨床療效，旨在為臨床治療本病提供一種安全、有效的保守治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共計(jì)納入符合條件的患者140例，均來源于2014年10月至2015年12月本院婦科。按SAS軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和聯(lián)合組各70例。對(duì)照組，年齡24～43歲，平均(33.7±6.4)歲；盆腔痛病程6～29個(gè)月，平均(16.7±8.1)個(gè)月；平均孕次(2.43±0.61)次，平均產(chǎn)次(1.47±0.48)次。聯(lián)合組，年齡25～45歲，平均(34.2±6.9)歲；盆腔痛病程9～35個(gè)月，平均(17.2±8.5)個(gè)月；平均孕次(2.50±0.64)次，平均產(chǎn)次(1.52±0.59)次。兩組患者年齡、盆腔痛病程、孕產(chǎn)次數(shù)等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委會(huì)員審查并同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7](1)有下腹盆腔墜痛、低位腰痛、性交痛、瘀血性痛經(jīng)、白帶多、月經(jīng)量改變等表現(xiàn)；(2)婦科檢查，可見子宮頸肥大，質(zhì)軟呈紫藍(lán)色，子宮體增大而軟，呈后位，觸診附件區(qū)有柔軟的增厚感，界限不清，但無明顯壓痛；(3)輔助檢查：彩色多普勒超聲顯示盆腔靜脈增粗或迂曲擴(kuò)張，甚至呈“串珠樣”或“蜂窩狀”，盆腔靜脈暗帶內(nèi)徑大于0.5 cm或盆腔靜脈造影顯示造影劑流出盆腔時(shí)間大于20 s；腹腔鏡檢查可見宮后傾、肥大，淤血呈紫藍(lán)色，雙附件也呈紫藍(lán)色，卵巢靜脈迂曲擴(kuò)張，呈蚯蚓狀。臨床癥狀+體征，并結(jié)合至少1項(xiàng)輔助檢查進(jìn)行確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均符合PCS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)彩色多普勒超聲(96例)或腹腔鏡(44例)進(jìn)行確診；(2)年齡20～45歲；(3)近4周未采用任何中西醫(yī)治療措施；(4)同意采用保守，配合本方案的灌腸和(或)艾灸治療，取得患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)B超等輔助檢查證實(shí)為子宮肌瘤、盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、腫瘤、泌尿生殖器系統(tǒng)器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的疼痛；(2)月經(jīng)周期不規(guī)律者，妊娠期婦女、準(zhǔn)備妊娠者；(3)合并有心、腦、肝、腎、消化、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病需要緊急治療者；(4)合并痔瘡、肛裂等肛周疾病者。

1.5 剔除、脫落和中止標(biāo)準(zhǔn) 誤診、誤納，無任何檢測(cè)記錄者，依從性差，患者無法聯(lián)系者等作剔除、脫落處理；因發(fā)生嚴(yán)重不良事件或個(gè)人意愿主動(dòng)退出作中止處理；觀察過程中因病情變化而變更治療方案者，試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者作中止處理。

