沈國義， 張文山， 張 奕， 黃 鎮(zhèn)， 楊毓靈

術中胸內喉返神經(jīng)旁淋巴結冰凍在指導胸段食管鱗癌三野淋巴結清掃的意義

沈國義， 張文山， 張 奕， 黃 鎮(zhèn)， 楊毓靈

目的探討胸段食管癌喉返神經(jīng)旁淋巴結(RLN LN)與頸淋巴結的關系及其在選擇性三野淋巴結清掃中的預測作用。方法選取100例食管胸段鱗癌為觀察組，術中取胸內RLN LN送冰凍病理檢查，若陽性，行頸、胸、腹三野淋巴結清掃；若陰性，則行胸、腹二野淋巴結清掃。收集患者的資料，分析RLN LN與頸部淋巴結之間的關系，并以100例行三野淋巴結清掃的食管癌患者為對照組。比較2組的手術并發(fā)癥、頸部淋巴結復發(fā)率及近期生存率，以評估術中RLN LN冰凍的價值。結果當RLN LN轉移時，頸部淋巴結轉移率較高。多因素分析顯示，RLN LN陽性是頸部淋巴結轉移的獨立預測因素，而且并不是所有的RLN LN都會導致同側的鎖骨上淋巴結轉移。與對照組比較，觀察組的手術并發(fā)癥發(fā)生率較低，而頸部淋巴結復發(fā)及近期生存率2組間無明顯差異。結論RLN LN對頸部淋巴結轉移有預測價值，特別是中下段食管癌患者。即使單側的RLN LN轉移，也應行雙側頸部淋巴結清掃。以RLN LN冰凍作為預測的選擇性三野淋巴結清掃可降低手術并發(fā)癥，近期療效與三野淋巴結清掃相似，可使某些亞組患者獲益。

食管腫瘤； 胸部； 喉返神經(jīng)； 淋巴結； 淋巴轉移

食管癌的死亡率為17.19/100 000，位居全部腫瘤死因的第4位[1]。喉返神經(jīng)旁淋巴結(recurrent laryngeal nerve lymph node, RLN LN)是食管癌轉移率最高的淋巴結之一，可作為頸部淋巴結(cervical lymph node,CLN)轉移的前哨淋巴結[2]。CLN毗鄰食管頸段食管旁淋巴結，因此被定義為區(qū)域淋巴結[3]。手術是治療食管癌的主要方式之一，大量研究表明，三野清掃后病理分期準確性提高，術后局部復發(fā)率顯著少于二野，5年生存率高于二野，但手術創(chuàng)傷較二野手術大，且吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷以及相關因素引起的肺部感染等并發(fā)癥較多，存在諸多爭議[4-6]?，F(xiàn)筆者通過一項單中心回顧性研究來了解RLN LN與CLN狀態(tài)的相關性，以期達到有選擇性地行三野淋巴結清掃的目的，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年1月-2015年2月收治的100例食管胸段鱗癌患者為觀察組，并以2012年1月-2014年1月行三野淋巴結清掃的100例食管癌患者為對照組。2組患者的一般資料見表1。納入標準：術前均經(jīng)電子胃鏡確診為胸段食管鱗癌；術前行頸部、胸部、腹部CT檢查明確術前cTNM分期在Ⅲ期之前；術前均未行抗腫瘤治療；患者均行McKeown術式，雙側RLN LN清掃，三野或二野淋巴結清掃，手術R0切除，術后門診隨訪。排除標準：術前檢查合并嚴重的心、肝、肺、腎等手術禁忌證及腫瘤遠處轉移者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

表12組食管癌患者的一般資料比較

Tab1Clinical characteristics of the patients between the two groups

變 量對照組觀察組性別 男6761 女3339年齡/歲57．4±7．556．6±6．2腫瘤部位 胸上段1513 胸中段5645 胸下段2942cTNM分期 Ⅰ期2933 Ⅱ期4639 Ⅲ期2528

n=100. 表中數(shù)據(jù)除年齡外，余為n.

