李遠(yuǎn)紅，何焱玲，李 安

銀屑病治療不當(dāng)致汞中毒臨床分析

李遠(yuǎn)紅，何焱玲，李 安

目的 了解銀屑病治療不當(dāng)導(dǎo)致汞中毒的臨床特點。方法 分析總結(jié)北京朝陽醫(yī)院14例因銀屑病治療不當(dāng)導(dǎo)致汞中毒患者的臨床特點,包括臨床癥狀和體征、實驗室檢查指標(biāo)以及治療效果。結(jié)果 14例汞中毒患者均為使用中藥偏方引起，其中熏蒸吸入者5例，口服者4例，外用者2例，口服聯(lián)合外用者3例。汞中毒患者主要出現(xiàn)神經(jīng)衰弱征候群、消化道癥狀、周圍神經(jīng)損害和腎臟損害。汞中毒的臨床表現(xiàn)及化學(xué)檢測結(jié)果均有其特異性。早期診斷和使用特效解毒劑治療，多數(shù)患者能取得良好療效。結(jié)論 對銀屑病進(jìn)行規(guī)范治療，避免治療誤區(qū)，對防止患者汞中毒的發(fā)生有重要意義。

銀屑??；中藥；汞中毒

[J Pract Dermatol, 2017, 10(4):212-213]

銀屑病是一種常見并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，迄今國內(nèi)外尚無理想的藥物治療方法。金屬類藥物如汞治療銀屑病引起的中毒由來已久，至今仍未完全消除[1]。這類患者因長期受到銀屑病的困擾，就診時常忽視用藥不當(dāng)問題。而醫(yī)務(wù)工作者也常缺乏對汞中毒表現(xiàn)的認(rèn)識，造成誤診。本文回顧分析了過去6年間北京朝陽醫(yī)院診治的此類患者14例，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

選擇2010年8月—2016年8月在我院住院治療的因銀屑病治療不當(dāng)導(dǎo)致汞中毒且資料完整、經(jīng)確診的銀屑病患者，均有中藥偏方使用史，臨床表現(xiàn)符合汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且排除職業(yè)性汞中毒的14例患者進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，內(nèi)容包括年齡、性別、中毒途徑、中毒出現(xiàn)時間、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及治療。

1.2 一般資料

6年中在我院住院治療的因銀屑病使用中藥偏方導(dǎo)致汞中毒患者共14例，男11例，女3例，年齡18～60歲，平均43.14歲。發(fā)病時患銀屑病1～30年，平均12.64年。其中，熏蒸吸入者5例，口服者4例，外用者2例，口服聯(lián)合外用者3例。所用的中藥偏方，除1例為氯化汞粉末外，其余成分均不詳。不良反應(yīng)出現(xiàn)的時間在用藥后4 d～6個月，平均2.39個月。

1.3 臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)衰弱癥狀、消化道癥狀、周圍神經(jīng)損害和腎臟損害，其中，口服者更容易出現(xiàn)口腔潰瘍、牙齦腫脹、腹痛、便秘等消化道癥狀；體征方面手顫表現(xiàn)明顯；9例出現(xiàn)皮損的患者，除1例為外用偏方引起的汞中毒皮炎，其余8例均為典型銀屑病損害。

1.4 實驗室檢查

尿汞檢查：尿汞檢測對于汞中毒的診斷有重要意義。所有患者治療前均行空白尿汞檢測（氫化物發(fā)生-原子熒光光譜法）。本組資料顯示，患者空白尿汞水平0.147～2.775 mg/L，平均1.1 mg/L，均高于正常（0.01 mg/L）。肝腎功能檢查：以天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）評價肝功能；以尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）評價腎功能；尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白即為異常，并行24 h尿蛋白檢測。本組資料顯示，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)AST、ALT升高，所有患者BUN、Cr正常，有4例患者出現(xiàn)蛋白尿，其中膜性腎病2例；輕度系膜增生性腎小球腎炎1例；1例患者同時并發(fā)低蛋白血癥、水腫、高脂血癥，最終診斷為腎病綜合征。

