張潔+陶四海

【摘 要】隨著醫(yī)療保障制度的建立與完善，到2015年覆蓋人口已達(dá)95%以上。因此，研究不同醫(yī)療保障狀況對(duì)居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況的影響有著重要的意義。本研究采用保定市衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)，分析不同醫(yī)療保障人群人群的衛(wèi)生服務(wù)利用情況的差異，探討不同醫(yī)療保障人群的衛(wèi)生服務(wù)利用情況的特點(diǎn)和成因，為提高不同社會(huì)醫(yī)療保障人群衛(wèi)生服務(wù)利用的水平以及改善其公平程度提供參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障；服務(wù)利用；利用公平

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源：本研究采用保定市衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)，本次調(diào)查采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)3個(gè)縣（市、區(qū)），15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、30個(gè)行政村（居民委員會(huì)）的1860戶進(jìn)行了調(diào)查，最終有效樣本1842戶，共5783人。

方法：運(yùn)用EpiData3.02進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫，并用Stata12進(jìn)行邏輯核查和統(tǒng)計(jì)分析。

本研究采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括：慢性病患病率、兩周患病率、兩周就診率、年住院率、門診和住院流向機(jī)構(gòu)的選擇、門診及住院費(fèi)用及患者的滿意度。

2 調(diào)查對(duì)象基本概況

1）被調(diào)查者的醫(yī)療保障狀況。本次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，保定市享有醫(yī)療保障的居民占95.94%，其中享有醫(yī)療救助的人群占1.35%，參加新農(nóng)合的居民占總調(diào)查人數(shù)的64.67%，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民占總調(diào)查人數(shù)的20.39%，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民占調(diào)查總?cè)藬?shù)的3.51%，只參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民占0.31%，同時(shí)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的占5.71%，但仍有4.06%的人無任何醫(yī)療保障，如表1所示。

2）不同醫(yī)療保障狀況居民的年齡構(gòu)成。醫(yī)療保障狀況不同，其年齡構(gòu)成存在顯著性差異。被調(diào)查居民中，其中享受醫(yī)療救助的居民65歲以上占比最多，達(dá)46.15%，城鎮(zhèn)職工參保人群年齡主要集中在25歲及以上人群，特別是65歲及以上老齡人群占40.29%；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民中，0-14歲占比最多，達(dá)51.23%，參加新農(nóng)合的居民年齡構(gòu)成分布較均勻，只參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民以24歲以下居民的為主，達(dá)72.22%，而同時(shí)參加社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的居民，25-34歲的居民占比最高，達(dá)19.09%，各個(gè)年齡段都存在無任何醫(yī)療保障的居民。不同人群的年齡構(gòu)成會(huì)影響該人群的衛(wèi)生服務(wù)需要和衛(wèi)生服務(wù)利用。

3）不同醫(yī)療保障狀況居民的衛(wèi)生服務(wù)需要。首先，不同醫(yī)療保障狀況的居民中，享有醫(yī)療救助的15歲以上人口的慢性病患病率最高，按人次可達(dá)67.61%，其次為參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，按人次可達(dá)60.90%，只擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的居民的慢性病患病率較低，按人次計(jì)算為12.50%。其次，不同醫(yī)療保障狀況的居民中，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民兩周患病率最高，按人次可達(dá)75.57%，其次為享有醫(yī)療救助的居民，按人次可達(dá)70.51%，只擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的居民的兩周患病率較低，按人次計(jì)算為12.50%，如表3所示。

2 不同醫(yī)療保障狀況居民的衛(wèi)生服務(wù)利用情況

1）衛(wèi)生服務(wù)的可及性。被調(diào)查居民到最近衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的距離一般都在3km內(nèi)，但是參加新農(nóng)合的居民可到達(dá)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其衛(wèi)生服務(wù)能力不足；同時(shí)不同的醫(yī)療保障，其報(bào)銷的藥品不同，并且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的報(bào)銷目錄也不同，有些藥品基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具有開具處方的權(quán)限。