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術均由同一高年資的胸心外科主任醫(yī)師進行，行胸、腹腔鏡或開放右胸、上腹、頸部三切口手術，并根據(jù)情況行二野或三野淋巴結清掃，三野淋巴結根治術中清掃范圍包括頸、胸、腹3處。

1.2.1.1 胸部手術 雙腔氣管插管保障術中右肺萎陷及單肺通氣，取左側90°臥位，術者位于背側，手術切口常規(guī)4孔。先探查清掃右側RLN LN，在氣管右前方找到右側迷走神經(jīng)干，延此神經(jīng)干向上，在右鎖骨下動脈找到右側喉返神經(jīng)起始部，牽開右鎖骨下動脈，沿右側喉返神經(jīng)向上清掃RLN LN至鎖骨上水平。游離胸部食管并完成縱膈淋巴結系統(tǒng)性清掃。清掃左側RLN LN時，先打開氣管食管溝的筋膜，然后助手通過卵圓鉗夾紗布團及吸引器將左主支氣管和氣管下端牽向前方，使上段左側食管系膜懸吊繃緊，沿著左主支氣管上緣、緊貼氣管左緣向上切開系膜，采用鈍性和銳性相結合的方法游離，顯露左側氣管支氣管淋巴結。辨認并注意保護左側喉返神經(jīng)起始部，將此游離區(qū)域的淋巴脂肪組織一并掃向食管端。繼而向上解剖上段食管系膜和氣管左側壁的結締組織(保留少許氣管與食管系膜作為牽引)，借助食管與氣管之間的筋膜組織的懸吊牽引，左喉返神經(jīng)及其鄰近的淋巴結被牽向后方，同時助手借助卵圓鉗夾的紗布團將右主支氣管向前牽拉，保持一定張力，顯露氣管食管間溝的神經(jīng)，將2L淋巴結清掃到食管一側，高度可達甲狀腺下極接近甲狀腺下動脈位置。沖洗胸腔，膨肺無漏氣，于觀測孔置胸腔閉式引流管后逐層關胸。

1.2.1.2 腹部手術 等待術中冰凍病理結果的同時行腹腔鏡手術游離胃，清掃腹部淋巴結，制作管狀胃。

1.2.1.3 頸部手術 根據(jù)術前及術中冰凍病理結果，若為陰性，行左側胸鎖乳突肌前緣長約6 cm的切口，行管胃食管吻合；若為陽性，頸部“U”形切口，游離頸部食管，清掃雙側頸部食管旁及鎖骨上淋巴結，將胃提至頸部行胃代食管頸部吻合，縫合頸腹部切口。開放術后同腔鏡手術范圍相同，只是手術入路不同。術中胸部手術時，雙側RLN LN送快速石蠟切片病理檢查，同時行腹部手術，根據(jù)術中冰凍病理結果決定是否行三野或二野淋巴結清掃，術后切除的原發(fā)病灶和淋巴結均送病理科行H-E染色，并出具病理報告。

1.2.2 淋巴結分組 采用日本食管腫瘤研究組制定的標準[7]。三野根治術中清掃的淋巴結范圍如下：(1)CLN，包括頸部食管旁及鎖骨上淋巴結(第101和104組)；(2)胸部淋巴結，包括上段食管旁、胸段氣管旁、隆突下、中段食管旁、肺門、胸部下食管旁、膈上及后縱隔淋巴結(第105～112組)，RLN LN(第106組)包含在胸段氣管旁淋巴結內。(3)腹部淋巴結，包括賁門右、賁門左、小彎、胃左動脈、肝總動脈前上部、腹腔動脈周圍及脾門淋巴結(第1～3及7～9組)。

1.2.3 術后隨訪 術后第1年每3月于門診隨訪1次，以后每半年隨訪1次。主要為常規(guī)體格檢查、胸部及腹部CT、電子胃鏡及頸部彩超等檢查，并統(tǒng)計生存率。

2 結 果

2.1 CLN轉移率 對照組100例中，RLN LN轉移30例，其中CLN轉移20例，陽性預測值為66.67%；RLN LN未轉移70例，其中CLN轉移6例，陰性預測值為91.43%。胸上段食管癌的CLN轉移率在RLN LN陽性與RLN LN陰性組間差別無統(tǒng)計學意義，而在中、下段食管癌中差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2對照組不同部位的腫瘤頸部淋巴結與喉返神經(jīng)淋巴結關系

Tab2The relationship between metastasis to RLN LN and metastasis to CLN

腫瘤位置nRLNLN陽性nnCLN陽性(%)RLNLN陰性nnCLN陽性(%)胸上段1575(71．42)82(25．00)胸中段561610(62．50)☆403(7．50)胸下段2975(71．42)☆221(4．50)中下段852315(65．21)☆624(6．45)總數(shù)1003020(66．67)☆706(8．57)

RLN LN：喉返神經(jīng)淋巴結； CLN：頸部淋巴結. 與RLN LN陰性組比較，☆：P<0.05.

