吳正奇，朱小平*，孫慧敏，左寧寧

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071）

PDCA循環(huán)管理降低住院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率

吳正奇，朱小平*，孫慧敏，左寧寧

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071）

目的 探討PDCA循環(huán)在醫(yī)院壓瘡管理中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析湖北省某三級甲等醫(yī)院2014年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及其發(fā)生的人、料、法、環(huán)等方面的原因，于2015年3月起應(yīng)用PDCA循環(huán)對住院患者進(jìn)行壓瘡規(guī)范化管理。通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理四個步驟，形成2015年版壓瘡管理辦法并嚴(yán)格培訓(xùn)實(shí)效、發(fā)揮傷口小組骨干護(hù)士的引領(lǐng)作用，落實(shí)三級護(hù)理質(zhì)量管理體系的督查職責(zé)，簡化壓瘡管理記錄，增加預(yù)防壓瘡用具等綜合手段對住院患者進(jìn)行壓瘡評估、預(yù)防和監(jiān)測。結(jié)果 2016年、2015年較2014年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率均有明顯下降趨勢。結(jié)論 將PDCA循環(huán)應(yīng)用于院內(nèi)壓瘡管理，能有效控制院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

PDCA循環(huán)；住院醫(yī)療；壓瘡管理

壓瘡的發(fā)生會增加患者的痛苦、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用和病死率，給患者、家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，同時增加護(hù)理工作量[1]。中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2017版）第七條：防范和減少患者意外傷害中明確要求：加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群管理，評估有壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者并采取有效措施防止壓瘡的發(fā)生。

院內(nèi)壓瘡是指患者在住院期間獲得的壓瘡，即患者入院24 h后新發(fā)生的壓瘡，包括社區(qū)獲得性壓瘡患者在住院24h后又發(fā)生了新部位的壓瘡。院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率是衛(wèi)生管理部門判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)。甚至提出了“零缺陷”，即不允許發(fā)生院內(nèi)壓瘡，對護(hù)理工作提出了巨大的挑戰(zhàn)[2]。我院為三級甲等醫(yī)院，疑難危重、大手術(shù)患者居多，預(yù)防和減少院內(nèi)壓瘡發(fā)生是護(hù)理管理和護(hù)理工作的重要內(nèi)容。護(hù)理部通過對全院2014年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：壓瘡發(fā)生率呈上升趨勢。2015年3月將PDCA循環(huán)應(yīng)用于全院住院患者預(yù)防壓瘡規(guī)范管理，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年全年發(fā)生院內(nèi)壓瘡例數(shù)64例，發(fā)生率為：其中I級壓瘡6 例、II級壓瘡57 例、III級壓瘡1 例，發(fā)生最多部位分別是：骶尾部、髖部、足跟部；發(fā)生最多的科室分別是:ICU、神經(jīng)外科、消化內(nèi)科。

1.2 方法

1.2.1 原因分析

回顧性分析2014年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，將此作為2015年護(hù)理質(zhì)量改善重點(diǎn)。護(hù)理部每月組織護(hù)理不良事件鑒定委員會召開院內(nèi)壓瘡鑒定評價會，委員會共19名成員，護(hù)理部主任和護(hù)理部副主任擔(dān)任組長，其中主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師7名，主管護(hù)師10名。經(jīng)過頭腦風(fēng)暴法及魚骨圖分析認(rèn)為，導(dǎo)致院內(nèi)壓瘡高發(fā)的原因如下：①人。包括護(hù)士和患者兩個方面。臨床年輕護(hù)士比例大，風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估能力不足，預(yù)防措施掌握不夠；少數(shù)責(zé)任護(hù)士過度依賴家屬自行護(hù)理；患者依從性差、部分患者護(hù)疼不愿或拒絕翻身；危重患者病情變化大、營養(yǎng)缺乏，老年患者疾病特點(diǎn)等因素。②料。受患者醫(yī)保及科室運(yùn)用成本的控制，不能提供充足、有效的防壓用具，同時，生產(chǎn)物美價廉的防壓用具的產(chǎn)品缺乏，新型防壓輔料價格貴、患者不愿使用。③法。由于護(hù)理人力資源不足，患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位、壓瘡評估、預(yù)防措施落實(shí)不及時。④環(huán)。責(zé)任護(hù)士工作量已超出常規(guī)工作量，病區(qū)環(huán)境較吵雜，護(hù)士工作干擾較大；夜間燈光不便觀察及處置。

