左坤，陳德，王梅，景軍寧，杜松，劉青

臨床研究

血漿可溶性晚期糖基化終末產物受體在妊娠期高血壓性心臟病的表達及其臨床意義

左坤，陳德，王梅，景軍寧，杜松，劉青

目的：探討可溶性晚期糖基化終末產物受體（sRAGE）在妊娠期高血壓性心臟病中的表達和臨床意義。

方法：選擇2013-06至2016-07我院收治的57例符合妊娠期高血壓性心臟病診斷標準的患者作為觀察組，并收集同期正常妊娠患者57例作為對照組；將觀察組患者根據(jù)紐約心臟協(xié)會（NHYA）心功能Ⅰ～Ⅳ級又分為四個亞組，根據(jù)28 d生存與否分為存活組（n=49）和死亡組（n=8）兩個亞組。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測患者入院24 h內血漿sRAGE，同時進行B型利鈉肽（BNP）水平測定。比較各組間患者sRAGE水平變化差異及分析sRAGE對妊娠期高血壓性心臟病患者預后的判斷價值。

結果：觀察組患者血漿sRAGE濃度顯著高于對照組[（939.2±184.3）pg/ml vs（467.3±116.2）pg/ml，P＜0.05]；觀察組患者血漿sRAGE水平與NYHA心功能分級呈正相關關系（r=0.76，P＜0.001），隨著心功能分級增加，血漿sRAGE濃度亦呈升高趨勢（P＜0. 05）；觀察組患者中死亡組的血漿sRAGE濃度明顯高于生存組[（1647.6±249.7）pg/ml vs（776.9±146.2）pg/ml，P＜0.05]；sRAGE和BNP診斷妊娠期高血壓性心臟病的受試者操作特征曲線下面積分別為0.91和0.88，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

結論：妊娠期高血壓性心臟病患者血漿sRAGE水平升高，血漿sRAGE水平與心力衰竭嚴重程度相關，可作為患者預后的早期預測指標。

高血壓，妊娠性；糖基化終產物，高級；利鈉肽，腦

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:913.)

妊娠期高血壓性心臟病是在妊娠期高血壓疾病基礎上發(fā)生的以心肌損害為特征的心力衰竭癥候群，約占妊娠期心臟病的6.46%，重度子癇前期患者中約有6.24%發(fā)生此病[1，2]，嚴重威脅著母嬰生命安全。可溶性晚期糖基化終末產物受體（sRAGE）作為RAGE的一種異構體，是由內源性分泌型RAGE（esRAGE）及裂解型RAGE（cRAGE）組成[3，4]。sRAGE可以與RAGE競爭性結合多種配體，因相比RAGE不具備跨膜區(qū)及胞內區(qū)結構，作為誘餌可阻斷RAGE信號傳導機制及由此產生的生物學效應[5]。本研究通過對妊娠期高血壓性心臟病患者sRAGE水平變化進行臨床分析，探討sRAGE在該類患者中的表達和及其對預后判斷的意義。

1 資料與方法

患者的一般資料：選取我院孕產婦急救中心2013-06至2016-07期間收治的妊娠期高血壓性心臟病患者57例作為觀察組，所有患者診斷均符合《婦產科學》[6]制定的相關診斷標準。病例排除標準：年齡＜18歲；收住時間＜24 h；存在原發(fā)性高血壓、中樞神經系統(tǒng)疾病、慢性腎功能障礙、肝臟疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、膿毒癥及除妊娠期高血壓性心臟病外的其他心臟??；中途放棄治療或臨床資料不完整。另選取同期在該院行產前檢查或準備入院待產的無妊娠合并癥及并發(fā)癥的正常孕婦57例作為對照組。將觀察組患者根據(jù)紐約心臟協(xié)會（NHYA）心功能Ⅰ～Ⅳ級分為四個亞組，根據(jù)28 d生存與否分為存活組（n=49）和死亡組（n=8）兩個亞組。觀察組和對照組患者之間以及觀察組各亞組患者之間在年齡、身高、孕周等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經甘肅省婦幼保健院倫理委員會批準，所有入選研究患者家屬均簽署臨床治療知情同意書。

研究方法：采集入選患者于門診或入院當日空腹靜脈血3 ml，置于含有乙二胺四乙胺（EDTA）抗凝劑的抗凝管中，3000 r離心20 min，分離血漿并保存。sRAGE檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）定量檢測（檢測試劑盒購自上海研域生物科技有限公司），同時采用免疫發(fā)光法測定入選患者的血漿B型利鈉肽（BNP）水平。實驗操作步驟嚴格按照試劑盒使用說明書進行，檢測方法的各項質量指標及質控參數(shù)均在允許范圍內。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料結果采用（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率描述強度，組間比較采用卡方檢驗，相關分析采用Pearson相關檢驗，繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析sRAGE及BNP水平對妊娠期高血壓疾病的預后判斷，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組與對照組患者血漿sRAGE及BNP濃度比較（表1）：觀察組患者sRAGE及BNP濃度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