2.2 單因素與多因素分析結果 單因素分析顯示，T分期、腫瘤部位、淋巴結陽性數(shù)及RLN LN陽性與CLN陽性相關(表3)。進一步行多因素分析顯示，RLN LN陽性是CLN轉移的獨立預測因素(表4)。RLN LN轉移時，CLN若有轉移可能發(fā)生在同側、對側或雙側(表5)。

表3單因素分析各變量與頸部淋巴結轉移的關系

Tab3Univariate analysis of factors for cervical LN metastasis

變 量CLN陽性CLN陰性性別 男1651 女1023年齡(平均57．4歲) >平均年齡1241 <平均年齡1433腫瘤部位☆ 胸上段78 胸中段1343 胸下段623T分期☆ T1227 T21432 T31015淋巴結陽性數(shù)☆ >41114 <41556RLNLN☆ 陽性2010 陰性664

表中數(shù)據(jù)為n. 單因素分析顯示，腫瘤部位、T分期、淋巴結陽性數(shù)及RLN LN陽性與CLN陽性相關，☆：P<0.05.

表4多因素分析喉返神經(jīng)旁淋巴結陽性的獨立預測因素

Tab4Multivariate analysis of factors for cervical LN metastasis

獨立變量OR95%CIP值T分期1．5420．422～5．6780．501淋巴結陽性數(shù)1．2240．982～1．5200．104腫瘤部位1．1020．928～1．1250．813RNLLN陽性3．0121．126～7．6450．024

多因素分析顯示，RLN LN陽性是CLN陽性的獨立預測因素，P<0.05.

表5 RLN LN陽性與CLN陽性的對應關系

表中數(shù)據(jù)為n.

2.3 淋巴結復發(fā)率、手術并發(fā)癥及近期生存率比較 觀察組中，28例RLN LN陽性的患者加行CLN清掃，而72例淋巴結無轉移的患者未行CLN清掃，CLN的復發(fā)率與對照組比較為3%vs4%，2組間差別無統(tǒng)計學意義。而在手術并發(fā)癥方面，觀察組明顯低于對照組；在2年生存率方面，觀察組與對照組比較為82%vs78%，差別無統(tǒng)計學意義(表6)。

表62組患者在術后并發(fā)癥、淋巴結復發(fā)率及近期生存率比較

Tab6The postoperative complications, survival and recurrence rates of CLN of two groups

變 量對照組觀察組RNLLN陽性3028CLN陽性26222年頸部淋巴結復發(fā)率/%43并發(fā)癥 聲音嘶啞102☆ 肺部感染167☆ 吻合口瘺1262年生存率/%7882

表中數(shù)據(jù)除2年頸部淋巴結復發(fā)率及2年生存率外，余為n. 與對照組比較，☆：P<0.05.

3 討 論

RLN LN是食管癌轉移率最高的淋巴結之一，有效的淋巴結清掃可以提高食管癌分期的準確性及預后[8-9]。目前主流的食管癌淋巴結清掃包括完全性二野、三野及選擇性二野、三野淋巴結清掃等方式，尚無統(tǒng)一的標準，清掃方式孰優(yōu)孰劣也尚無定論。國內外學者為了尋找施行三野手術的指征以及適合三野手術的人群，進行了一些選擇性三野淋巴結清掃的研究，以求對CLN轉移高?；颊哌M行針對性清掃，減少這部分患者的局部復發(fā)率，同時避免因無謂擴大手術所引起的創(chuàng)傷。如日本學者提出只對胸上段腫瘤進行三野淋巴結清掃，而中下段行二野清掃[10]；國內也有學者建議結合彩超及CT等影像學選擇性淋巴結清掃[11]。以上都是為保證手術根治性的同時降低手術風險、使治療更為合理而出現(xiàn)的新趨勢，但都存在一些缺陷：(1)只對胸上段食管癌行頸部清掃，但食管癌淋巴結可能跳躍性轉移，中下段癌CLN轉移率為20%。(2)術前CT、超聲等亦存在一定的假陰性及假陽性，與影像科的診斷水平有關。(3)大部分是回顧性研究，存在一定的選擇偏倚。因此，術前或術中若能準確篩選出無淋巴結轉移的病例，可使他們接受個體化治療方案，縮小切除范圍，縮短手術時間，減輕手術創(chuàng)傷，提高患者生活質量。

