洪 洋，于天宇，孫 輝，付言濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科，吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，吉林 長春130033)

甲狀腺乳頭狀癌合并侵襲性纖維瘤病1例報(bào)道

洪 洋，于天宇，孫 輝，付言濤*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科，吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，吉林 長春130033)

甲狀腺乳頭狀癌為甲狀腺癌最常見病理類型。侵襲性纖維瘤病(AF)又稱纖維瘤病，也有稱硬纖維瘤、肌肉腱膜纖維瘤或韌帶樣型纖維瘤，是一種起源于肌肉、深筋膜和腱膜等處的富含膠原纖維成分的纖維組織腫瘤，雖為良性病變，但無包膜，常有類似惡性腫瘤的局部浸潤性生長的生物學(xué)行為。其僅占所有腫瘤的0.03%，占軟組織腫瘤的3%。美國AF年發(fā)病率為(2-4)/100 000[1]。其可發(fā)生于全身各處，局部復(fù)發(fā)率高，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本文報(bào)道1例甲狀腺癌合并甲狀腺侵襲性纖維瘤病病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對其特征、診療方式及預(yù)后進(jìn)行探討。

1 病例資料

患者，女，34歲，3年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙葉腫物，2年前于筆者所在醫(yī)院門診行局麻下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果示：(甲狀腺左葉)見異型細(xì)胞，傾向乳頭狀癌。遂收入院擬行手術(shù)治療。甲狀腺雙葉未觸及明顯腫物，雙側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。入院行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查：右葉下極腺體層內(nèi)可見1個等回聲結(jié)節(jié)，大小0.8 cm×0.5 cm，邊界清，可見血流信號。左葉下極腺體淺層被膜下可見范圍2.0 cm×0.5 cm回聲減低區(qū)。中部腺體內(nèi)可見1個低回聲結(jié)節(jié)，大小0.5 cm×0.5 cm，邊界不清，無血流(如圖1)。雙側(cè)頸部扁平淋巴結(jié)，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)及AF超聲圖像

完善術(shù)前檢查后于入院第4天行手術(shù)治療。手術(shù)前行淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)及洗脫液檢查以評估左側(cè)頸部IV區(qū)淋巴結(jié)，未見癌細(xì)胞，洗脫液Tg值為0.04 ng/ml。取頸部低領(lǐng)弧形切口，探查見甲狀腺左葉下極術(shù)前超聲定位腺體表面低回聲區(qū)可見類似肉芽腫性炎癥改變，表面與甲狀舌骨肌稍黏連，考慮穿刺出血形成炎性肉芽腫的可能，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)(IONM)定位、解離喉返神經(jīng)并采用精細(xì)化被膜外操作技術(shù)保護(hù)甲狀旁腺，將甲狀腺左葉腺體組織連同黏連的甲狀舌骨肌一并切除。切除組織送冰凍病理檢查，結(jié)果示:甲狀腺左葉乳頭狀癌(直徑0.5cm)，另見梭形細(xì)胞增生結(jié)節(jié)(大小1.3×0.6×0.5 cm)。向家屬交代病情，行甲狀腺全切除術(shù)及中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)。

術(shù)后石蠟病理檢查示：甲狀腺左葉乳頭狀癌(直徑0.3 cm，非外科緣)，另見梭形細(xì)胞增生結(jié)節(jié)(大小1.3 cm×0.6 cm×0.5 cm)，形態(tài)學(xué)及免疫標(biāo)記結(jié)果符合AF，局部累及橫紋肌，外科緣陰性。免疫組化：Vimentin(+)、β-catenin(+)及SMA(+)，CD34(血管+),Ki67(5%+),cytokeratins(-)、S-100(-)及Bcl-2(-)，中央組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。甲狀腺右葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺腺瘤，散在灶狀淋巴細(xì)胞。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無聲音嘶啞及低血鈣癥狀，術(shù)后第4天出院。密切進(jìn)行隨訪2年，至今AF及甲狀腺癌均未復(fù)發(fā)。

2 討論

患者術(shù)前甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸(FNA)檢查，甲狀腺左葉結(jié)節(jié)考慮為甲狀腺乳頭狀癌。根據(jù)2012年甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌的診治指南，甲狀腺癌伴對側(cè)葉甲狀腺結(jié)節(jié)，選擇甲狀腺全切加中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉下極表面可見一低回聲區(qū)，術(shù)中探查考慮FNA穿刺出血造成肉芽腫性炎癥可能，術(shù)中快速病理提示梭形細(xì)胞，考慮未提示惡性病變，未給予足夠重視。術(shù)后病理回報(bào)術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū)為纖維瘤病。術(shù)中誤診的原因，主要是對此病缺乏足夠的認(rèn)識，警惕性不足。

