硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力時(shí)機(jī)的研究

邵慧靜，李一美，林曉秋

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力時(shí)機(jī)的研究

邵慧靜，李一美，林曉秋

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

目的探討指導(dǎo)硬膜外鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦采取不同時(shí)機(jī)用力對(duì)母嬰結(jié)局的影響，以規(guī)范對(duì)硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的科學(xué)管理。方法行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦200例隨機(jī)分為立即用力組(immediate pushing，IP組)和延遲用力組(delayed pushing, DP組)；IP組產(chǎn)婦在宮口開(kāi)全后按常規(guī)立即指導(dǎo)用力，DP組產(chǎn)婦在宮口開(kāi)全1小時(shí)后開(kāi)始指導(dǎo)用力，比較兩組的母嬰結(jié)局。結(jié)果IP組產(chǎn)婦自然分娩率和產(chǎn)后滿意度均低于DP組，但I(xiàn)P組產(chǎn)鉗助娩率、第二產(chǎn)程時(shí)間、用力屏氣時(shí)間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后疲乏程度、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率均高于DP組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰損傷率、胎心減速比例、胎兒出生1min時(shí)Apgar評(píng)分>7的比例、臍動(dòng)脈血PH值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論硬膜外鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦采取延遲用力可縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，增加陰道分娩率，減輕產(chǎn)婦的疲乏程度和產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，增加產(chǎn)后滿意度，且對(duì)新生兒無(wú)明顯影響。

硬膜外鎮(zhèn)痛；第二產(chǎn)程；延遲用力；母嬰結(jié)局

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前減輕分娩疼痛最有效的方法，即使自然分娩失敗，也可進(jìn)一步用于剖宮產(chǎn)的麻醉，對(duì)胎盤(pán)功能不全的胎兒也有益處，但由于其可能影響第二產(chǎn)程產(chǎn)婦屏氣，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加陰道器械助產(chǎn)率，如何更好的科學(xué)管理第二產(chǎn)程更為重要[1]。國(guó)外學(xué)者對(duì)硬膜外鎮(zhèn)痛的第二產(chǎn)程指導(dǎo)用力的時(shí)機(jī)提出新的觀點(diǎn)，認(rèn)為延遲用力可縮短使用腹壓的時(shí)間、減少手術(shù)產(chǎn)率及減少產(chǎn)婦的疲乏感，提高產(chǎn)婦對(duì)分娩過(guò)程的滿意度[2-4]。國(guó)內(nèi)對(duì)于第二產(chǎn)程延遲用力對(duì)硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響也罕見(jiàn)報(bào)道，本文研究第二產(chǎn)程采取延遲用力對(duì)母嬰結(jié)局的影響，并與第二產(chǎn)程采取立即用力的母嬰結(jié)局進(jìn)行比較，以期促進(jìn)第二產(chǎn)程的科學(xué)管理。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2015年12月在我院產(chǎn)科行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦200例，平均年齡29.2±4.6歲，平均孕周39±3周。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)單胎且足月分娩；2)頭位妊娠；3)ASA評(píng)分為I～I(xiàn)I，無(wú)麻醉禁忌癥，且行硬膜外麻醉效果佳；4)經(jīng)陰道檢查確認(rèn)宮口已全開(kāi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)妊娠期伴糖尿病或高血壓綜合征；2)醫(yī)院性早產(chǎn)；3)胎盤(pán)功能低下；4)伴心、肝、腎功能和凝血功能障礙；5)羊水污染Ⅱ～Ⅲ度或羊水量過(guò)少；6)臍帶繞頸≥2周或臍帶繞體、過(guò)短或打結(jié)。所有產(chǎn)婦及其家屬均知情同意。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，200例產(chǎn)婦隨機(jī)分為立即用力組(immediate pushing, IP組)和延遲用力組(delayed pushing, DP組)各100例；兩組產(chǎn)婦的平均年齡、平均孕周、鎮(zhèn)痛時(shí)間、宮口全開(kāi)時(shí)胎頭高度等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 分娩 兩組產(chǎn)婦均在宮口全開(kāi)至3cm實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，行硬膜外穿刺后放入硬膜外導(dǎo)管，注入1%利多卡因2mL后觀察，若未出現(xiàn)腰麻等癥狀，則繼續(xù)注入10mL混合液，包含0.1%鹽酸羅哌卡因和1μg/mL舒芬太尼，與電子鎮(zhèn)痛泵連接，設(shè)置泵入速度為8mL/h，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況及時(shí)調(diào)整麻醉劑用量。第二產(chǎn)程全程監(jiān)測(cè)胎兒胎心，在第二產(chǎn)程中產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展、產(chǎn)婦乏力無(wú)法繼續(xù)用力或胎兒出現(xiàn)胎心減速的情況，根據(jù)整體情況行產(chǎn)鉗助娩或剖宮產(chǎn)。IP組產(chǎn)婦在宮口開(kāi)全后按常規(guī)立即指導(dǎo)用力，DP組產(chǎn)婦在宮口開(kāi)全1小時(shí)后開(kāi)始指導(dǎo)用力或等到產(chǎn)婦便意感強(qiáng)烈或陰道口見(jiàn)胎頭開(kāi)始用力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、用力屏氣時(shí)間、分娩方式、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰損傷情況、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后疲乏程度、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率、產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)程的滿意度，其中產(chǎn)后疲乏程度參照線性視覺(jué)模擬評(píng)分標(biāo)尺。同時(shí)評(píng)估兩組新生兒情況，包括產(chǎn)程中胎心減速發(fā)生率、新生兒出生后1min時(shí)Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血PH值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦情況的比較 IP組自然分娩率和產(chǎn)后滿意度均低于DP組，IP組產(chǎn)鉗助娩率、第二產(chǎn)程時(shí)間、用力屏氣時(shí)間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后疲乏程度、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率均高于DP組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而剖宮產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰損傷率在IP組和DP組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組新生兒情況的比較 兩組新生兒發(fā)生產(chǎn)程中胎心減速比例、出生1min時(shí)Apgar評(píng)分>7、臍動(dòng)脈血PH值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。兩組中新生兒出現(xiàn)窒息分別為14例和11例，均為輕度窒息，兩組中均無(wú)新生兒死亡。