表1 觀察組與對照組患者血漿sRAGE及BNP濃度比較（）

表1 觀察組與對照組患者血漿sRAGE及BNP濃度比較（）

注：sRAGE：可溶性晚期糖基化終末產物受體；BNP：B型利鈉肽

觀察組患者不同NYHA心功能分級亞組間血漿sRAGE及BNP濃度比較（表2）：隨著NYHA心功能分級增加，觀察組患者血漿sRAGE及BNP濃度逐漸升高，NYHA心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級四亞組之間的血漿sRAGE及BNP濃度比較， 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者血漿sRAGE及BNP濃度與NYHA心功能分級間均呈正相關相關（r=0.76，P＜0.05；r=0.72，P＜0.05）。

觀察組患者中存活亞組與死亡亞組血漿sRAGE及BNP濃度比較（表3）：觀察組患者中存活亞組血漿sRAGE及BNP濃度均顯著低于死亡亞組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

表2 觀察組中不同NYHA心功能分級亞組患者間血漿sRAGE及BNP濃度比較（）

表2 觀察組中不同NYHA心功能分級亞組患者間血漿sRAGE及BNP濃度比較（）

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會；sRAGE：可溶性晚期糖基化終末產物受體；BNP：B型利鈉肽。與上一心功能分級亞組比較*P＜0.05

表3 觀察組中存活亞組與死亡亞組患者血漿sRAGE及BNP濃度比較（）

表3 觀察組中存活亞組與死亡亞組患者血漿sRAGE及BNP濃度比較（）

注：sRAGE：可溶性晚期糖基化終末產物受體；BNP：B型利鈉肽

血漿sRAGE與BNP濃度對妊娠期高血壓性心臟病的診斷價值：根據(jù)本研究資料的結果，以1-特異度為橫坐標， 以其靈敏度為縱坐標， 繪制血漿sRAGE和BNP濃度的受試者工作特征曲線， 以評價血漿sRAGE、BNP濃度在娠期高血壓性心臟病患者診斷中的實際應用價值。血漿sRAGE和BNP濃度的ROC曲線下面積分別為0.91和0.88（P＜0.05），對妊娠期高血壓性心臟病均具有較高的診斷價值。血漿sRAGE濃度的最佳截斷值為603.8 pg/ml，其診斷的敏感度和特異度分別為83.3%和79.7%，血漿BNP濃度的最佳截斷值為151.7 ng/L，其診斷的敏感度和特異度分別為80.9%和79.5%。

3 討論

妊娠期高血壓疾病特別是子癇前期時，患者的心臟后負荷顯著增加，在多種因素誘發(fā)下可出現(xiàn)妊娠期心臟功能衰竭。妊娠期高血壓性心臟病病情進展迅速，是妊娠期高血壓患者死亡的主要原因之一[7]。

RAGE作為具有多配體的免疫球蛋白超家族成員之一，分布于包括心肌細胞在內的多種細胞表面[8]。當RAGE的配體與其胞外域結合后，可以通過啟動細胞內部多種信號轉導途徑從而誘發(fā)多種生物學效應，可促進機體炎癥反應、誘導氧化應激、調節(jié)細胞代謝，參與心血管性疾病、糖尿病、神經性疾病、腫瘤等多種疾病的發(fā)生發(fā)展[9-15]。sRAGE是由esRAGE及cRAGE兩者組成，其中esRAGE是經RAGE的pre-mRNA 選擇性剪接并于胞內完成修飾后釋放到胞外，cRAGE由細胞外基質金屬蛋白酶水解RAGE產生[3，4]。sRAGE作為RAGE的一種異構體，不具有跨膜區(qū)及胞內區(qū)結構，故可阻斷信號傳導及由此產生的生物學效應，sRAGE表達增加對機體多種病理狀態(tài)均具有保護作用[5]。

BNP是目前國內外認可的可指導對心力衰竭做出早期診斷、反映病情程度以及預測預后的一種重要生物標記物[15-18]。本研究同樣提示，血漿BNP濃度對于診斷妊娠期高血壓性心臟病的AUC曲線下面積為0.88，有較高的準確性。研究結果同時顯示，血漿sRAGE濃度診斷妊娠期高血壓性心臟病的AUC曲線下面積高達0.91，具有較高的靈敏度和特異度，提示血漿sRAGE與BNP一樣，可作為診斷妊娠期高血壓性心臟病的標志物。

