宋承駿

(麗水市人民醫(yī)院 急診科，浙江 麗水 323000)

兩種減張縫合法用于急診開腹手術(shù)的臨床對(duì)比研究

宋承駿

(麗水市人民醫(yī)院 急診科，浙江 麗水 323000)

目的探討傳統(tǒng)與改進(jìn)式減張縫合法用于急診開腹手術(shù)臨床療效及安全性差異。方法130例急診開腹手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各65例，分別采用傳統(tǒng)和改進(jìn)式減張縫合法完成手術(shù)；比較兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分、切口愈合效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果試驗(yàn)組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分及術(shù)后切口愈合效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論改進(jìn)式減張縫合法用于急診開腹手術(shù)可顯著縮短術(shù)后機(jī)體康復(fù)所需時(shí)間，降低患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)手術(shù)切口愈合，且未導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升。

減張縫合法；急診；開腹手術(shù)；療效；安全性

大量臨床報(bào)道顯示，腹部切口愈合時(shí)間及質(zhì)量與切口縫合皮緣間張力密切相關(guān)[1]。吸收縫線行連續(xù)縫合是開腹手術(shù)推薦切口縫合方式，而輔助應(yīng)用減張縫合法在提高切口縫合牢固程度，改善切口愈合效果方面作用亦獲得廣泛認(rèn)可[2]。目前外科學(xué)界對(duì)于開腹手術(shù)患者常規(guī)采用間斷全層腹膜外減張縫合法，但易造成皮膚及皮下組織切割損傷，存在術(shù)后疼痛程度提高、切口部位提供張力不足及切口遠(yuǎn)期裂開風(fēng)險(xiǎn)增加等問(wèn)題[3]。本次研究在急診開腹手術(shù)中分別采用傳統(tǒng)和改進(jìn)式減張縫合法，探討不同縫合法對(duì)急診開腹手術(shù)患者切口愈合、切口疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年5月—2016年5月收治的急診開腹手術(shù)患者130例，年齡18～65歲，麻醉ASA分級(jí)I-II級(jí)；排除既往腹壁疾病及手術(shù)史、皮下脂肪厚度超過(guò)2cm、除腹部引流管外存在其他腹壁切口、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、妊娠哺乳期女性及臨床資料不全者；本組隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各65例。對(duì)照組中男38例，女27例，平均51.70±7.32歲；平均BMI為24.29±4.51 kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間為131.96±24.13min；切口類型：I類切口19例，II類切口33例，III類切口13例。試驗(yàn)組中男40例，女25例，平均年齡51.56±7.29歲；平均BMI為24.21±4.48kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間為131.70±24.09min；切口類型：I類切口16例，II類切口35例，III類切口14例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 手術(shù)縫合方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)減張縫合法完成手術(shù)：距皮緣2～3cm處垂直進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、腹直肌前鞘及腹直肌，并于腹膜外潛行穿出，再于側(cè)腹膜前平行進(jìn)針，垂直皮膚等距離處出針，其中針點(diǎn)間距為1.5cm，邊距則為1.0cm；再對(duì)皮下脂肪及組織進(jìn)行減張縫線間斷縫合并打結(jié)打結(jié)。試驗(yàn)組患者則采用改進(jìn)式減張縫合法完成手術(shù)：將頭皮針導(dǎo)管剪去并套于直徑0.3mm鋼絲外制作縫線，完成全層腹膜外間斷減張縫合，其余操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 ①記錄患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間；其中以首次肛門排氣作為胃腸功能恢復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度，分值0～10分，分值越高提示疼痛越明顯；③依據(jù)《腹部切口的合理選擇專家共識(shí)》[4]評(píng)價(jià)切口愈合效果，分為甲、乙、丙3級(jí)，；④記錄患者術(shù)后切口液化、感染及再縫合發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后恢復(fù)及疼痛情況 試驗(yàn)組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；見表1。

2.2 術(shù)后切口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗(yàn)組患者術(shù)后切口愈合效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；見表2。術(shù)后，對(duì)照組發(fā)生切口液化2例，切口感染5例；試驗(yàn)組發(fā)生切口液化1例，切口感染4例，切口再縫合1例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率(10.77%)與試驗(yàn)組(9.23%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.07，P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后切口愈合效果比較[n(%)]

3 討論

目前我國(guó)急診開腹手術(shù)患者術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率約為12%～18%，而遠(yuǎn)期切口裂開風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)5%～8%，其中35%以上患者可出現(xiàn)切口疝，導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體康復(fù)進(jìn)程延緩，同時(shí)亦對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生不良影響[5]。已有研究顯示，開腹手術(shù)患者術(shù)后切口愈合質(zhì)量與以下因素關(guān)系密切[6-7]：①肥胖患者因皮下脂肪層過(guò)厚導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)脂肪液化，影響切口愈合效果；②營(yíng)養(yǎng)不良患者因術(shù)后伴隨機(jī)體分解代謝水平上升，難以為切口愈合提供充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)導(dǎo)致遷延難愈；③術(shù)后切口周圍異常炎癥反應(yīng)可影響肉芽組織形成，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致切口裂開發(fā)生；④縫合技術(shù)不佳，如打結(jié)不牢或過(guò)于緊張均不利于切口局部供血，進(jìn)而導(dǎo)致愈合過(guò)程減慢甚至出現(xiàn)不愈現(xiàn)象；⑤手術(shù)縫線因反復(fù)高壓消毒導(dǎo)致質(zhì)地變脆，切口局部張力過(guò)大造成縫線斷裂；⑥術(shù)后患者因咳嗽、排便及腹脹等原因?qū)е虑锌谥車鷱埩Ξ惓＃虎咔锌诓课痪W(wǎng)膜組織殘留、局部血腫或死腔形成亦是造成切口愈合不佳重要影響因素。

