向 毅，楊 泉，郭小川，孫晴宏，吉洛哈古，鄭 君，張永川

(1.四川省第四人民醫(yī)院 a.胸外科，b.心內(nèi)科，四川 成都 610016；2.四川省喜德縣人民醫(yī)院，四川 喜德 616750；3.四川省達(dá)州市中心醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

86例胸腹聯(lián)合傷的診斷和治療

向 毅1a，楊 泉1b，郭小川1a，孫晴宏1a，吉洛哈古2，鄭 君3，張永川3

(1.四川省第四人民醫(yī)院 a.胸外科，b.心內(nèi)科，四川 成都 610016；2.四川省喜德縣人民醫(yī)院，四川 喜德 616750；3.四川省達(dá)州市中心醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

目的總結(jié)胸腹聯(lián)合傷的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析1996年 9月至2016年12月診治86例胸腹聯(lián)合傷，對(duì)患者合并傷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果患者左側(cè)膈肌破裂54例，右側(cè)膈肌破裂32例；經(jīng)胸手術(shù)治療45例，經(jīng)腹手術(shù)治療35例，先經(jīng)胸后經(jīng)腹手術(shù)治療3例，先經(jīng)腹后經(jīng)胸手術(shù)治療2例，胸腹聯(lián)合切口1例。其中治愈82例，死亡4例，病死率4.87%。結(jié)論胸腹聯(lián)合傷是一種特殊類型的損傷，選擇合適的手術(shù)徑路進(jìn)行治療，是減少創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。

胸腹聯(lián)合傷；診斷；治療

胸腹聯(lián)合傷是一種同時(shí)累及胸腹臟器和膈肌的嚴(yán)重?fù)p傷，早期癥狀、體征易被掩蓋而可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，及時(shí)、正確的診斷及手術(shù)治療尤為重要[1，2]。

1 資料與方法

1.1一般資料1996年9月至2016年12月，四川省第四人民醫(yī)院共診治86例胸腹聯(lián)合傷患者，男75例，女11例，年齡12～68歲，平均28.8歲。其中穿透性損傷56例，主要為銳器刺傷；鈍性損傷30例，其中交通傷26例。

1.2方法采用回顧性分析方法，對(duì)86例患者合并傷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1患者合并癥情況本組患者合并肋骨骨折38例，脾破裂36例，肝破裂16例，胃破裂9例，系膜血管損傷8例，小腸破裂5例，腎破裂5例，食管破裂2例，橫結(jié)腸損傷1例，胸腔積液積氣86例(其中左側(cè)50例，右側(cè)35例，雙側(cè)4例)。入院時(shí)伴休克56例(65.11%)，左側(cè)膈肌破裂54例，右側(cè)膈肌破裂32例，無雙側(cè)膈肌損傷。損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)均大于15分，平均27.28分(見圖1，2)。

圖1 CT冠狀切面顯示胸腹聯(lián)合傷

圖2 CT矢狀切面顯示膈肌破裂、結(jié)腸疝入左側(cè)胸腔

2.2手術(shù)情況所有患者入院后均經(jīng)積極建立靜脈通道、補(bǔ)充血容量及胸腔閉式引流等措施后，行手術(shù)治療。其中經(jīng)胸手術(shù)治療45例(其中擴(kuò)大膈肌破裂口行腹腔臟器修補(bǔ)和切除15例)；經(jīng)腹手術(shù)治療35例，并行腹腔臟器修補(bǔ)或切除；先經(jīng)胸后經(jīng)腹手術(shù)治療3例；先經(jīng)腹后經(jīng)胸手術(shù)治療2例；胸腹聯(lián)合切口1例。膈肌裂口均以7號(hào)或10號(hào)絲線間斷褥式全層縫合。見表1。

2.3預(yù)后情況本組患者并發(fā)癥：肺部感染3例、肺不張2例，均經(jīng)抗炎、支持等保守治療治愈；急性呼吸功能衰竭1例，經(jīng)使用氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣等措施治療后治愈。治愈82例，死亡4例。死亡原因?yàn)椋菏а孕菘?例、多器官功能衰竭2例。

表1 胸腹聯(lián)合傷患者的臨床資料表

3 討論

3.1胸腹聯(lián)合傷定義及特點(diǎn)胸腹聯(lián)合傷是一種特殊類型的損傷，其定義爭論仍較多，尚未完全統(tǒng)一；除膈肌損傷外，常合并胸腔、腹腔多個(gè)臟器損傷[3]。目前胸腹聯(lián)合傷較趨向一致的定義是穿透性或鈍性傷所致創(chuàng)傷性膈肌破裂；若胸部和腹部同時(shí)損傷但不伴膈肌破裂則互稱為合并傷。本文所指胸腹聯(lián)合傷即為創(chuàng)傷性膈肌破裂?；颊叱Ｒ蚝喜⒑粑?、循環(huán)功能障礙，以及胸腹腔臟器破裂、大出血、胃腸穿孔而死亡。