AF最早由Muller報(bào)道并命名。黃飛龍等[2]對中國近20年報(bào)道的969例AF的統(tǒng)計(jì)顯示，男女比例為1∶1.71，高發(fā)于10-40歲，平均年齡29歲，復(fù)發(fā)率為24.54%。按發(fā)病部位分為： 腹部外型AF(50%-60%)、 腹壁型AF(約25%)及腹內(nèi)型AF(約15%)[3]。國外有報(bào)道認(rèn)為還有多發(fā)性 AF及Gardner綜合征相關(guān)性 AF兩種較少見類型[4]。Kruse 等[5]對1968-2008年有明確報(bào)道的179例患者的研究顯示，腹部外型病例中僅12%位于頭頸部，其中下顎骨、頸部及上頜骨所占比例分別為32%、27%及10%。

AF病因不明，可能與創(chuàng)傷、手術(shù)、內(nèi)分泌、結(jié)締組織生長調(diào)節(jié)異常及遺傳缺陷有關(guān)。研究表明其發(fā)病機(jī)制可能與編碼β-catenin 的 CTNNB1 基因及腺瘤性結(jié)腸息肉病(APC)等基因突變有關(guān)[3，6]。

臨床多表現(xiàn)為發(fā)病部位無痛性、不易推動的質(zhì)硬腫物及周圍神經(jīng)、血管等組織器官受壓、受侵導(dǎo)致的相應(yīng)癥狀。本例患者為甲狀腺癌手術(shù)中誤切發(fā)現(xiàn)，并無相應(yīng)的臨床癥狀。

影像學(xué)診斷首選MRI，多表現(xiàn)為肌肉組織占位性病變?？梢娔[瘤無包膜、邊緣不光整，爪樣浸潤，且無壞死、鈣化、瘤周水腫、骨質(zhì)破壞等改變。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其呈T1W1低信號，T2W1高信號。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化伴有T1W1及T2W1呈雙低信號的無強(qiáng)化區(qū)域，這一特點(diǎn)具有較強(qiáng)特異性，與僅呈T2W1高信號的絕大多數(shù)惡性腫瘤相鑒別[3，6-8]。超聲及CT具有其特征但難以準(zhǔn)確鑒別，可作為輔助診斷措施。

以往確診依靠術(shù)后病理結(jié)果，鏡下可見梭形纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞及其間較多的膠原纖維；細(xì)胞核點(diǎn)彩狀染色，有少量核仁，幾乎無核分裂像和惡性細(xì)胞學(xué)特征。免疫組化：β-catenin 彌漫(+)為其特征性標(biāo)志，vimentin(+)，SMA(+)，雄激素受體(+)、cathepsin D(+)，生長抑素(+)，Ki-67 (+)，80%的AF中雌激素受體β(+)；S-100(-)、CD34(-)、ERα(-)、孕酮受體(-)、Her2(-)、desmin(-)、cytokeratins(-)、c-kit(-)[3，9]。本例患者Vimentin(+)、β-catenin(+)及SMA(+),Ki67(5%+),cytokeratins(-)、S-100(-)及Bcl-2(-)，僅有CD34不符，符合AF免疫組化特征。近年超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合免疫組化染色技術(shù)的發(fā)展可幫助實(shí)現(xiàn)術(shù)前早期診斷[10]。

頸部有多個重要神經(jīng)、血管走形，因此頸部AF若不及時治療可對患者造成致命性傷害。首選治療方法是手術(shù)治療。李曉軍[11]等對127例AF患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示其復(fù)發(fā)率高達(dá)38.74%。Huang P W等[12]對46例AF患者的研究結(jié)果顯示，外科緣陽性為AF復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。因此外科手術(shù)切除范圍對于AF患者至關(guān)重要。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行擴(kuò)大切除，切緣應(yīng)距腫瘤邊緣2-3 cm，并將受累組織一并切除。術(shù)中應(yīng)行切緣快速冰凍病理檢查以確保切緣陰性[13]。但因頸部解剖復(fù)雜，且AF具有浸潤性生長特性，切除范圍未必可以實(shí)現(xiàn)，此時可將病變累及肌肉組織整體切除而無需強(qiáng)調(diào)腫瘤擴(kuò)大切除范圍[14]，避免破壞頭頸部重要結(jié)構(gòu)和功能，術(shù)后再輔以放射治療。該患手術(shù)中被誤認(rèn)為瘢痕性肉芽腫，將甲狀腺連同累及甲狀舌骨肌一并切除，符合了頸部AF的切除原則。