研究顯示，在生理妊娠過程中，孕婦循環(huán)中sRAGE濃度呈動態(tài)性變化，早期妊娠血漿中sRAGE水平較非孕期降低，中孕期因促炎癥分子的過度產生和sRAGE表達上調，血漿中sRAGE水平高于早孕及晚孕期，并于孕24～26周達最高峰，以后逐漸下降，至晚孕期維持在一定水平[19]。因此，本研究所納入研究對象均為晚孕病例，以排除不同孕周對sRAGE水平變化的影響。不同病理妊娠狀態(tài)下，孕婦血漿sRAGE水平也會出現(xiàn)不同的變化，研究發(fā)現(xiàn)，早產及妊娠期糖尿病孕婦血漿中sRAGE水平明顯低于健康對照組孕婦[19-21]，子癇前期組孕婦血漿中sRAGE水平顯著高于健康對照組[22-24]，且與血肌酐、尿酸水平及 24 h尿蛋白定量呈正相關關系[24]。本研究中，觀察組患者血漿sRAGE及BNP濃度明顯高于對照組（P均＜0.05），提示血漿sRAGE濃度升高與心臟功能變化有關。我們分析原因如下：因處于疾病應激狀態(tài)下，RAGE在心肌細胞中的表達增高，經細胞外的基質金屬蛋白酶酶切其胞外段而形成cRAGE，此外，為了拮抗 RAGE介導的病理生理過程，機體亦可通過誘導效應而上調esRAGE的表達，從而通過發(fā)揮誘餌受體作用同RAGE競爭結合相關配體，對RAGE介導的相關性損傷產生積極的拮抗保護作用。本研究結果還顯示，血漿sRAGE及BNP濃度與NYHA心功能分級間均存在正相關關系（r=0.76，P＜0.05；r=0.72，P＜0.05），并且隨著NYHA心功能分級的嚴重程度增加而呈升高趨勢，提示血漿sRAGE濃度與心力衰竭嚴重程度相關，sRAGE可能在心力衰竭發(fā)生、發(fā)展中起一定作用，反映了妊娠期高血壓性心臟病所涉及的代償機制，通過血漿sRAGE水平升高從而減輕或抑制炎癥反應，延緩心功能惡化。同時，我們發(fā)現(xiàn)，血漿sRAGE及BNP水平在觀察組患者存活組與死亡組之間均存在顯著差異，死亡組明顯高于存活組，說明血漿sRAGE與BNP水平對妊娠期高血壓性心臟病患者的預后具有一定的預測價值，血漿sRAGE及BNP水平越高，提示妊娠期高血壓性心臟病患者的預后越差。因此，我們認為，sRAGE除了作為內源性保護因子拮抗RAGE介導的生物學效應，還可作為娠期高血壓性心臟病患者病情轉歸的生物標志物。

綜上所述，妊娠期高血壓性心臟病患者中sRAGE水平升高，且與心功能分級及預后相關，提示血漿sRAGE水平在妊娠期高血壓性心臟病患者中可作為早期診斷及預后評估的客觀指標，具有較高的臨床應用價值。

本研究為單中心臨床調查，樣本量相對偏少，妊娠期高血壓性心臟病患者中血漿sRAGE水平的動態(tài)變化及病理生理學機制需要進一步深入探討。

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Expression and Clinical Meaning of Plasma Soluble Receptor of Advanced Glycation End Product in Patients With Gestational Hypertension Heart Disease

ZUO Kun, CHEN De, WANG Mei, JING Jun-ning, DU Song, LIU Qing.
Department of Emergency, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, Lanzhou (730050), Gansu, China

Objective: To explore the expression and clinical meaning of plasma soluble receptor of advanced glycation end product (sRAGE) in patients with gestational hypertension heart disease.

Methods: Our research included in 2 groups: Observation group, n=57 patients with gestational hypertension heart disease who were diagnosed and treated in our hospital from 2013-06 to 2016-07; Control group, n=57 healthy pregnant women at the same period of time. Based on cardiac function, the patients in Observation group was divided into 4 subgroups as NYHA I, II, III and IV; according to 28-day surviving, the patients were divided into another set of 2 subgroups as Survival subgroup, n=49 and Death subgroup, n=8. Plasma levels of sRAGE and BNP were examined within 24h of admission. The changes of sRAGE were compared among different groups and the impact of sRAGE on gestational hypertension heart disease prognosis was analyzed.

Results: Compared with Control group, Observation group had increased plasma sRAGE (939.2±184.3) pg/mL vs (467.3±116.2) pg/mL, P＜0.05; sRAGE level was positively related to NYHA grading (r=0.76, P＜0.001), sRAGE had an elevating trend upon NYHA grade increasing accordingly, P＜0.05. Compared with Survival subgroup, Death subgroup had increased plasma sRAGE (1647.6±249.7) pg/mL vs (776.9±146.2) pg/mL, P＜0.05. The areas of sRAGE and BNP under ROCcurve were 0.91 and 0.88 respectively, P＜0.05.

Conclusion: Plasma sRAGE was increased in patients with gestational hypertension heart disease; it was related to severity of heart failure (HF) and could be used for predicting the early prognosis in HF patients.

Hypertension, pregnancy-induced; Glycosylation end products, advanced; Natriuretic peptide, Brain

LIU Qing, Email: gsfyjzk01@163.com

2017-01-09）

（編輯：朱柳媛）

730050 蘭州市，甘肅省婦幼保健院 急診科

左坤 主治醫(yī)師 碩士研究生 主要研究方向為婦產科急危重癥 Email: cd99@163.com 通訊作者：劉青 Email: gsfyjzk01@163.com

R54

A

1000-3614（2017）09-0913-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.019