3 討論

表1 兩組產(chǎn)婦情況的比較

表2 兩組新生兒情況的比較

硬膜外鎮(zhèn)痛是用于分娩鎮(zhèn)痛最為常用的方法，但硬膜外鎮(zhèn)痛可能使孕婦反射性屏氣感減弱，造成第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加陰道助產(chǎn)率，而若停止第二產(chǎn)程硬膜外鎮(zhèn)痛，則有可能使產(chǎn)婦不能忍受產(chǎn)痛而要求剖宮產(chǎn)。在第二產(chǎn)程積極指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣有利于分娩。目前，對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的時(shí)限延長(zhǎng)至3小時(shí)(無(wú)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛為2小時(shí))[5]，如何更好地科學(xué)管理第二產(chǎn)程更為重要。按常規(guī)，積極指導(dǎo)產(chǎn)婦向下用力屏氣是第二產(chǎn)程采取的主要措施，主要目的是增加腹壓以促進(jìn)胎兒娩出[5]。但是對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，在宮口開(kāi)全時(shí)產(chǎn)婦的排便反射減弱，無(wú)明顯的向下屏氣感，并缺乏由此引起的肛提肌、腹肌及膈肌的主動(dòng)用力，指導(dǎo)屏氣往往效果甚微，而且長(zhǎng)時(shí)間產(chǎn)婦用力屏氣容易耗竭產(chǎn)婦的體能，并容易發(fā)生胎心減速[6]。國(guó)外學(xué)者對(duì)硬膜外鎮(zhèn)痛的第二產(chǎn)程指導(dǎo)用力的時(shí)機(jī)提出新的觀點(diǎn)，認(rèn)為延遲用力可縮短使用腹壓的時(shí)間、減少手術(shù)產(chǎn)率及減少產(chǎn)婦的疲乏感，提高產(chǎn)婦對(duì)分娩過(guò)程的滿意度[2-4]。對(duì)于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程立即用力或延遲用力對(duì)產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道不一致。Maresh等[7]在1983年提出對(duì)第二產(chǎn)程的管理采取延遲用力的方法，其結(jié)果認(rèn)為延遲用力可增加自然分娩率，減少產(chǎn)鉗助娩。但也有對(duì)研究結(jié)果持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為延遲用力對(duì)分娩方式產(chǎn)生的影響不大[8]。對(duì)胎兒及新生兒影響方面，延遲用力可減少產(chǎn)程中胎心減速的發(fā)生率[8-9]， Gillesby 等[2]的研究結(jié)果顯示延遲用力組新生兒出生1分鐘的Apgar評(píng)分高于立即用力組，但5分鐘Apgar評(píng)分無(wú)差異。

