許建聽，周建春，彭啟平，姚平剛，王立孟，胡 剛，孫繩墨

(余姚市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 余姚 315400)

臨床觀察

腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)經(jīng)膽囊管途徑治療肝外膽管結(jié)石

許建聽，周建春，彭啟平，姚平剛，王立孟，胡 剛，孫繩墨

(余姚市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 余姚 315400)

目的探討分析腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)經(jīng)膽囊管途徑對肝外膽管結(jié)石患者臨床療效。方法104例肝外膽管結(jié)石患者隨機分為觀察組和對照組各52例，對照組使用腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)進(jìn)行治療，觀察組使用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)經(jīng)膽囊管取石術(shù)進(jìn)行治療。觀察并記錄兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間和住院時間均少于對照組，殘余結(jié)石發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)經(jīng)膽囊管途徑對肝外膽管結(jié)石治療，臨床療效好、術(shù)后恢復(fù)快。

腹腔鏡；膽道鏡；鈥激光碎石術(shù)；肝外膽管結(jié)石；臨床效果

肝外膽管結(jié)石可能原發(fā)于膽管系統(tǒng)，也可能從膽囊排出到膽管，大部分主要成分為膽色素的混合性結(jié)石或者膽色素結(jié)石，占全部結(jié)石的比例達(dá)20%～30%，大多數(shù)在膽總管下端[1]。通常用腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)進(jìn)行治療，近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)越來越多地應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石患者的治療[2]。本研究分別采用腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)和腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)經(jīng)膽囊管取石術(shù)治療肝外膽管結(jié)石，后一種方法取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月—2016年5月在我院治療的肝外膽管結(jié)石患者104例，無嚴(yán)重臟器器質(zhì)性疾病或者上腹部手術(shù)史、手術(shù)前均無急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎；排除有全身疾病者、哺乳期或者妊娠期者、不能耐受麻醉或手術(shù)者。采用隨機數(shù)法分成觀察組和對照組各52例。觀察組男27例，女25例；年齡40～68歲，平均56.37±8.25歲；就診時有黃疸者28例，有黃疸史者31例，發(fā)熱者13例，腹痛者32例。對照組男28例，女22例；年齡39～69歲，平均55.86±9.13歲；就診時有黃疸者26例，有黃疸史者30例，發(fā)熱者15例，腹痛者30例。兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀，以及膽結(jié)石大小、數(shù)量等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；患者和家屬知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 患者采用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)經(jīng)膽囊管取石術(shù)進(jìn)行治療：患者進(jìn)行全身麻醉，取仰臥位。膽囊切除和膽道探查取石術(shù)均使用常規(guī)“四孔法”進(jìn)行，解剖膽囊三角后暴露膽囊管，膽囊管遠(yuǎn)端先結(jié)扎一道，近端膽囊管橫行切開大部，采用分離鉗將膽囊管殘端擴開，并引導(dǎo)膽道鏡插進(jìn)膽囊管中，直至膽總管下端，探查膽道，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，采用取石網(wǎng)籃把結(jié)石完全取出。如果結(jié)石嵌頓在膽管下端或者結(jié)石較大經(jīng)膽囊管殘端難以取出時，采用鈥激光碎石之后取出。結(jié)石取出后，經(jīng)膽道鏡探查明確膽管中沒有結(jié)石殘留、十二指腸乳頭良好和膽管下無狹窄后把膽囊管殘端關(guān)閉，可采用可吸收線結(jié)扎或者采用生物夾夾閉。

1.2.2 對照組 患者采用腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)進(jìn)行治療，在膽總管上端將膽總管前壁切開，剪一長0.5～1.6左右的切口，將纖維膽道鏡插入，探查取石，取盡結(jié)石后行膽總管一期縫合或T管引流，縫合膽總管前壁。所有患者進(jìn)行腹腔沖洗積液吸盡后于Winslow孔將腹腔引流管置入，于左上腹穿刺孔引出。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)指標(biāo)(包括手術(shù)時間、取石時間和術(shù)中出血量)；觀察并對比兩組患者恢復(fù)情況(包括腸功能恢復(fù)時間、住院時間和殘余結(jié)石發(fā)生率)；觀察并記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況(包括膽漏、切口感染、胸腔積液和腹腔感染)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料用2檢驗；P<0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間和住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)；觀察組術(shù)后只發(fā)生1例膽漏，殘余結(jié)石發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均為1.92%(1/52)，對照組分別為6(11.54)、23.08%(12/52)，觀察組均低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況

3 討論

肝外膽管結(jié)石為一種外科常見病，發(fā)病年齡多為30～50歲；患者通常沒有癥狀或者只有上腹不適，當(dāng)結(jié)石引起膽管阻塞時會表現(xiàn)出肝外膽管結(jié)石的典型癥狀，即寒戰(zhàn)高熱、腹痛和黃疸[3]。肝外膽管結(jié)石的發(fā)病原因較為復(fù)雜，感染是形成結(jié)石的首要因素，此外，膽汁中的免疫球蛋白、酸性粘多糖和粘蛋白等大分子物質(zhì)，細(xì)菌、膽汁里的金屬離子、脫落的上皮細(xì)胞、寄生蟲等，炎性滲出物，都與結(jié)石的形成有關(guān)[4-5]。通常，采用腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)進(jìn)行治療，有一定的療效，但該方法取石結(jié)束后，需進(jìn)行膽管的縫合和引流T管的放置，延長了手術(shù)時間，并損傷了膽總管，增加了膽總管狹窄的風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[6]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)經(jīng)膽囊管取石術(shù)應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石患者的治療，經(jīng)膽囊管途徑是指從患者自身膽囊管將膽道鏡置入，進(jìn)行膽總管探查。該方法和腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)相比有以下優(yōu)點：(1)不對膽總管產(chǎn)生損傷，不會增大膽總管狹窄的風(fēng)險；(2)取石完成后，不需進(jìn)行膽管縫合與引流T管的放置，減少了手術(shù)時間；(3)手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少；(4)患者恢復(fù)快，住院時間較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[7-8]。

在本研究中，與對照組相比，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快，而殘余結(jié)石發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率更低。可見，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)經(jīng)膽囊管途徑治療肝外膽管結(jié)石，臨床療效較好，對患者的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，有較高的臨床價值，值得推廣。

[1] 秦鳴放, 趙宏志. 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(3):166-168.

[2] 邢培武, 郭鳳生, 郭小剛. 腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石54例[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2013, 16(5):384-385.

[3] 吳躍武. 腹腔鏡膽總管切開取石與內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石的對比分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2012, 17(4):1082-1083.

[4] 張慧, 彭迎春. ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 健康研究, 2015, 35(4):459-460.

[5] 呂立升, 魏妙艷, 湯朝暉. 肝膽管結(jié)石成因及分型[J]. 中國實用外科雜志, 2016, 36(3):348-350.

[6] 袁振山, 洪鐘. 傳統(tǒng)開腹術(shù)與腹腔鏡治療膽道疾病的臨床對比[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2012, 14(10):1682-1683.

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[8] 廖文鵬, 黃盛鑫, 王小忠. 腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合激光碎石在老年人肝膽管結(jié)石的治療體會[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2015, 26(11):2575-2576.

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：1674-6449(2017)04-0439-02

2017-01-15

余姚市科技局平臺項目(2016YPT02)

許建聽(1980 - )，男，浙江慈溪人，本科，主治醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.024