1.6 方法 對(duì)照組，采用中藥灌腸，藥物組成：益母草30 g、雞血藤30 g、川芎20 g、延胡索20 g、路路通20 g、桂枝20 g、香附20 g、水蛭5 g、丹參20 g、橘核30 g、蒼術(shù)20 g、甘草20 g，飲片由康美藥業(yè)股份有限公司提供，1劑/d，由本院制劑室將上述藥物統(tǒng)一濃縮至100 mL/袋，用時(shí)加熱至38 ℃左右，患者自行在家采用一次性輸液器外接導(dǎo)尿管，插入肛門15～20 cm，將藥液注入，睡前保留灌腸2～4 h，于月經(jīng)干凈5 d后開始使用，連續(xù)使用至下次月經(jīng)。聯(lián)合組，采用中藥灌腸+艾灸。中藥灌腸同對(duì)照組，艾灸療法，選穴：神闕、關(guān)元、氣海、八髎。艾條(南陽市臥龍漢醫(yī)艾絨廠生產(chǎn))，在距離皮膚3 cm處進(jìn)行溫和灸，以溫?zé)岵粻C，皮膚稍有紅暈為度。每次灸1 h，于月經(jīng)干凈5 d后開始施灸，每天1次，連續(xù)至下次月經(jīng)。療程：連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.7 觀察指標(biāo) (1)主要療效指標(biāo)，①疼痛程度:采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，0分表示無痛，10分表示感受最痛、不可忍耐的程度，患者以自己的痛覺來判斷疼痛情況，并劃線，醫(yī)生采用尺子測(cè)量記錄患者疼痛情況，疼痛程度：輕1～3分，中4～6分；重7～10分。于月經(jīng)第1天進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療前后各評(píng)價(jià)1次；②盆腔靜脈暗帶內(nèi)徑和靜脈血流速度：采用彩色多普勒盆腔檢測(cè)，于月經(jīng)干凈后5 d進(jìn)行檢測(cè)，治療前后各評(píng)價(jià)1次。(2)次要指標(biāo)，①癥狀評(píng)分，對(duì)下腹脹痛、刺痛或墜痛，腰骼疼痛，性交痛，痛經(jīng)，白帶多等按無、輕、中、重程度分別記0、2、4、6分，于月經(jīng)第1天進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療前后各評(píng)價(jià)1次；②血液流變學(xué)指標(biāo)：于月經(jīng)干凈后5 d，空腹抽取靜脈血4 mL，肝素抗凝，采用Sysmex CA7000全自動(dòng)血流變儀檢測(cè)，治療前后各1次;③復(fù)發(fā)情況:進(jìn)行3個(gè)月經(jīng)周期隨訪，記錄VAS評(píng)分，計(jì)算復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)定義為VAS評(píng)分較治療結(jié)束時(shí)升高1個(gè)等級(jí)，即無疼痛轉(zhuǎn)為輕度疼痛，或輕度疼痛變中度程度，以此類推。(3)安全性評(píng)價(jià)：記錄治療期間出現(xiàn)的不良事件，并進(jìn)行藥物相關(guān)性分析。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 綜合療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》結(jié)合臨床制訂，臨床痊愈：臨床癥狀消失，白帶量正常，B超復(fù)查盆腔內(nèi)迂曲管狀暗區(qū)消失，盆腔靜脈血流正常。顯效：臨床癥狀評(píng)分減少大于或等于70%，盆腔內(nèi)迂曲管狀暗區(qū)范圍縮小或最寬處內(nèi)徑縮小，盆腔靜脈血流基本正常；有效：臨床癥狀評(píng)分減少大于30%，但小于70%，盆腔靜脈血流指標(biāo)有所改善，盆腔內(nèi)迂曲管狀暗區(qū)范圍有變?。粺o效：未達(dá)到上述有效指標(biāo)者。

2 結(jié) 果

2.1 兩組完成情況 對(duì)照組剔除2例，脫落2例，中止0例，完成66列；聯(lián)合組剔除3例，脫落1例，中止0例，完成66例。

2.2 兩組患者綜合臨床療效比較 治療后聯(lián)合組綜合臨床療效總有效率為96.97%，對(duì)照組為84.85%，聯(lián)合組高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.867，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者綜合臨床療效比較

2.3 兩組患者治療前、后VAS評(píng)分和癥狀評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分和癥狀評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比較，治療后兩組VAS、下腹脹痛，刺痛或墜痛，腰骼疼痛，性交痛，痛經(jīng)、白帶多等評(píng)分均顯著下降(P<0.01)；與對(duì)照組相比較，聯(lián)合組上述指標(biāo)評(píng)分下降更為顯著(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和癥狀評(píng)分比較分)

a:P<0.01,與同組治療前比較；b:P<0.01,與對(duì)照組治療后比較

2.4 兩組患者治療前、后盆腔靜脈暗帶內(nèi)徑和靜脈血流速度情況比較 治療前兩組患者盆腔靜脈暗帶內(nèi)徑和靜脈血流速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者盆腔靜脈暗帶內(nèi)徑變小，靜脈血流速度增快(P<0.01)；治療后聯(lián)合組盆腔靜脈暗帶內(nèi)徑小于對(duì)照組(P<0.01)，靜脈血流速度快于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