由于膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)處于下胸部，與上腹部呈相互重疊的活動(dòng)狀態(tài)，故胸腹聯(lián)合傷常伴胸腔、腹腔臟器損傷?；颊叨嘁虻?前肋水平以下的胸部穿透傷、腹部刺傷，以及嚴(yán)重鈍性損傷所致[4、5]。本組患者1例合并結(jié)腸損傷，即因左胸刀刺傷致左側(cè)膈肌破裂、脾破裂，并致結(jié)腸損傷。

本組穿透性損傷患者56例，經(jīng)胸腔刺入者11例，經(jīng)腹腔刺入者45例。閉合性損傷患者30例，暴力主要來源于下胸部者18例，暴力主要來源于腹部者12例。32例出現(xiàn)右側(cè)膈肌破裂，考慮為右側(cè)膈肌受肝臟保護(hù)及緩沖作用，膈肌破裂多發(fā)生于左側(cè)。

3.2胸腹聯(lián)合傷診斷胸腹部聯(lián)合傷患者以胸腹部疼痛、嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔吐、呼吸困難甚至休克為主要表現(xiàn)，體征多以傷側(cè)胸下部叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱，可聞及腸鳴音為主。早期正確的診斷是決定胸腹部聯(lián)合傷救治成功率的關(guān)鍵。以下，我們從受傷機(jī)制、胸腔積液積氣、輔助檢查等三方面進(jìn)行討論。

胸腹部穿透性損傷患者，入院后應(yīng)充分了解損傷刀具，受傷場景、方式，根據(jù)刀具刺入方向、深度，推測可能受傷臟器及程度[6]。本組1例患者，尖刀刺傷左胸后背部僅行胸腔閉式引流，術(shù)后3天胸腔進(jìn)行性出血，行X射線片發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性嵌頓性膈疝而行剖胸探查發(fā)現(xiàn)，左肺下葉后基底段穿透性損傷、左側(cè)膈肌長約3 cm大小裂傷、胃底疝入左側(cè)胸腔。

胸腹聯(lián)合傷患者如未合并心臟及大血管損傷，休克多不嚴(yán)重，但應(yīng)考慮腹腔臟器損傷的可能。無論穿透性損傷或者鈍性損傷，由于發(fā)生創(chuàng)傷性膈肌破裂，胸腔積液、積氣均可能來自腹腔。本組86例患者均合并胸腔積液、積氣。其中來自腹腔所致胸腔積液23例、胸腔積氣9例。

X射線檢查對(duì)于胸腹聯(lián)合傷具有診斷與鑒別診斷之價(jià)值，必要時(shí)還可加做口服鋇餐造影以明確胃腸道是否疝入胸腔。而CT檢查雖對(duì)診斷有較大幫助作用，但由于胸腹聯(lián)合傷患者往往傷情嚴(yán)重、復(fù)合傷多見，故不宜將之作為常規(guī)檢查[7]。隨著腔鏡技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，目前亦有胸腔鏡用于胸腹聯(lián)合傷的病例。本組5例患者采用胸腔鏡診治一體化方式予以明確診斷并給予治療。

3.3胸腹聯(lián)合傷手術(shù)徑路及治療胸腹聯(lián)合傷患者因常合并呼吸、循環(huán)功能障礙，故積極補(bǔ)液、抗休克治療的同時(shí)，明確合并傷并糾正胸腔生理紊亂尤為重要[8，9]。及時(shí)封閉開放性胸部傷口，并對(duì)張力性氣胸或血胸進(jìn)行胸腔閉式引流。若有連枷胸、Beck三聯(lián)征或胸腔閉式引流出血量大(連續(xù)3小時(shí)，大于200 ml/h)，則應(yīng)積極剖胸探查、處理相關(guān)情況及膈肌破裂；若胸部情況平穩(wěn)或胸腔閉式引流后引流量不多且呼吸平穩(wěn)者，則宜首選剖腹探查以處理膈肌破裂。若同時(shí)合并胸、腹腔臟器損傷，則首先選擇處理最危及生命體征傷情，盡力避免作手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、住院時(shí)間長的胸腹聯(lián)合切口。經(jīng)胸手術(shù)者在處理胸腔臟器損傷后延長膈肌裂口，對(duì)隔下受損的腹腔臟器進(jìn)行修補(bǔ)和(或)切除亦是一種值得推薦的手術(shù)入路。本組患者僅1例行胸腹聯(lián)合切口進(jìn)行手術(shù)治療。

胸腹聯(lián)合傷若同時(shí)合并膈疝，術(shù)中將疝入胸腔的腹腔臟器還納，動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢并順序進(jìn)行，切忌用力拉扯，以免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷并增加手術(shù)難度，加重患者病情。

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Diagnosis and treatment of 86 cases of combined thoracoabdominal injuries

XIANG Yi，YANG Quan，GUO Xiao-chuan，SUN Qing-hong，JILUO Hagu，ZHENG Jun，ZHANG Yong-chuan

R656

B

1672-6170(2017)05-0240-03

2017-01-06；

2017-06-20)