2 治療

所有患者均給予二巰基丙磺酸鈉2.5 ～5 mg/kg肌內(nèi)注射驅(qū)汞治療，連續(xù)3 d為1個療程，同時留取24 h尿檢測尿汞，如果尿汞仍高于0.02 mg/L者，則間隔4 d進(jìn)行下1個療程治療。每例患者驅(qū)汞3～13個療程，平均6.07個療程。

3 討論

職業(yè)性汞中毒是一種古老而常見的皮膚病。近年來，濫用含汞偏方治療銀屑病、使用汞超標(biāo)的美白祛斑化妝品引起的生活性汞中毒也時有報道[2]。本研究以銀屑病患者為研究對象，這部分人群濫用含汞中藥偏方導(dǎo)致生活性汞中毒，經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚吸收均有涉及，這對探討不同接觸途徑下汞中毒的臨床特點有重要意義。

中藥引起汞中毒的主要物質(zhì)為朱砂，朱砂的主要成分為硫化汞，而硫化汞在胃內(nèi)生成氯化汞產(chǎn)生毒性，可造成汞中毒。本組資料中所提到的中藥偏方，除1例為氯化汞粉末外，其余成分均不詳。中藥秘方的繼承者，往往自配自售，而藥品來源、純度、成分、配制比例與劑量都秘而不宣。為顯示療效，甚至加大劑量讓患者服用，因而大大增加了毒物的吸收機(jī)會，引起中毒[3]。

汞主要有3種形態(tài)，即金屬汞或汞蒸氣、無機(jī)汞或汞鹽以及有機(jī)汞化合物。汞的吸收和毒性主要取決于汞的化學(xué)形式及接觸途徑[4]。本組資料顯示接受熏蒸者可從呼吸道、外用者可經(jīng)破損的皮膚、口服者可經(jīng)消化道吸收進(jìn)入體內(nèi)。

吸入性的汞具有較強(qiáng)脂溶性，易滲透各種體膜并隨血液循環(huán)分布于全身。進(jìn)入血液中的汞被氧化成二價汞離子，與細(xì)胞膜的巰基結(jié)合，導(dǎo)致多種酶失去活性。它還能進(jìn)入大腦影響神經(jīng)元群的放電過程，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)損害。經(jīng)呼吸道吸收的汞主要引起牙齦炎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀（震顫），嚴(yán)重者也可出現(xiàn)腎臟損害。經(jīng)消化道吸收的汞主要引起消化系統(tǒng)癥狀和腎臟損害。皮膚接觸汞及其化合物可引起接觸性皮炎，具有變態(tài)反應(yīng)性質(zhì)。國內(nèi)也有因治療銀屑病服用含汞中藥引發(fā)大皰性類天皰瘡的病例報道[5]，其發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步闡明。經(jīng)皮膚吸收的汞主要引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎臟損害發(fā)生，如腎病綜合征[6]。

無論以何種途徑進(jìn)入體內(nèi)的汞及其化合物，一旦進(jìn)入血液則絕大部分蓄積在腎臟，特別是腎臟的近曲小管，因此，大量汞進(jìn)入體內(nèi)引起腎臟損害是其主要臨床表現(xiàn)之一。汞中毒的腎損傷機(jī)制除了直接毒性作用、生物膜系統(tǒng)受損外，還與細(xì)胞內(nèi)鈣離子平衡失調(diào)、氧化應(yīng)激、誘導(dǎo)腎上皮細(xì)胞凋亡以及免疫性損傷有關(guān)[7]。本組資料顯示，14例患者中有4例出現(xiàn)蛋白尿，其中膜性腎病2例；輕度系膜增生性腎小球腎炎1例；腎病綜合征1例。汞造成的腎臟損害明顯，但并未引起B(yǎng)UN和Cr等腎功能指標(biāo)的異常。