既往臨床報(bào)道證實(shí)[8]，切口局部張力過(guò)大導(dǎo)致縫線對(duì)切口形成切割是造成開腹患者術(shù)后切口裂開主要原因；同時(shí)縫線對(duì)于切口組織壓迫效應(yīng)還可導(dǎo)致缺血感染程度加重，組織切割發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高。近年來(lái)針對(duì)開腹手術(shù)患者特別是急診患者行切口減張縫合已逐漸成為臨床常規(guī)處理手段，在降低切口周圍張力，保證創(chuàng)緣組織充足血供，促進(jìn)切口早期愈合及降低局部感染風(fēng)險(xiǎn)方面重要性亦獲得肯定[9]。

目前預(yù)置式間斷全層腹膜外減張縫合法在腹部切口縫合方面應(yīng)用較為普遍，術(shù)中10號(hào)縫線應(yīng)用在改善術(shù)后縫合效果方面效果尚佳，但隨著應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)暴露出以下問(wèn)題[10]：①直徑過(guò)細(xì)易因受力面積過(guò)小，導(dǎo)致皮膚及皮下組織切割發(fā)生率增加；②操作者打結(jié)技術(shù)不佳或縫線磨損均可誘發(fā)切口周圍張力增大；③硬度較大能夠刺激切口周圍組織產(chǎn)生術(shù)后不適感。已有研究顯示，用于腹部切口縫合理想減張縫合材料應(yīng)具備通用性好、張力適度、組織反應(yīng)性輕及操作便捷等優(yōu)勢(shì)，但目前已有新型材料因價(jià)格高昂，相當(dāng)一部分患者無(wú)法接受，且基層醫(yī)院亦難以普及鑒于以上問(wèn)題，筆者根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)有縫合材料進(jìn)行改良，即將頭皮針導(dǎo)管剪去并套于直徑0.3mm鋼絲外制作縫線，相較于常規(guī)10號(hào)縫線，其具有以下優(yōu)勢(shì)[11]：①鋼絲韌性明顯增加，有助于保持切口周圍持久穩(wěn)定張力，促進(jìn)切口實(shí)現(xiàn)甲級(jí)愈合；②頭皮針鋼管柔韌性較單純鋼管增加，可有效降低其對(duì)皮膚及皮下組織切割縫線；③外套膠管因較為柔軟，故能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛不適感覺；④鋼絲外套膠管還能夠避免切口細(xì)菌殘留可能，降低術(shù)后切口感染發(fā)生。本次研究結(jié)果中，試驗(yàn)組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分及術(shù)后切口愈合效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示急診開腹手術(shù)患者行改進(jìn)式減張縫合法在促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)，降低切口疼痛程度及改善切口愈合效果方面優(yōu)勢(shì)明顯。

本次研究結(jié)果中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性，則證實(shí)改進(jìn)式減張縫合法應(yīng)用并未增加急診開腹手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，其中在切口感染方面采用此方法未見發(fā)生率明顯降低，筆者認(rèn)為這可能與入選樣本量過(guò)少、個(gè)體差異較大關(guān)系密切，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Conventionalandmodifiedtensionsuturemethodsappliedtoemergencylaparotomy:acomparativestudy

SONG Cheng-jun

(DepartmentofEmergency,People’sHospitalofLishui,Lishui323000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects and safety differences of conventional and modified tension suture method in the treatment of patients undergoing emergency laparotomy.Method130 patients undergoing emergency laparotomy were chosen and randomly divided into a control group (n=65) and an experimental group (n=65). The control group were treated with conventional tension suture method while the experiment group with modified tension suture method. The ambulation time, the gastrointestinal function recovery time, the postoperative VAS score as achieved 24 hours after operation, the wound healing effects and the complication incidence after operation in both groups were compared.FindingsThe ambulation time, gastrointestinal function recovery time and postoperative VAS score and the wound healing effects of the experiment group were significantly better than those of the control group (P<0.05). No significant difference was found in the complications incidence after operation between the 2 groups (P<0.05).ConclusionModified tension suture method in the treatment of patients undergoing emergency laparotomy can efficiently shorten the postoperative rehabilitation time, reduce the postoperative pain degree, promote the wound healing process and reduce risk of postoperative complications.

tension suture method; emergency; laparotomy; clinical effects; safety

R615

：A

：1674-6449(2017)04-0424-03

2016-12-10

宋承駿(1988 - )，男，浙江縉云人，本科，住院醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.019