李民鳳++++++羅秋林++++++唐前梅

[摘要] 目的 探討辛伐他汀聯(lián)合依折麥布治療冠心病的效果及對(duì)TC、LDL-C、ApoB的影響。 方法 選取2015年10月～2016年10月重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)收治的冠心病患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例。對(duì)照組采用辛伐他汀治療，觀察組采用辛伐他汀聯(lián)合依折麥布治療，均治療3個(gè)月。比較兩組血脂達(dá)標(biāo)率及用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況，并測(cè)定兩組治療前后血清膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及載脂蛋白（ApoB）水平變化。 結(jié)果 觀察組治療后TC、LDL-C、ApoB均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組血脂達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 辛伐他汀聯(lián)合依折麥布治療冠心病有良好的調(diào)脂效果，血脂達(dá)標(biāo)率較高，且用藥安全。

[關(guān)鍵詞] 冠心??；辛伐他汀；依折麥布；調(diào)脂治療

[中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（b）-0048-04

[Abstract] Objective To analyse the clinical effects of Simvastatin combined with Ezetimibe in the treatment of patients with coronary heart disease and its influence for TC， LDL-C， ApoB. Methods From October 2015 to October 2016， 96 patients with coronary heart disease in the Third Branch of Chongqing People's Hospital were selected and divided into control group （48 cases） and observation group （48 cases）. The control group was treated by Simvastatin， while the observation group was treated by Simvastatin combined with Ezetimibe. Three months after treatment， the compliance rate and adverse drug reactions of two groups were compared， and the changes of serum cholesterol （TC）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C） and apolipoprotein （ApoB） levels were measured before and after treatment between two groups. Results The levels of TC， LDL-C and ApoB in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. The rate of blood lipid in the observation group was higher than that in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was higher than that in the control group， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Simvastatin combined with Ezetimibe for coronary heart disease has a good effect in the regulate lipid， which has a high achievement rate of serum lipid and safety of medication.

[Key words] Coronary heart disease； Simvastatin； Ezetimibe； Lipid lowering therapy

冠心病是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，多由冠狀動(dòng)脈硬化引起心肌缺血、缺氧所致，多發(fā)生于老年人。隨著近年人們生活方式的改變，以及社會(huì)老齡人口的不斷增加，冠心病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。冠心病的發(fā)生，多伴有膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）及載脂蛋白（porcine apolipoprotein，ApoB）水平降低，尤其LDL-C是誘發(fā)冠心病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一[1]。他汀類藥物如辛伐他汀是臨床治療冠心病的一線藥物，可顯著降低LDL-C水平。而依折麥布是近年來(lái)臨床廣泛用于治療冠心病的降脂藥物，其是一種膽固醇吸收抑制劑，可降低TC水平。兩種藥物聯(lián)合使用，在相互協(xié)同作用下，在調(diào)脂方面效果更為顯著[2]。故本文對(duì)2015年10月-2016年10月重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心內(nèi)科收治的48例冠心病患者采取辛伐他汀聯(lián)合依折麥布治療，效果令人滿意，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2016年10月我院收治的96例冠心病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例。對(duì)照組中，男27例，女21例；年齡為50～78歲，平均（65.2±2.3）歲；病程1～9年，平均（5.3±0.6）年；按NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)8例；合并糖尿病13例，高血壓19例。觀察組中，男28例，女20例；年齡為51～78歲，平均（65.4±2.5）歲；病程1～10年，平均（5.6±0.7）年；按NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)9例；合并糖尿病11例，高血壓19例。兩組性別構(gòu)成、年齡、病程、心功能分級(jí)及合并疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診，符合WHO制訂的冠心病診斷指標(biāo)；血清TC > 5.2 mmol/L或LDL-C > 3.1 mmol/L；按NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；常見(jiàn)癥狀有胸悶、胸痛、心悸、乏力等；入選患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用過(guò)降脂藥物者；繼發(fā)性高膽固醇血癥者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；血液系統(tǒng)疾病者；精神疾病者；惡性腫瘤者；對(duì)他汀類藥物、依折麥布藥物過(guò)敏者；妊娠及哺乳婦女。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均給予低膽固醇飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、合理休息等常規(guī)治療。對(duì)照組服用辛伐他?。ü幖瘓F(tuán)三精明水藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20110303）20 mg/次，1次/d，晚餐前口服；觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上服用依折麥布（MSD International GmbH公司，生產(chǎn)批號(hào)20090415）10 mg/次，1次/d，早餐前口服。兩組均治療3個(gè)月，治療期間根據(jù)患者個(gè)人情況合理給予降糖、降壓、抗血小板聚集等基礎(chǔ)藥物治療，避免服用與他汀類藥物有協(xié)同作用的藥物；同時(shí)，治療期間進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能監(jiān)測(cè)，觀察兩組用藥不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組血脂達(dá)標(biāo)率及不良反應(yīng)（包括乏力、腹脹、肝腎功能損害、心肌酶譜升高等）發(fā)生情況。兩組患者分別于治療前后清晨空腹靜脈抽血3 mL，經(jīng)離心處理后，取血清待檢測(cè)，選用貝克曼庫(kù)爾特AU680全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑，測(cè)定兩組血清LC、LDL-C及ApoB水平變化。