1.2.2 PDCA壓瘡管理方法

1.2.2.1 計(jì)劃（P）

針對人、料、法、環(huán)相關(guān)因素，制定以下執(zhí)行計(jì)劃：①修訂2014年版壓瘡管理辦法、細(xì)化壓瘡評估、上報(bào)工作流程，增訂壓瘡會診制度及流程。②對全院護(hù)士進(jìn)行2015年版壓瘡管理辦法及相關(guān)壓瘡預(yù)防、治療等方面的培訓(xùn)和考核。③在高危預(yù)警首科負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上實(shí)行壓瘡預(yù)警片區(qū)責(zé)任人負(fù)責(zé)制。④整合壓瘡管理相關(guān)表單，減少護(hù)士書寫時間，提高動態(tài)評估的敏感性。⑤購置一批防壓用具，滿足臨床預(yù)防措施落實(shí)的基本用物需求。

1.2.2.2 實(shí)施（D）

（1）細(xì)化評估內(nèi)容：①對新非步行入院患者、手術(shù)、病情發(fā)生變化的患者，責(zé)任護(hù)士必須使用專業(yè)的評估工具進(jìn)行壓瘡的危險(xiǎn)因素的評估并記錄，首次評估在患者入院4 h內(nèi)完成。②凡是初次評估有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，Braden評分≤18分建立《武漢大學(xué)中南醫(yī)院皮膚評估/高危上報(bào)/難免申報(bào)觀察記錄表》進(jìn)行危險(xiǎn)等級評分及監(jiān)測記錄。每周評估一次，為期四周，之后3個月評一次。若Braden評分≤14分，采取具體預(yù)防措施，3天評一次。

（2）上報(bào)流程標(biāo)準(zhǔn)化：①根據(jù)評估結(jié)果上報(bào)：Braden評分≤18分者，當(dāng)班護(hù)士必須報(bào)告護(hù)士長；Braden評分≤12分的高?；颊弑仨毶蠄?bào)護(hù)理部，片區(qū)負(fù)責(zé)人到病區(qū)指導(dǎo)臨床護(hù)士落實(shí)預(yù)防壓瘡措施并記錄。②申報(bào)難免壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)：以強(qiáng)迫體位（如重要臟器功能衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身）為基本條件，伴有5項(xiàng)危險(xiǎn)因素（高齡＞70歲、白蛋白＜30 g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁）中兩項(xiàng)為申報(bào)條件。申報(bào)時必須由護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部專職質(zhì)控員到現(xiàn)場評定并指導(dǎo)護(hù)理措施落實(shí)并記錄。③已發(fā)壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生壓瘡還是院外帶入的壓瘡，均要24 h內(nèi)及時上報(bào)至護(hù)理部。院內(nèi)發(fā)生壓瘡需按相關(guān)要求在醫(yī)療安全（不良）事件網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)中上報(bào)。采取無懲罰上報(bào)，隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)則與科室月質(zhì)控成績掛鉤，作為護(hù)理質(zhì)量管理“零容忍”處理。

（3）分層培訓(xùn)、注重實(shí)效：護(hù)理部負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計(jì)劃，對不同層級護(hù)士進(jìn)行2015年版壓瘡管理辦法及相關(guān)知識如：壓瘡評估、上報(bào)，壓瘡預(yù)防護(hù)理規(guī)范，壓瘡護(hù)理規(guī)范進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)，護(hù)理部重點(diǎn)對護(hù)士長和傷口小組的成員進(jìn)行培訓(xùn)并考核，病區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)由傷口小組骨干成員協(xié)助護(hù)士長完成。培訓(xùn)效果采取理論考試和現(xiàn)場查看落實(shí)情況進(jìn)行評價，結(jié)果納入護(hù)士當(dāng)月護(hù)士崗位考核并與績效掛鉤。

（4）壓瘡預(yù)警片區(qū)責(zé)任人負(fù)責(zé)制：將全院護(hù)理單元劃分為13個片區(qū)，指定傷口小組骨干成員分片負(fù)責(zé)。當(dāng)科室上報(bào)高危壓瘡患者時，責(zé)任人通過護(hù)理部推送的微信或電話通知后，于當(dāng)日到指定科室，在管床護(hù)士陪同下仔細(xì)評估和檢查患者受壓部位皮膚和預(yù)防措施落實(shí)情況，在電子病歷中填寫指導(dǎo)意見。

（5）保障壓瘡預(yù)防用具充足：護(hù)理部與院設(shè)備處聯(lián)系，將壓瘡減壓用具的購置納入常規(guī)采購流程中，臨床科室只需填報(bào)請領(lǐng)單，包括：氣墊床、軟床墊、三角枕、足墊、減壓貼等減壓用具，滿足臨床上預(yù)防壓瘡基礎(chǔ)設(shè)施需求。

（6）簡化壓瘡管理記錄表單：將原有的涉及壓瘡管理表單七個整合成以下三種：a、住院患者首次護(hù)理評估單 b、皮膚評估/高危上報(bào)/難免申報(bào)觀察記錄表c、院內(nèi)壓瘡/皮損報(bào)告表，減少護(hù)士的書寫時間，提高了動態(tài)評估、監(jiān)測的敏感性、連續(xù)性。