對于外科緣陽性、術(shù)后腫瘤肉眼殘留、手術(shù)近切緣、局部復(fù)發(fā)等患者可采用放射治療。Micke O等[15]對13個臨床中心698例患者進(jìn)行的meta分析顯示，切緣陽性及陰性的患者術(shù)后放療均可顯著提高局部控制率。但放療會產(chǎn)生疼痛、皮膚潰瘍、肢體纖維化、水腫及肌攣縮等并發(fā)癥，放療范圍及劑量使用尤為重要?；颊邽轭^頸部AF，無意中發(fā)現(xiàn)，切緣陰性，且合并甲狀腺癌，考慮放療副作用較大，給予定期復(fù)查。Ballo 等[16]推薦于病灶周圍5-8cm進(jìn)行放療，劑量每次2Gy，共56Gy。除此之外，還可采用化療、他莫昔芬、 伊馬替尼、 非甾體類抗炎藥等姑息治療方式[17]以穩(wěn)定病情，實(shí)現(xiàn)長期帶瘤生存。對于某些不可切除及切除后會產(chǎn)生嚴(yán)重功能障礙的腫瘤，也有學(xué)者主張觀察等待治療。但頸部分布有氣管、神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，一旦受到腫瘤侵襲將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，觀察與等待是否適用有待進(jìn)一步探討[4]。

由于AF具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，術(shù)后需定期復(fù)查MRI、B超及CT，復(fù)發(fā)患者應(yīng)及時行手術(shù)及其他治療，力求達(dá)到外科緣陰性標(biāo)準(zhǔn)。大部分頭頸部AF復(fù)發(fā)發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，但持續(xù)時間在數(shù)月-10年以上不等。這提示隨訪時間應(yīng)至少為2年，盡可能更長[4]。

[1]Escobar C,Munker R,Thomas J O,et al.Update on desmoid tumors[J].Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology,2012,23(3):562.

[2]黃飛龍,邱法波,張曉鋒,等.中國近20年侵襲性纖維瘤的流行病學(xué)特征及診療分析[J].山東醫(yī)藥,2013,53(24):61.

[3]馬冬捷,張志庸,李單青.侵襲性纖維瘤病的診治進(jìn)展[J].北京醫(yī)學(xué),2015(03)：272.

[4]Eelco de Bree MD PhD,Odysseas Zoras MD PhD,Hunt J L,et al.Desmoid tumors of the head and neck:A therapeutic challenge[J].Head & Neck,2014,36(10):1517.

[5]Kruse A L,Luebbers H T,Gr?tz K W,et al.Aggressive fibromatosis of the head and neck:a new classification based on a literature review over 40 years (1968-2008)[J].Oral & Maxillofacial Surgery,2010,14(4):227.

[6]袁志平,宋永文,李曄雄.侵襲性纖維瘤病診治進(jìn)展[J].腫瘤學(xué)雜志,2008,14(03):236.

[7]莊曉曌,陳應(yīng)明,余深平,等.侵襲性纖維瘤病的MRI表現(xiàn)及其臨床病理[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2012,06(02):27.

[8]高遠(yuǎn)翔,張黎芳.侵襲性纖維瘤病的CT和MR特點(diǎn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012(11):828.

[9]古慶家,何 剛,樊建剛,等.頭頸部侵襲性纖維瘤病臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014(18):1370.

[10]Owens CL,Sharma R,Ali SZ.Deep fibromatosis (desmoid tumor):cytopathologic characteristics,clinicoradiologic features,and immunohistochemical findings on fine-needle aspiration[J].Cancer,2007,111:166.

[11]李曉軍,范志剛,權(quán)少敏,等.韌帶樣型纖維瘤127例臨床分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2015(9):215.

[12]Huang P W,Tzen C Y.Prognostic factors in desmoid-type fibromatosis:a clinicopathological and immunohistochemical analysis of 46 cases[J].Pathology-Journal of the RCPA,2010,42(2):147.

[13]Bertani E,Testori A,Chiappa A,et al.Recurrence and prognostic factors in patients with aggressive fibromatosis.The role of radical surgery and its limitations[J].World Journal of Surgical Oncology,2012,10(3):1.

[14]Plukker JT，Van Oort I，Vermey A，et al.Aggressive fibromatosis (non-familial desmoid tumour):therapeutic problems and the role of adjuvant radiotherapy[J].British Journal of Surgery,1995,82(4):510.

[15]Micke O,Seegenschmiedt M H.Radiation therapy for aggressive fibromatosis (desmoid tumors):Results of a national Patterns of Care Study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,61(3):882.

[16]Ballo M T,Zagars G K,Pollack A,et al.Desmoid tumor:prognostic factors and outcome after surgery,radiation therapy,or combined surgery and radiation therapy[J].Journal of Clinical Oncology,1999,17(17):158.

[17]劉志萍，羅京偉，徐國鎮(zhèn).頭頸部侵襲性纖維瘤病放射治療研究進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展,2016,14(4)：304.

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1452-03

2016-09-21)