參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[4]中關(guān)于冠心病血脂達(dá)標(biāo)值，即治療后TC < 4.14 mmol/L，以及LDL-C < 2.59 mml/L，則為血脂達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血脂水平比較

與治療前比較，兩組治療后TC、LDL-C、ApoB等血脂水平均有所降低，但觀察組治療后上述血脂水平下降更為明顯（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血脂達(dá)標(biāo)率比較

對(duì)照組血脂達(dá)標(biāo)率為62.50%（30/48），觀察組血脂達(dá)標(biāo)率為85.42%（41/48）。與對(duì)照組比較，觀察組血脂達(dá)標(biāo)率明顯提高（χ2=13.638，P < 0.05）。

2.3 兩組用藥不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組均有乏力、腹脹癥狀發(fā)生，未經(jīng)特殊處理即緩解，兩組均有1例一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，觀察組有1例輕度肝功能損害，經(jīng)停止用藥后肝功能恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞，引起心肌缺血、缺氧的一種心血管疾病，多與人們飲食習(xí)慣及生活方式有關(guān)[5]。冠心病的發(fā)生，隨著病情進(jìn)展，若不及時(shí)治療及處理，極可能會(huì)引起心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。因此，選擇合適的治療方案，對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用。

近年來(lái)，臨床治療冠心病的藥物較多，如硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、抗血栓藥物、鈣通道阻滯劑、調(diào)脂藥物等。有研究表明，冠心病的發(fā)生與血脂異常有關(guān)，尤其是LDL-C。健康人群體內(nèi)LDL-C多以非氧化狀態(tài)存在，經(jīng)氧化反應(yīng)后后形成LDL-C，并被巨噬細(xì)胞攝取形成泡沫細(xì)胞，在血管內(nèi)皮下形成斑塊，進(jìn)而引起動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生[6]。有研究表明，通過(guò)檢測(cè)冠心病患者血清LDL-C水平，并進(jìn)行冠狀動(dòng)脈超聲檢測(cè)，結(jié)果表明患者血清LDL-C水平<1.9 mmol/L時(shí)，可防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，冠心病的危險(xiǎn)性與血清LDL-C水平呈正相關(guān)，即血清LDL-C水平每下降1%，冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性則下降1%[7]。由此可見(jiàn)，對(duì)冠心病進(jìn)行調(diào)脂治療，降低血清膽固醇水平，尤其是血清LDL-C水平，使其降至目標(biāo)值，可達(dá)到良好的效果。辛伐他汀是臨床治療心血管的一線藥物，屬于一種三羥基三甲戊二酰輔酶-A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，其藥理作用是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性和選擇性抑制HMG-CoA活性，減少內(nèi)源性膽固醇的合成，并反饋性增強(qiáng)細(xì)胞表面HDL受體活性，促進(jìn)體內(nèi)血清膽固醇的分解，從而降低血清TC水平；同時(shí)，該藥物可抑制冠心病患者血清中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性細(xì)胞因子的釋放，抑制基金金屬蛋白酶（MMP-9）的活性，減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，可降低腦卒中疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。辛伐他汀被公認(rèn)為是治療心律失常、高脂血癥、冠心病等心血管疾病的一線藥物，但有研究表明，在冠心病調(diào)脂治療中，單純使用他汀類藥物會(huì)出現(xiàn)“逃逸”現(xiàn)象[10]，仍有40%～50%的冠心病患者達(dá)不到《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[4]推薦的調(diào)脂治療目標(biāo)值。其中他汀類藥物“逃逸”現(xiàn)象是指患者經(jīng)服用他汀類藥物治療后，血清LDL-C水平并不會(huì)下降，反而出現(xiàn)升高的現(xiàn)象。有研究表明，即使在他汀類藥物初始劑量基礎(chǔ)上增加1倍的用藥劑量，其降脂效果僅增加6%～7%，同時(shí)會(huì)增加肝功能損害的發(fā)生概率[11]。