劉小路　李深廣　鄭軍　劉晨

【摘要】目的 探討經(jīng)皮右鎖骨下深靜脈置管相關(guān)問題及應(yīng)對(duì)措施。方法 統(tǒng)計(jì)我院2014年01月～2016年10月期間給予右鎖骨下深靜脈置管治療96例，在置管成功、失敗及并發(fā)癥的分析。結(jié)果 首次成功57例，二次成功29例，三次成功6例，失敗4例，其中誤入動(dòng)脈3例，總成功率95.83%。在92例成功置管的使用過程中，留置時(shí)間7～32天，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染3例，占3.26%；脫管2例，占2.17%，堵管6例，占6.52%；總并發(fā)癥為11.96%。結(jié)論 為達(dá)到早期給予有效的循環(huán)血量補(bǔ)充，積極給予使用搶救藥物，方便臨床科室用藥，右側(cè)鎖骨下深靜脈置管無(wú)疑是在搶救危重患者的可靠方法。由于其定位明確， 擺放體位方便，容易固定，方便護(hù)理，且不影響患者肢體活動(dòng)，通常作為幾種深靜脈置管方式的首選，具有重要臨床價(jià)值，值得一線臨床推廣。對(duì)其常見問題的分析供大家借鑒。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮右鎖骨下深靜脈置管；相關(guān)問題；分析；應(yīng)對(duì)措施

【中圖分類號(hào)】R459.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.02..02

深靜脈置管是一種以硅膠導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺后留置于深靜脈腔內(nèi)，可應(yīng)用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，方便對(duì)急危重患者搶救用藥，同時(shí)可經(jīng)此靜脈通路輸入高營(yíng)養(yǎng)液及高滲性溶液的方法[1]。臨床上通常使用股靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管及鎖骨下深靜脈置管最多。經(jīng)股靜脈置管因?yàn)榇┐涛恢脝栴}，不易固定，且感染率較高；頸內(nèi)靜脈置管因頸部活動(dòng)頻繁，導(dǎo)管脫出率較高，且置管時(shí)并發(fā)癥較多；經(jīng)鎖骨下靜脈置管雖操作相對(duì)復(fù)雜，但定位方便，易于護(hù)理，不影響肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)，只要術(shù)者熟悉局部解剖，通?？勺鳛橹霉芊绞降氖走x[2]。隨著鎖骨下深靜脈置管在臨床上的使用越來(lái)越普及，同時(shí)也暴露出許多常見的問題，本文根據(jù)右鎖骨下深靜脈置管在臨床上使用中遇到的常見問題，淺淡體會(huì)，供各位參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年01月～2016年10月期間給予右鎖骨下深靜脈置管治療96例，其中女性54例，男性42例；年齡51～98（平均74.2±23.7）歲。其中重癥肺部感染24例，急性心功能不全21例，腦血管意外18例，各類型腫瘤16例，骨科及外科手術(shù)后11例，其他類6例。

1.2 適應(yīng)癥

（1）癌癥患者需要反復(fù)接受化療藥物及使用對(duì)血管有刺激性的藥物治療時(shí)；（2）各種原因?qū)е碌膼阂嘿|(zhì)、四肢血管塌陷及休克，外周靜脈穿刺困難或反復(fù)滑出者；（3）長(zhǎng)期需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持者；（4）急危重癥患者搶救時(shí)，為保證搶救輸液通道，或需兩組輸液通路時(shí)，應(yīng)及時(shí)行穿刺置管；（5）評(píng)估重大手術(shù)需要輸血治療前；（6）體型肥胖及各種原因?qū)е碌闹w嚴(yán)重水腫靜脈穿刺困難者；（7）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，送入心內(nèi)起搏器電極等。

1.3 禁忌癥

（1）出血性疾病，如白血病等；（2）嚴(yán)重肺氣腫、胸廓畸形、極度衰竭患者；（3）局部皮膚有感染者；（4）嚴(yán)重皮膚燒傷病人。

1.4 穿刺方法

患者去枕仰臥位，面部偏向左側(cè)，右肩下墊軟枕，右上肢外旋內(nèi)收貼身放置，肩關(guān)節(jié)下垂，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，取右鎖骨中外1/3點(diǎn)下1.5 cm，向外0.5 cm處為穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾單。局部使用2%利多卡因麻醉，穿刺時(shí)，針頭與地面平行，先穿刺碰到鎖骨，后壓低針頭緊貼鎖骨后緣進(jìn)針，胸壁和針身處于15-30°角，方向指向胸骨的上切跡，在進(jìn)針2～3 cm時(shí)會(huì)有突破感，并可見穿刺管內(nèi)暗紅色的靜脈血，置入導(dǎo)絲20～25 cm，退出穿刺針，引導(dǎo)置管入腔靜脈深度13～15 cm，退出導(dǎo)絲，在距穿刺點(diǎn)1 cm管道處使用蝶型固定器將導(dǎo)管縫針固定于胸壁。穿刺過程中，穿刺針始終保持負(fù)壓回抽狀態(tài)[3]。