2.5 兩組患者治療前后血液流變學(xué)變化情況比較 治療前兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組全血黏度(低切、高切)、血漿黏度、纖維蛋白原和全血還原黏度均較治療前下降(P<0.01)，聯(lián)合組上述血液流變學(xué)指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表3 兩組患者治療前后盆腔靜脈暗帶內(nèi)徑和靜脈血流速度情況比較

a:P<0.01,與同組治療前比較；b:P<0.01,與對(duì)照組治療后比較

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較

a:P<0.01,與治療前比較；b:P<0.01,與對(duì)照組治療后比較

2.6 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 在3個(gè)月經(jīng)周期的隨訪中，對(duì)照組復(fù)發(fā)31例，復(fù)發(fā)率為46.97%，聯(lián)合組復(fù)發(fā)19例，復(fù)發(fā)率為28.79%，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(χ2=4.637，P<0.05)。

2.7 安全性評(píng)價(jià) 兩組均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。未發(fā)現(xiàn)與中藥灌腸或艾灸相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討 論

中藥灌腸是歷史悠久的中醫(yī)外治法之一，灌腸藥物有效成分可通過腸壁組織半透膜功能進(jìn)行選擇性吸收，也可通過直腸富有的靜脈叢進(jìn)行吸收，同時(shí)淋巴組織也參與了藥物的吸收。灌腸給藥避免了消化液對(duì)藥物分解破壞，也減輕了藥物的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于盆腔疾病，中藥還可能通過黏膜直接吸收、彌散、滲透到盆腔組織，從而在局部達(dá)到較高的血藥濃度，有利于疾病的快速緩解與康復(fù)，中藥灌腸是治療盆腔各種疾病的重要手段之一[8]。

本組灌腸中藥方中，益母草活血調(diào)經(jīng)、利水消腫、清熱解毒，雞血藤活血舒筋、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，川芎、延胡索、香附行氣消滯，化瘀通絡(luò)，桂枝溫經(jīng)散寒通絡(luò)，水蛭破血逐瘀、通經(jīng)消瘕，丹參活血祛淤、通經(jīng)止痛、橘核理氣、散結(jié)、止痛，蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)散寒，甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方共奏活血散寒，行氣止痛之功。益母草中生物堿類、二萜類、環(huán)形多肽類等成分具有改變血液流變學(xué)，改善微循環(huán)，抗血栓、抗凝、抑制血小板聚集等作用[9]。延胡索主要有叔胺堿、季銨堿及酚性叔胺堿等生物堿，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙、抗血小板聚集等藥理作用[10]。丹參中主要含有丹參酮和丹酚酸，具有改善血液流變學(xué)指標(biāo)、降低血液黏稠度和血漿纖維蛋白原、抑制血小板聚集、防止血小板活化、抗血栓形成、擴(kuò)張微血管、改善微循環(huán)等作用[11]。川芎主要為揮發(fā)油、酚酸類的阿魏酸、川芎嗪等，具有抗血小板聚集、抗血栓形成、抗氧自由基、抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[12]。水蛭主含蛋白質(zhì)和氨基酸，具有較強(qiáng)的抗凝、抗血栓作用[13]。桂枝主要含有揮發(fā)性成分、有機(jī)酸類、香豆素類等，除抑菌、抗炎、抗過敏外，還具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗血小板聚集、抗凝血等藥理作用[14]。

艾葉芳香，具有理氣血、逐寒濕、溫經(jīng)、止痛作用，其燃燒可產(chǎn)生芳香油、精油及光熱輻射對(duì)機(jī)體產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，能發(fā)揮抗菌、抗病毒活性，免疫調(diào)節(jié)作用，具有改善血液循環(huán)狀態(tài)，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)作用[15-16]。艾灸神闕能溫陽散寒止痛，通經(jīng)行氣；關(guān)元能培補(bǔ)元?dú)?，行氣止痛；氣海益氣助陽，調(diào)經(jīng)止痛；八髎行氣活血止痛。