依折麥布是近年來(lái)引進(jìn)的一種降脂藥物，屬于膽固醇吸收抑制劑，經(jīng)口服后，能快速被吸收。血液膽固醇主要有2條來(lái)源途徑，一是主要由肝臟合成；二是由腸道吸收膽汁及膳食中的膽固醇。依折麥布通過(guò)與體內(nèi)依折麥布-葡萄糖甘酸有效結(jié)合，并作用于小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的活性，通過(guò)抑制小腸對(duì)膳食及膽汁中膽固醇的吸收，減少小腸中膽固醇向肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)，使肝臟內(nèi)膽固醇儲(chǔ)存量降低，促進(jìn)膽固醇排出，使腸道膽固醇吸收降低45%～65%；同時(shí)，肝臟內(nèi)膽固醇儲(chǔ)存量減少，反射性調(diào)節(jié)肝臟LDL受體的活性，加快其代謝，使血漿中LDL-C水平降低[12]。研究表明，依折麥布能降低肝臟組織對(duì)外源性膽固醇的存儲(chǔ)，有效抑制腸道對(duì)外源性膽固醇的吸收，進(jìn)而加快血液中膽固醇的清除，同時(shí)對(duì)體內(nèi)血清三酰甘油、膽酸及脂溶性維生素的吸收無(wú)明顯影響[13]。辛伐他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用，在協(xié)同作用下，其降脂效果更為顯著。本研究顯示，經(jīng)采取依折麥布和辛伐他汀用藥方案治療3個(gè)月后，患者血脂達(dá)標(biāo)率高達(dá)85.42%，且患者血清LC、LDL-C及ApoB水平明顯下降，這與呂榮等[14]報(bào)道結(jié)果相似。黃珊等[15]研究表明，對(duì)冠心病患者采取依折麥布聯(lián)合辛伐他汀治療后，并以單純辛伐他汀作為對(duì)照，結(jié)果顯示聯(lián)合組治療后血清LC、LDL-C水平較治療前明顯降低，且低于單純組。左國(guó)興等[16]研究表明，在冠心病調(diào)脂治療中，采取依折麥布聯(lián)合辛伐他汀用藥方案治療后，患者血清LC、LDL-C水平明顯下降，其血脂達(dá)標(biāo)為76.92%。上述研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用依折麥布和辛伐他汀治療方案，在冠心病調(diào)脂方面有良好作用。原因是依折麥布與他汀類藥物互補(bǔ)，從內(nèi)源性和外源性抑制膽固醇的吸收與合成，從而降低血清中LDL-C水平[17-18]。此外，依折麥布主要經(jīng)糞便排出，對(duì)肝腎功能無(wú)明顯損害。本研究顯示，兩組均有乏力、腹脹癥狀，未經(jīng)特殊處理即環(huán)境，兩組均有1例發(fā)生一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶輕度升，觀察組有1例輕度肝功能損害，經(jīng)停藥后肝功能恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，與趙美麗等[19]報(bào)道結(jié)果相似。袁義麗等[20]研究表明，對(duì)冠心病患者采取依折麥布聯(lián)合辛伐他汀進(jìn)行調(diào)脂治療，未出現(xiàn)腹脹、乏力、肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生，用藥安全性較好。有研究表明，冠心病的發(fā)生，多與患者情緒波動(dòng)、飽食、體力活動(dòng)增加、大量吸煙飲酒等有關(guān)。因此，在冠心病調(diào)脂治療中，除選擇合適的藥物治療外，加強(qiáng)其臨床護(hù)理也是非常重要的。在用藥期間，指導(dǎo)患者合理飲食，以高蛋白、高纖維、高維生素食物為主，嚴(yán)格限制鈉鹽及脂肪的攝入，多飲水，禁忌辛辣及刺激食物，忌煙酒及咖啡，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。此外，患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的存在，在不良心理應(yīng)激反應(yīng)下，會(huì)引發(fā)冠心病發(fā)生。因此，加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，告知患者冠心病疾病的相關(guān)知識(shí)，并介紹辛伐他汀聯(lián)合依折麥布治療方案的優(yōu)點(diǎn)及臨床效果，消除患者顧慮，一定程度上可緩解患者臨床癥狀。endprint

綜上所述，隨著近年冠心病發(fā)病人數(shù)的不斷增加，選擇合適的治療方案，加強(qiáng)冠心病的治療和預(yù)防有重要作用。而在冠心病調(diào)脂中，采取聯(lián)合依折麥布和辛伐他汀治療方案，在相互協(xié)同作用下，其血脂達(dá)標(biāo)率明顯提高，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。由于本研究時(shí)間有限，關(guān)于依折麥布在冠心病調(diào)脂中的具體作用機(jī)制，還需進(jìn)一步分析研究。

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