食管癌微創(chuàng)手術(shù)下頸胸腹三野和二野淋巴結(jié)清掃效果對比

何俊明

(義烏市中心醫(yī)院 心胸外科，浙江 義烏 322000)

食管癌微創(chuàng)手術(shù)下頸胸腹三野和二野淋巴結(jié)清掃效果對比

何俊明

(義烏市中心醫(yī)院 心胸外科，浙江 義烏 322000)

目的探討食管癌微創(chuàng)手術(shù)下頸胸腹三野和二野淋巴結(jié)清掃效果。方法60例食管癌患者依據(jù)淋巴結(jié)清掃方式分為二野組和三野組，比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后并發(fā)癥及生存率。結(jié)果三野組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃均數(shù)、胃管拔除時間、住院時間均顯著高于二野組(P<0.05)，2組的轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移度均無顯著差異(P>0.05)；二野組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，三野組為30.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。二野組患者的1年、3年、5年生存率分別為86.67%、46.67%、30.00%，三野組患者分別為96.67%、60.00%、46.67%；差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論三野淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠有效降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，提高食管癌患者生存率，但術(shù)后并發(fā)癥較二野淋巴結(jié)清掃術(shù)更多，臨床上應加強術(shù)后護理。

食管癌；三野；二野；淋巴結(jié)清掃；生存率

食管癌是一種常見的消化道腫瘤，多發(fā)于40歲以上人群，病死率較高[1-2]。我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，每年約有15萬人死于該病，占全世界食管癌病死人數(shù)的50%。目前，外科手術(shù)仍是治療食管癌的首選方案，近年開始向“微創(chuàng)”方向發(fā)展，腔鏡技術(shù)得到了廣泛應用。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌手術(shù)效果及患者預后的主要因素之一，部分患者因遠處轉(zhuǎn)移而死亡。淋巴結(jié)清掃術(shù)式的選擇一直是臨床上的重點、難點，部分學者認為二野淋巴結(jié)清掃能夠保證手術(shù)效果，且不易引發(fā)嚴重并發(fā)癥，也有學者堅持將三野淋巴結(jié)清掃術(shù)作為食管癌標準術(shù)式[3-4]。本研究對我院收治的食管癌患者進行了長達5年的隨訪，探討頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃和二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2011年6月我院收治的食管癌患者60例，納入標準：①符合食管癌診斷標準[5]，并經(jīng)病理確診；②首次治療，并全程按食管癌診療指南規(guī)范診療；③心肺功能可耐受手術(shù)；④所有患者均簽署知情同意書；⑤經(jīng)本院倫理委員會批準同意。排除CT顯示頸部淋巴結(jié)腫大、臨床資料不完整、術(shù)前化療患者及術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；依據(jù)淋巴結(jié)清掃方式分為2組各30例。二野組中男18例，女12例，年齡40～75歲，平均52.5±6.8歲；病程2～14個月，平均4.7±1.4個月；病理類型：腺癌2例，鱗癌23例，腺鱗癌5例；病理分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期21例，Ⅲ期4例。三野組中男19例，女11例，年齡42～76歲，平均53.1±6.3歲；病程4～13個月，平均4.4±1.6個月；病理類型：腺癌3例，鱗癌24例，腺鱗癌3例；病理分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期22例，Ⅲ期2例。兩組患者上述一般資料差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 二野組 行氣管插管全麻，患者取俯臥位，于左胸后側(cè)第6肋間做一切口，切除胸段食管及腫瘤，清除胸野淋巴結(jié)和腹野淋巴結(jié)，行胸部食管-胃吻合術(shù)，重建消化道。

1.2.2 三野組 行氣管插管全麻，患者取俯臥位， 于右胸后側(cè)第5肋間做一切口，切除胸段食管及腫瘤，常規(guī)清除胸段食管旁、雙側(cè)喉返神經(jīng)、氣管和支氣管旁胸野淋巴結(jié)，行關(guān)胸處理?；颊呷⊙雠P位，分別經(jīng)上腹部和頸部U字形切口清除腹野淋巴結(jié)和頸野淋巴結(jié)，行頸部食管-胃吻合術(shù)，重建消化道。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃均數(shù)、胃管拔除時間、住院時間，記錄術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、切口感染、呼吸系統(tǒng)感染、喉返神經(jīng)損傷及心血管并發(fā)癥)；隨訪5年，統(tǒng)計1年、3年、5年生存率；計算轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度，轉(zhuǎn)移率=轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)例數(shù)/病例總數(shù)×100.00%，轉(zhuǎn)移度=轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/清掃淋巴結(jié)數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料比較用t檢驗，生存率比較采用Kaplan-meier檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后并發(fā)癥 三野組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃均數(shù)、胃管拔除時間、住院時間均顯著高于二野組(P<0.05，表1)。二野組患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、切口感染、呼吸系統(tǒng)感染、喉返神經(jīng)損傷各1例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%；三野組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、心血管并發(fā)癥各1例，吻合口瘺、呼吸系統(tǒng)感染各2例，喉返神經(jīng)損傷3例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為30.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(2=5.98，P=0.015)。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 轉(zhuǎn)移情況及生存率 二野組與三野組的轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移度均無顯著差異(P>0.05，表2)。二野組患者的1年、3年、5年生存率分別為86.67%、46.67%、30.00%；三野組患者的1年、3年、5年生存率分別為96.67%、60.00%、46.67%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者的轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度比較[例(%)]