1.5 導(dǎo)管護(hù)理

（1）置管后在穿刺點(diǎn)給予無(wú)菌小紗布剪開后加壓，并用3M無(wú)菌透明貼膜粘貼固定，在距離蝶型固定器7 cm管道處用膠布固定于患者右胸壁，肝素帽接頭處使用無(wú)菌紗布包裹，避免污染。無(wú)滲出物者在每次治療前更換敷料，有滲出物、敷料潮濕或被污染時(shí)隨時(shí)更換，并常規(guī)消毒處理。3M無(wú)菌透明貼膜防水和隔絕外界細(xì)菌性能良好，且以便于固定，有利于觀察穿刺點(diǎn)情況。（2）輸液完畢用稀釋肝素鈉液正壓封管，以防導(dǎo)管堵塞及避免血液回流入導(dǎo)管尖端。每次輸液前給予稀釋肝素鈉液沖管，確定導(dǎo)管位于血管內(nèi)后再輸入治療用藥，若沖管時(shí)有明顯阻力不應(yīng)強(qiáng)沖，以防導(dǎo)管損壞和發(fā)生血栓意外。

2 結(jié) 果

在共計(jì)96例右鎖骨下深靜脈穿刺置管過程中，首次成功57例，二次成功29例，三次成功6例，誤入動(dòng)脈后放棄3例，三次穿刺失敗放棄1例，共計(jì)穿刺失敗4例，總成功率95.83%。在92例成功置管的使用過程中，留置時(shí)間7～32天，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染3例，占3.26%，其中1例為重癥肺部感染；因患者不配合導(dǎo)致脫管2例，占2.17%；堵管6例，占6.52%，考慮與封管技術(shù)及輸入治療藥物有關(guān)，其中2例經(jīng)稀釋肝素鈉沖管后通暢，另4例拔除；總并發(fā)癥為11.96%。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在高速發(fā)展的過程中，深靜脈置管也越來(lái)越多地體現(xiàn)出其安全性高、留置時(shí)間長(zhǎng)、用途廣泛等優(yōu)點(diǎn)，因其在避免反復(fù)靜脈穿刺對(duì)患者造成痛苦不便的同時(shí)，也大大地減輕了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度[4]。但是，由于鎖骨下部位解剖的復(fù)雜性，穿刺時(shí)容易對(duì)動(dòng)脈和胸膜等造成損傷，導(dǎo)致窒息、氣胸等相關(guān)并發(fā)癥；在同一部位反復(fù)穿刺3次以上，易造成假道損傷，在增加感染率的同時(shí)還容易帶入細(xì)菌導(dǎo)致感染；目前應(yīng)用于臨床的新型導(dǎo)管表面浸有相關(guān)抗生素或消毒藥物，以及帶滌綸套的隧道導(dǎo)管已經(jīng)開始推廣，其有助于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染[6-7]；長(zhǎng)期留置導(dǎo)管還可導(dǎo)致血栓形成，血栓作為細(xì)菌良好的繁殖基地，將會(huì)提高導(dǎo)管相關(guān)性感染的概率；靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染是比較常見的院內(nèi)感染之一，以導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（CRB）最常見和最嚴(yán)重，若明確機(jī)體有感染灶，應(yīng)積極加強(qiáng)敏感抗生素的使用，因?yàn)榧?xì)菌經(jīng)血行播散，將會(huì)在導(dǎo)管上定植，從而增加感染概率。導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生時(shí)，均應(yīng)給予對(duì)應(yīng)的抗生素治療，多數(shù)致病菌為G+菌，尤其以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌最為多見，在未能明確致病菌前，可根據(jù)臨床表現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)性治療用藥，如β內(nèi)酰胺類、第一代頭孢菌素等。G-菌在導(dǎo)管相關(guān)性感染中也是很常見的，選擇抗生素時(shí)需要兼顧到G+和G-菌，一般可聯(lián)合氨基糖苷類、第三代頭孢菌素等治療。因此我們提出以下應(yīng)對(duì)措施： 第一，因右鎖骨下深靜脈解剖相對(duì)復(fù)雜，為避免及反復(fù)穿刺造成的損傷，降低感染概率，建議在有資質(zhì)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師指導(dǎo)下完成；第二，若遇到創(chuàng)傷或胸廓發(fā)育畸形等導(dǎo)致解剖變異者，或穿刺三次后仍未成功者，應(yīng)考慮血管變異，建議在超聲指導(dǎo)下完成穿刺，或更換穿刺部位；第三，若誤穿入動(dòng)脈，需立即拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)應(yīng)給予壓迫止血，避免引起穿部位血腫，然后更換穿刺部位；第四，植入導(dǎo)絲困難者，可能是導(dǎo)絲被暴力操作導(dǎo)致扭曲變形，或剛好觸到血管瓣膜，可將導(dǎo)絲退出少許或調(diào)整導(dǎo)管角度，必要時(shí)退出導(dǎo)絲檢查，若遇導(dǎo)絲異常應(yīng)給予更換；第五，在每次使用導(dǎo)管治療前，應(yīng)仔細(xì)觀察導(dǎo)管入口是否有紅腫、分泌物，更換導(dǎo)管接頭，評(píng)估是否有感染或堵管征象，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；第六，對(duì)輸入液體中含有陽(yáng)離子的藥物時(shí)，例如：氨基酸、脂肪乳及血液制劑等，應(yīng)及時(shí)給予沖管，并注意合理安排液體順序，治療結(jié)束后，掌握正確的封管技巧，妥善固定，避免脫管及空氣栓塞。

右鎖骨下深靜脈置管已被廣泛應(yīng)用于臨床各科室，特別是急危重癥患者的搶救，是贏得搶救時(shí)間及方便治療的重要醫(yī)療手段之一，具有重要的臨床價(jià)值，值得在搶救及臨床一線中推廣使用。

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本文編輯：李 豆endprint