本組資料顯示，患者均有不同程度的神經(jīng)衰弱癥狀，表現(xiàn)為頭暈、乏力、失眠等。本組資料有1例患者驅(qū)汞治療后出現(xiàn)情緒低落、哭泣，后請心理咨詢科會診后，診斷為焦慮抑郁狀態(tài)、強(qiáng)迫狀態(tài)，給予對癥治療。汞中毒患者精神癥狀的出現(xiàn)分兩個階段：第一階段精神癥狀重，幻視、幻想，為汞中毒所致腦病，驅(qū)汞治療后癥狀明顯緩解；第二階段表現(xiàn)為抑郁、對人際關(guān)系顧慮重重，系心因性原因所致。銀屑病本身是一種心身疾病，加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)，及時請心理咨詢科醫(yī)生會診進(jìn)行?？浦委煟訌?qiáng)治療的信心，對此類患者是非常重要的。

當(dāng)患者熏蒸吸入、服用或外用含汞類藥物后，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，并伴有尿汞含量升高時可以明確診斷。一旦確診應(yīng)立即給予治療。若能及時采取特效解毒劑驅(qū)排及對癥治療，多數(shù)患者能取得良好療效。一方面，銀屑病是一個良性的皮膚病，在治療中醫(yī)生要盡可能避免使用會危及機(jī)體健康或?qū)?nèi)臟有損害的藥物，權(quán)衡利弊，對患者進(jìn)行“個體化”治療。另外，由于汞中毒對人體危害較大，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，涉及多器官系統(tǒng)。為避免誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)采集病史，并拓寬臨床思維，結(jié)合毒物化學(xué)檢測結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)，給與正規(guī)驅(qū)汞治療，汞中毒癥狀均可得到較好消除。

[1] 王世俊. 20世紀(jì)金屬中毒回顧 [J]. 勞動醫(yī)學(xué), 2001, 18(2):65-66.

[2] 沈偉, 邱澤武, 彭曉波. 汞中毒的現(xiàn)狀及診治研究進(jìn)展 [J]. 中國臨床醫(yī)生, 2012, 40(8):24-26.

[3] 閆文, 武傳梅, 張平, 等. 藥源性重金屬中毒23例分析 [J]. 職業(yè)與健康, 2002, 18(10):31-32.

[4] 趙金垣. 臨床職業(yè)病學(xué) [M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2010:187-193.

[5] 馬榮, 陳宏. 銀屑病并發(fā)大皰性類天皰瘡一例 [J]. 實用皮膚病學(xué)雜,2013, 6(5):307-311.

[6] 王漢斌, 肖李帥, 熊錫山. 不同接觸途徑致汞中毒診斷中應(yīng)注意的問題 [J]. 中國醫(yī)刊, 2012, 47(2):3-5.

[7] 陳子安, 聶志勇, 李萬華, 等. 汞的腎毒性及治療研究進(jìn)展 [J]. 中國藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志, 2016, 30(3):286-290.

Clinical analysis of mercury poisoning cases due to improper treatment of psoriasis

LI Yuan-hong，HE Yan-ling，LI An
Department of Dermatology & Venereology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China

Objective To obtain a better understanding of the clinical features of mercury poisoning caused by improper treatment of psoriasis with Traditional Chinese Medicines. Methods The clinical symptoms and signs, laboratory tests and therapeutic effects of 14 mercury poisoning cases due to improper treatment of psoriasis diagnosed in Beijing Chao-yang Hospital were reanalyzed. Results All the 14 cases investigated were caused by improper treatment of psoriasis with Traditional Chinese Medicines, among whom, fumigation 5 cases,oral 4 cases, external 2 cases and oral combined with external use 3 cases. Neurasthenia syndrome, gastrointestinal symptoms, peripheral nerve damage and kidney damage were main manifestations. The clinical manifestations and toxic chemical test results were specifc. Early diagnosis and effective toxicide were crucial for the treatment of this disease. Conclusion Standard treatment and correct dispose of psoriasis are essential to prevent mercury poisoning induced by Traditional Chinese Medicines.

Psoriasis；Traditional Chinese Medicines；Mereury poisoning

R758.63

A

1674-1293(2017)04-0212-02

李遠(yuǎn)紅

2016-11-18

2017-01-09）

（本文編輯 耿建麗）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170406

100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院皮膚性病科（李遠(yuǎn)紅，何焱玲）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院職業(yè)病科（李安）

李遠(yuǎn)紅，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：銀屑病臨床研究，E-mail: 13718641305@163.com

何焱玲，E-mail: heyanling@medmail.com.cn