本研究顯示，采用中藥灌腸+艾灸治療PCS患者后，其VAS評(píng)分、下腹脹痛、刺痛或墜痛，腰骼疼痛，性交痛，痛經(jīng)，白帶多等評(píng)分顯著下降，盆腔靜脈暗帶內(nèi)徑變小，靜脈血流速度增快，全血黏度(低切、高切)、血漿黏度、纖維蛋白原和全血還原黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)顯著改善，上述指標(biāo)的改善均優(yōu)于單純的中藥灌腸，治療后聯(lián)合組綜合臨床療效總有效率為96.97%，高于對(duì)照組的84.85%，提示了二者的聯(lián)合使用提高了臨床療效。同時(shí)經(jīng)過3個(gè)月經(jīng)周期的隨訪，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率為28.79%，低于對(duì)照組的46.97%，說明了二者的聯(lián)合使用療效更為持久，能減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，中藥灌腸+艾灸外治盆腔淤血綜合征患者，臨床安全、有效，是臨床值得采用的中醫(yī)保守療法。

[1]肖喜榮，李斌．盆腔淤血綜合征與慢性盆腔痛[J]．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(3)：167-170．

[2]Phillips D,Deipolyi AR,Hesketh RL,et al.Pelvic congestion syndrome:etiology of pain,diagnosis,and clinical management[J].J Vasc Interv Radiol,2014,25(5):725-733.

[3]丁衛(wèi)紅．盆腔淤血綜合征的診治進(jìn)展[J]．河北醫(yī)藥，2012，34(17)：2670-2672．

[4]Tu FF,Hahn D,Steege JF.Pelvic congestion syndrome-associated pelvic pain:a systematic review of diagnosis and management[J].Obstet Gynecol Surv,2010,65(5):332-340.

[5]楊莉．中醫(yī)辨證治療盆腔淤血綜合征體會(huì)[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(9)：1430-1432．

[6]王春環(huán)，李維民，劉秀云，等．中醫(yī)外治法在慢性盆腔炎中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]．江蘇中醫(yī)藥，2016，48(2)：83-85．

[7]張惜陰．實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：603-608．

[8]袁紅霞，朱靜妍，鄒思穎，等．復(fù)方毛冬青液保留灌腸治療婦科慢性盆腔痛的療效[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(10)：1613-1615．

[9]張雪，宋玉琴，楊雨婷，等．益母草活血化瘀化學(xué)成分與藥理作用研究進(jìn)展[J]．藥物評(píng)價(jià)研究，2015，38(2)：214-217．

[10]李榮，蔡青青，牛彥兵，等．生,熟延胡索飲片藥理作用的對(duì)比研究[J]．中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20(19)：133-137．

[11]馬丙祥，董寵凱．丹參的藥理作用研究新進(jìn)展[J]．中國(guó)藥房，2014，25(7)：663-665．

[12]張翠英，章洪，戚瓊?cè)A．川芎的有效成分及藥理研究進(jìn)展[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2014，41(10)：2264-2266．

[13]楊洪雁，杜智恒，白秀娟．水蛭藥理作用的研究進(jìn)展[J]．東北農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43(3)：128-133．

[14]許源，宿樹蘭，王團(tuán)結(jié)，等．桂枝的化學(xué)成分與藥理活性研究進(jìn)展[J]．中藥材，2013，36(4)：674-678．

[15]陳向華，張國(guó)有，周美啟，等．艾灸的現(xiàn)代藥學(xué)與藥理學(xué)研究探析[J]．中國(guó)針灸，2009，29(5)：428-430．

[16]譚琳鎣，劉慧榮，吳煥淦，等．艾灸療法活血化瘀作用研究進(jìn)展[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27(2)：272-274．

高仁績(jī)(1984-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床婦產(chǎn)科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.038

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B

1671-8348(2017)23-3283-04

2017-03-18

2017-04-26)

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