有學者提出，食管癌RLN LN是前哨淋巴結的概念[12-14]，認為其預測率較高。因此通過結合術中RLN LN冰凍的方法，選擇性行三野淋巴結清掃，使淋巴結清掃更精準，減少不必要的清掃帶來的手術并發(fā)癥。本研究對照組中，30例RLN LN轉移的患者中，CLN轉移20例，陽性預測值為66.67%，有較高的預測率；而RLN LN未轉移的70例中僅6例轉移，陰性預測值為91.43%。多因素分析顯示，RLN LN陽性是獨立預測因子,在食管癌患者中，特別對于中下段癌，其可作為前哨淋巴結預測是否存在CLN轉移，而對于上段食管癌患者，轉移率高達46.67%，即使RLN LN未轉移的患者中，也有25%的轉移率，可能是上段食管癌距離頸部較近，容易通過頸胸交界的淋巴管，在未出現(xiàn)RLN LN轉移的情況下，早期出現(xiàn)CLN轉移。因此建議上段食管癌不管RLN LN是否轉移，常規(guī)行三野淋巴結清掃。而分析食管癌CLN轉移患者的相關數(shù)據(jù)表明，RLN LN轉移并不總是導致同側的CLN轉移，亦可導致對側或雙側的CLN轉移。這可能與頸胸交界部的淋巴管，特別是胸導管的淋巴引流有關[12]。建議即使只有單側的RLN LN轉移，也應行雙側鎖骨CLN清掃術。而在手術并發(fā)癥方面，由于減少了行三野淋巴結清掃的幾率，聲音嘶啞以及與清掃術相關的肺部感染、吻合口瘺等一系列并發(fā)癥相對降低。2年生存率差別則無統(tǒng)計學意義，提示選擇性三野與三野淋巴結清掃術對比，減少了手術并發(fā)癥，近期效果不劣于三野淋巴結清掃術。

總之，食管癌特別是中下段癌，RLN LN對CLN轉移有預測價值，不論哪一側的RLN LN轉移，均需要行雙側CLN清掃。在RLN LN轉移的情況下，行CLN清掃可以減少腫瘤淋巴結在頸部的復發(fā)，但是否提高長期生存率需要進一步隨訪。食管癌患者有不同的特點，如年齡、分期、術前輔助治療等其他條件，這只是協(xié)助判斷的一個條件，而不是行三野淋巴結清掃的唯一標準，需要更大樣本的多中心的前瞻性研究以及更長時間的隨訪來評估術中RLN LN冰凍的價值。

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(編輯：何佳鳳)

Intraoperative Pathological Investigation of Recurrent Nerve Nodalmetastasis can Guide the Decision whether to Perform Three-Field Dissection in Thoracic Esophageal Cancer

SHEN Guoyi, ZHANG Wenshan, ZHANG Yi, HUANG Zhen, YANG Yuling

Departmentof Cardiothoracic Surgery, Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Zhangzhou363000, China

Objective To evaluate the usefulness of intraoperative pathological investigation of recurrent laryngeal nerve lymph nodes(RLN LN) metastasis in the decision-making of three-field lymphadenectomy (3FL) for thoracic esophageal cancers. Methods 100 patients with thoracic esophageal cancer were enrolled in a prospective study, in which 3FL was performed when RLN LN metastasis was revealed by intraoperative histological examination. For cases with negative RLN LN,two-field lymphadenectomy (2FL) was performed. The relationship between the RLN LN and cervical lymph nodes(CLN)was analyzed by collecting patient data. We also retrospectively analyzed medical records of 100 patients with esophageal cancer who underwent 3FL in our department as control group, focusing on LN status. We compared the survival and recurrence rates of CLN between the test group and control group. Results The CLN metastasis rate was higher whenthe RLN LN was metastasized. Multivariate analysis showed that RLN LN positive was an independent predictor of CLN metastasis, and the RLN LN did not result in ipsilateral CLN metastasis. The short-termpostoperative survival in thetest group was equivalent to that of the control group of 100 3FL patients when 3FL was the firstchoice for thoracic esophageal cancers, with fewer surgical complications. There was no significant difference in CLN recurrence. Conclusions Intraoperative histological diagnosis of RLN LN metastasis may help avoid unnecessary CLN resection.

Bilateral CLN dissection should be recommended even if RLN LN metastasis is only unilateral. Selective 3FL can reduce the surgical complications and provideshort-termsurvival benefit like 3FL in certain patient subgroups.

esophageal neoplasms; thorax; recurrent laryngeal nerve; lymph nodes; lymphatic metastasis

2017-03-27

福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會青年課題(2015-2-26)

福建醫(yī)科大學 附屬漳州市醫(yī)院心胸外科，漳州 363000

沈國義，男，主治醫(yī)師

張 奕. Email: 175722185@qq.com

R322.25； R322.85； R735.1

: A

: 1672-4194(2017)04-0240-05