1.2.2.3 檢查（C）

實(shí)行三級護(hù)理質(zhì)量檢查管理。一級管理即病區(qū)管理a、護(hù)士長、傷口組成員：負(fù)責(zé)對本病區(qū)壓瘡病例進(jìn)行監(jiān)控與管理b、責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)對所分管病床患者進(jìn)行評估、預(yù)防；二級管理即科護(hù)士長:負(fù)責(zé)對本片區(qū)高危壓瘡患者的監(jiān)控和管理；三級管理即護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量及安全專項(xiàng)督導(dǎo)組、院傷口護(hù)理小組：負(fù)責(zé)對全院住院患者進(jìn)行監(jiān)控、會診，指導(dǎo)臨床護(hù)士正確評估和有效防范,加大對一級管理的自查效果的評價，提高護(hù)士對高風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡評估和護(hù)理措施的落實(shí)；傷口質(zhì)控組不定期抽查各科室的培訓(xùn)和考核情況；護(hù)理部不定期檢查、追蹤、反饋壓瘡管理中存在的問題。

1.2.2.4 處理（A）

2015年版《壓瘡壓瘡管理辦法》中壓瘡評估流程、壓瘡上報(bào)流程、壓瘡案例分析流程標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3 評價指標(biāo)

比較實(shí)施前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生例數(shù)（見表1）

表1 實(shí)施前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生例數(shù)

2.2 實(shí)施前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生率比較（見表2）

3 討 論

PDCA循環(huán)作為科學(xué)的工作程序，它具有完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性，不斷循環(huán)，不斷提高[3]。采用質(zhì)量管理工具對壓瘡進(jìn)行管理，不僅能解決根本問題，便于管理者了解工作狀況，還能激發(fā)護(hù)士積極性，擬定的對策更有說服力、執(zhí)行力，更能引起護(hù)理人員的重視，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)[4]。2015年3月運(yùn)用PDCA有針對性地制定壓瘡質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)和方案，明確干預(yù)的有效性 。通過細(xì)化壓瘡評估內(nèi)容及制定標(biāo)準(zhǔn)的上報(bào)流程，使護(hù)理人員在繁忙的護(hù)理工作中能夠做到有的放矢，更加準(zhǔn)確把握壓瘡評估、上報(bào)的規(guī)律性；在三級護(hù)理質(zhì)量管理的框架下，，采取片區(qū)壓瘡預(yù)警負(fù)責(zé)制，較好的發(fā)揮傷口小組專科骨干護(hù)士在壓瘡規(guī)范管理中的專業(yè)引領(lǐng)作用，從而間接地提高了臨床年輕護(hù)士的壓瘡管理水平；簡化壓瘡管理記錄表單，既節(jié)省了護(hù)士書寫的時間，又注重過程管控的連續(xù)性，讓責(zé)任護(hù)士在動態(tài)評估及監(jiān)測頻率上更加敏感，使壓瘡的護(hù)理更加科學(xué)化、規(guī)范化。

表2 實(shí)施前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生率比較

應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式對壓瘡管理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，結(jié)果顯示PDCA循環(huán)實(shí)施后院內(nèi)壓瘡發(fā)生率較實(shí)施前顯具降低，護(hù)理人員壓瘡管理意識增強(qiáng)，壓瘡評估能力提高。但是，在直觀掌握本院院內(nèi)壓瘡發(fā)生率現(xiàn)狀，通過數(shù)據(jù)分布與趨勢分析結(jié)果，進(jìn)行自身性、階段性壓瘡護(hù)理質(zhì)量評價后還需要探索某項(xiàng)護(hù)理結(jié)構(gòu)、過程指標(biāo)與院內(nèi)壓瘡率的因果關(guān)系。了解不同科室、不同年齡段、不同類型病人的壓瘡發(fā)生情況，從而制定更加針對性的改善措施。數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率前幾位的科室排序分別為ICU、消化內(nèi)科、神經(jīng)外科。今后，壓瘡管理工作中要結(jié)合?？萍膊√攸c(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和制定更加針對性的預(yù)防壓瘡措施。

[1] 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊（2016版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:116.

[2] 趙光紅,劉義蘭,董英莉,等.實(shí)施壓瘡患病率調(diào)查持續(xù)改進(jìn)壓瘡管理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(13):59-62.

[3] 李季平,護(hù)理管理學(xué).[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:185-187.

[4] 張 雨,周建芳,萬 珊.質(zhì)量管理工具在基層醫(yī)院難免壓瘡管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(23):4-6.

本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.27.161.02

朱小平