3 討論

早期食管癌以咽下哽噎感為主要臨床癥狀，但不影響患者正常進食，隨著病情的不斷發(fā)展，患者開始出現(xiàn)進行性吞咽困難，并伴有黏液樣痰和胸骨疼痛，至食管癌晚期，患者無法順利咽下固體食物，并出現(xiàn)持續(xù)性胸背疼痛、呼吸系統(tǒng)感染等癥狀[6-7]。切除癌灶并徹底清除淋巴結(jié)是目前治療食管癌最有效的方案，食管切除后可通過消化道重建恢復患者經(jīng)口飲食功能。三野淋巴結(jié)清掃術(shù)是指上縱膈、下縱膈、上腹和雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，最早于上世紀八十年代用于臨床施救[8-9]。由于食管癌的癌灶區(qū)域包括了縱膈、上腹部及頸部，部分更傾向于更為全面的三野淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是，淋巴結(jié)清掃范圍的擴大在一定程度上增加了手術(shù)難度和風險，因此臨床上尚未取得統(tǒng)一標準。

本研究對在我院接受二野和三野淋巴結(jié)清掃的食管癌患者的相關(guān)指標進行了對比性分析，結(jié)果顯示，三野組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃均數(shù)、胃管拔除時間、住院時間均明顯高于二野組，提示三野淋巴結(jié)清掃雖然需要更長的操作時間和恢復時間，但淋巴結(jié)清掃數(shù)大大增加。淋巴結(jié)清掃數(shù)的多少直接關(guān)系著腫瘤的復發(fā)，與二野淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，三野淋巴結(jié)清掃擴大了術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍，對可能發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進行了全面清除，大大降低了復發(fā)的可能性[10-11]。同時，三野清掃能夠發(fā)現(xiàn)二野清掃術(shù)無法探明的頸部淋巴結(jié)，進一步降低了癌灶擴散的風險。研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移度并無顯著差異，但三野組患者的1年、3年、5年生存率明顯高于對照組?？赡芤驗椋彻莛つさ讓訐碛胸S富的淋巴管，食管癌以縱向淋巴引流為主，在頸-腹部呈區(qū)域性跳躍性轉(zhuǎn)移或雙向轉(zhuǎn)移，因此將頸部納入淋巴結(jié)清掃范圍是十分必要的。此外，三野淋巴結(jié)清掃能夠準確提供患者的病理分期，避免了因淋巴結(jié)清掃不全面引起的病理降期，對術(shù)后輔助治療具有重要的參考價值[12]。目前，淋巴結(jié)清掃術(shù)選擇的最大爭議在于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度，本組病例顯示，二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于三野。與三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的右胸后側(cè)切口相比，二野手術(shù)以左胸后側(cè)入路，能夠充分暴露食管下段，施術(shù)者能夠快速找到需要清掃的淋巴結(jié)，并通過1個切口完成整個清掃工作，降低了操作誤傷的可能性。因此，當食管癌位于胸下段且頸部淋巴結(jié)呈陰性時，臨床上可進行二野淋巴結(jié)清掃。雖然三野淋巴結(jié)清掃更易發(fā)生吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，但不會增加并發(fā)癥嚴重程度，不會增加致死率。與二野淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)勢主要包括以下幾個方面：①三野淋巴結(jié)清掃更具有系統(tǒng)性，能夠進一步明確癌變的病理分期；②預防性清除了可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，降低了復發(fā)的可能性。三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的重點和難點在于喉返神經(jīng)淋巴結(jié)的清掃，作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重點部位，喉返神經(jīng)很容易因術(shù)中操作而損傷，因此我們建議由臨床操作經(jīng)驗豐富的施術(shù)者進行手術(shù)，在確保手術(shù)安全的情況下提高手術(shù)效果。我們認為，二野和三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的區(qū)別在于頸部淋巴結(jié)是否清掃，臨床上可以依據(jù)CT或超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果進行術(shù)式的選擇。

綜上所述，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠有效降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，提高食管癌患者生存率，但術(shù)后并發(fā)癥較二野淋巴結(jié)清掃術(shù)更多，臨床上應加強術(shù)后護理。

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Effectsofthree-fieldandtwo-fieldlymphnodedissectionbymeansofesophagectomywithminimalinvasion:acomparativestudy

HE Jun-ming

(DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,YiwuCentralHospital,Yiwu322000,China)

ObjectiveTo determine the effects of two approaches for removing the lymph nodes, namely, three-field and two field lymph node dissection methods, by means of esophagectomy incurring minimal invasion.Method60 patients of esophageal cancer were divided into two groups according to the differing approaches they were subjected to for lymph node dissection, namely, two-field group and three-field group. The processes of surgery, outcomes of lymph node dissection, postoperative complications and survival rate of both groups were then documented and compared.FindingsThe scores that the three-field group achieved in operation time, intraoperative bleeding volume, lymph node dissection number, extubation time, hospitalization time were significantly higher than those of the two-field group. The difference was statistically significant (P< 0.05). No significant difference was found between the two groups in the rate of metastasis and the severity of metastasis (P> 0.05). The postoperative complication occurrence rate of the two-field group was 13.33% while that of the three-field group was 30.0%. The difference was statistically significant (P< 0.05). The survival rates of the three-field group as observed 1 year, 3 years and 5 years after surgery were 96.67%, 60.00% and 46.67% respectively while those of the two-field group were 86.67%, 46.67% and 30.00% respectively. The differences were statistically significant.ConclusionThree-field lymph node dissection can more effectively reduce the risk of lymph node metastasis and improve the rate of survival. However, it brings about higher occurrence rate of postoperative complications compared with 2-field lymph node dissection and hence requires strengthened postoperative nursing.

esophageal cancer; three-field; two-field; lymph node dissection

735.1

：A

：1674-6449(2017)04-0410-03

2016-10-10

何俊明(1988 - )，男，浙江義烏人，碩士，住院醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.015