2）衛(wèi)生服務(wù)的利用率。不同醫(yī)療保障狀況居民中，享有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民的兩周就診率最高，為15.52%，其次為同時(shí)參加社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，兩周就診率達(dá)11.21%，而參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和無任何醫(yī)療保障的居民的兩周就診率較低，分別為0.00%和3.40%。同時(shí)，享有醫(yī)療救助的居民的住院率最高，為20.51%，其次為享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，住院率為14.08%，而無任何醫(yī)療保障的居民的住院率最低，為6.81%，如表4所示。

3）衛(wèi)生服務(wù)的就診機(jī)構(gòu)選擇。不同醫(yī)療保障狀況的居民中，無醫(yī)療保障的居民門診首診選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高達(dá)80%，其次為參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，為71.43%，但同時(shí)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民仍有52.94%的居民首診選擇在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如表5所示。同時(shí)，無任何醫(yī)療保障的居民選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院的概率最高，達(dá)12.5%，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的概率最低，不同醫(yī)療保障狀況居民的住院主要集中在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中縣市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)概率較高，詳見表6。

4）衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用。不同醫(yī)療保障狀況居民中，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的次均門診費(fèi)用最高，為714.27元，其次為參加新農(nóng)合的居民為501.23元，享有社會(huì)救助的居民次均門診費(fèi)用最低，為282.50元；不同醫(yī)療保障狀況居民中，只參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民中，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民的次均住院費(fèi)用與自負(fù)費(fèi)用差額較大，分別為18650.00元和3989.47元，只參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民的次均住院自負(fù)費(fèi)用最低，為2000元，無任何醫(yī)療保障的居民的次均住院費(fèi)用為9171.88元，但其次均自費(fèi)費(fèi)用也為9171.88元。

5）衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。不同醫(yī)療保障狀況的居民中，享有醫(yī)療救助的居民和無任何醫(yī)療保障的居民的總體滿意度最高，為100%，其次新農(nóng)合的總體滿意度較高，而不滿意比率最高的為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，達(dá)20%，詳見表8。不同醫(yī)療保障狀況的居民中，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民的滿意度最高，達(dá)100%，其次為享有醫(yī)療救助的人群，而不滿意比率最高的為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，高達(dá)21.05%，詳見表9。

3 對(duì)策

1）推進(jìn)醫(yī)療保障制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。目前 ，醫(yī)療保障制度的覆蓋率較高，但仍有部分人口無任何社會(huì)醫(yī)療保障，這需要不斷推進(jìn)醫(yī)療保障的發(fā)展，積極進(jìn)行政策制定和輿論宣傳，提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率。

2）逐步提高醫(yī)療保障水平，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)形式都是以住院統(tǒng)籌為主，門診只涉及到慢性病等少數(shù)病種[1]，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)高、覆蓋率低，從而導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)需要較高，但是衛(wèi)生服務(wù)利用不足。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)據(jù)需要逐步擴(kuò)大門診報(bào)銷范圍，提高住院報(bào)銷比例，從而切實(shí)提高保障水平[2]。

3）完善醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)，提高公平性。不同醫(yī)療保障居民的衛(wèi)生服務(wù)需要與利用存在折明顯的差別，要從制度設(shè)計(jì)入手，切實(shí)滿足老百姓的衛(wèi)生服務(wù)需求，尤其是針對(duì)醫(yī)療救助人群以及三種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人群，要切實(shí)提高醫(yī)療保障的公平性。

4）加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。門診首診在基層的概率較高，并且費(fèi)用較低，但住院大多在縣級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因此，重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例對(duì)于就診機(jī)構(gòu)的選擇有一定的作用，但是要想讓患者在基層就醫(yī)，需要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，提高其服務(wù)能力，使多發(fā)病和常見病應(yīng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]彭詩榮，楊悅.我國基本藥物制度存在的問題及完善建議[J].北京：中國藥事.2009，23（11）：1083-1085.

[2]楊曉瑋，高建民，閆菊娥.不同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群衛(wèi)生服務(wù)需要與利用比較[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（6）：428-430.

[責(zé)任編輯：田吉捷]