為今后對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛第二產(chǎn)程的科學(xué)管理提供臨床依據(jù)，本文就硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力時(shí)機(jī)進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，指導(dǎo)產(chǎn)婦延遲用力可增加自然分娩率和產(chǎn)后滿意度，減少產(chǎn)鉗助娩率、第二產(chǎn)程時(shí)間、用力屏氣時(shí)間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后疲乏程度、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率；而剖宮產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰損傷率、產(chǎn)程中胎心減速比例、出生1min時(shí)Apgar評(píng)分>7、臍動(dòng)脈血PH值在兩種用力時(shí)機(jī)之間無(wú)明顯差別。 李一美等[10]指出在第二產(chǎn)程采取延遲屏氣可以明顯縮短用力屏氣時(shí)間，減少產(chǎn)婦體力的消耗，減輕疲勞，提高產(chǎn)婦滿意度，與本研究結(jié)果一致。但本研究中延遲用力時(shí)第二產(chǎn)程時(shí)間短于立即用力，而李一美等[10]指出采取延遲屏氣會(huì)輕度延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間，與本文結(jié)果不一致，具體原因仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，硬膜外鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦采取延遲用力可縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，增加陰道分娩率，減輕產(chǎn)婦的疲乏程度和產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，增加產(chǎn)后滿意度，且對(duì)新生兒無(wú)明顯影響。

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Epiduralanalgesiaandthetimingofuseofforcebyprimiparaduringthesecondstageoflabor

SHAO Hui-jing, LI Yi-mei, LIN Xiao-qiu

(DepartmentofObstetrics，TheSecondAffiliateHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000，China)

ObjectiveTo understand the effects ofepidural analgesia and different timing for use of force by the primipara on the pregnancy outcome so as to formulate more scientific management for epidural analgesia during the second stage of labor.Method200 cases of primipara for epidural analgesia were randomly divided into immediate pushing group (IP group)and delayed pushing group (DP group). The IP group were instructed to use routine pushing rightafter the cervical canal was fully opened while the DP group were instructed to use pushing1 hour after the cervical canal was fully opened.The maternal and neonatal outcomes between the two groups were compared.FindingsThe rate of natural delivery and postpartum satisfaction in theIP group were lower than those in the DP group. However,the rate of forceps delivery, the second stage of labor time, spurts time, postpartum hemorrhage, postpartum fatigue, postpartum urinary retention rate in the IP groupwere higher than those in the DP group. The differences were statistically significant(P<0.05). No significant differenceswere found between the two groups in maternal cesarean section, the first stage of labor time, perineal injury rate, fetal heart rate of deceleration, Apgar score >7 ratio at1minafter the birth and the umbilical artery blood pH(P>0.05).ConclusionEpidural analgesia for primipara applied along with delayed pushing can shorten the length of time for the second stage of labor, increase the rate of vaginal deliveryand postpartum satisfaction, reduce maternal postpartum fatigue and the incidence of urinary retention and impose no significant side effect on the newborn.

epidural analgesia; second stage of labor; delay pushing; pregnancy outcome

R71

：A

：1674-6449(2017)04-0376-03

2017-02-10

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(Y20140626)

邵慧靜(1980 - )，女，浙江溫州人，本科，主管護(hù)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.005