周建偉 馬麗萍 謝春雨 李蓬

·論著·

河南省128家結核病防治機構衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀分析

周建偉 馬麗萍 謝春雨 李蓬

目的了解河南省結核病防治(簡稱“結防”)機構衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀，為制定全省結核病防治規(guī)劃提供科學依據(jù)。方法2016年7月河南省疾病預防控制中心采用普查的方法對2015年全省128家結防機構進行現(xiàn)況調(diào)查；根據(jù)《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》設計了《河南省結核病防治機構服務能力調(diào)查表》，對全省結防機構衛(wèi)生資源中的人力資源、防護設施，常用檢查設備和肺結核患者的發(fā)現(xiàn)、治愈情況進行調(diào)查。結果本次調(diào)查了全省128家結防機構，有4種結防模式，其中結防所14家、傳染病醫(yī)院6家、定點醫(yī)院10家、疾病預防控制中心結防所98家。全省市、縣結防機構應配備結防人員2268名，實配備2051名，配備率90.4%(2051/2268)。全省結防人員中專及以下學歷693名,占33.8%(693/2051)；大專及以上學歷1358名，占66.2%(1358/2051)。無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員792名，占38.6%(792/2051)，有執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員1259名，占61.4%(1259/2051)。無職稱人員430名，占21.0%(430/2051)，有職稱人員1621名，占79.0%(1621/2051)。全省結核病門診、痰檢室、痰培養(yǎng)室工作用房584間，有338間安裝了排風扇，安裝率為57.9%(338/584)；有437間安裝了洗手水管，安裝率為74.8%(437/584)；有463間配備了N95口罩，配備率為79.3%(463/584)；有171間安裝的紫外線燈達到規(guī)劃要求，達標率為29.3%(171/584)。 128家結防機構中共有11種常用檢查設備1009臺，配備率為71.7%(1009/1408)。2015年全省共發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者60 825例，當年末轄區(qū)人口為10 722萬名，發(fā)現(xiàn)率為56.7/10萬(60 825/107 220 000)；治療管理2014年涂陽肺結核患者15 648例，治愈13 823例，治愈率為88.3%(13 823/15 648)。結論河南省結防機構衛(wèi)生資源配置不足，各種防治模式間的配置也不平衡，應采取多種綜合性措施來優(yōu)化結防機構衛(wèi)生資源配置。

結核, 肺； 多機構系統(tǒng)； 資源分配； 治療結果； 數(shù)據(jù)說明, 統(tǒng)計

為控制結核病疫情，河南省各結核病防治機構(簡稱“結防機構”)根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，實施了獨立結核病防治所(簡稱“結防所”)、傳染病醫(yī)院、定點醫(yī)院和疾病預防控制中心內(nèi)設結核病防治科(簡稱“CDC結防科”)等4種防治模式, 對肺結核患者進行了歸口管理和治療[1]。但這4種模式運行下結核病衛(wèi)生資源配置情況，除蔣建國等[2]對河南省結防機構人力資源分析外，還未見對全省結核病衛(wèi)生資源配置情況進行全面調(diào)查。為此河南省CDC于2016年7月開展此項調(diào)查，評估這4種模式運行下結核病衛(wèi)生資源配置情況，為制定全省結核病防治規(guī)劃提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、 調(diào)查對象

根據(jù)2015年底省CDC考核的18個地市級結防機構，地市級年終考核的110個縣(區(qū))級結防機構，共計128家結防機構為本次研究的調(diào)查對象。

二、調(diào)查內(nèi)容

將2015年河南省的結防機構人力資源、防護設施、常用檢查設備和肺結核患者的發(fā)現(xiàn)治愈情況作為本次調(diào)查內(nèi)容。其中人力資源根據(jù)結防人員數(shù)量評價其配備情況，以人員學歷、執(zhí)業(yè)和職稱分析人員的質(zhì)量；防護設施采用機械通風、洗手水管、紫外線燈和N95口罩的配備情況評價其工作環(huán)境；常用檢查設備采用X線儀、B超儀、心電圖儀、尿分析儀、血細胞儀、生化分析儀、PCR儀、顯微鏡、多色巢氏PCR儀(簡稱“Xpert儀”)、抗酸分枝桿菌快速培養(yǎng)儀(簡稱“TB960儀”)、生物安全柜(簡稱“安全柜”)衡量其服務能力，用活動性肺結核患者發(fā)現(xiàn)率和涂陽患者治愈率評價其發(fā)現(xiàn)和管理患者的能力。

三、調(diào)查方法

根據(jù)《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[3](簡稱“《規(guī)劃指南》”)中的相關要求，經(jīng)過專家組論證，完成了《河南省結核病防治機構服務能力調(diào)查表》，包括人力資源、防護設施、常用設備和肺結核患者的發(fā)現(xiàn)和治愈情況共5個部分、21個指標。河南省CDC于2016年7月上旬對參與調(diào)查的128名專業(yè)人員進行專題培訓。7月中、下旬分別到128家結防機構對2015年1月1日至2015年12月31日期間的衛(wèi)生資源進行現(xiàn)場調(diào)查，2016年8月10日前河南省CDC收到128份紙質(zhì)版和電子版調(diào)查表。

四、質(zhì)量控制

調(diào)查中河南省CDC抽調(diào)18名技術人員分別到18個地市和該地市所轄的1/3縣進行現(xiàn)場督導，市級結防機構對所轄縣全部督導，發(fā)現(xiàn)問題及時交流解決。調(diào)查表填寫后由該單位的主管領導確認后逐級審核上報，最后由省調(diào)查組技術人員逐一進行審核驗收把關，確保每一份調(diào)查表符合要求。

五、統(tǒng)計學分析

采用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入，導出后運用Excel 2007、SPSS 17.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，“安裝率、配備率、發(fā)現(xiàn)率、治愈率”的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。用“TOPSIS”(TOPSIS是“technique for order preference by similarity to an ideal solution” 的縮寫)法綜合評價全省結防機構衛(wèi)生資源配置狀況及在4種不同防治模式中的差異。

結 果

一、 結防機構基本情況

河南省所轄的128家市、縣級結防機構有4種結防模式，其中CDC結防科模式98家，結防所14家，定點醫(yī)院10家，傳染病醫(yī)院6家(表1)。

二、結核病防治人力資源

要想充分保證校企合作的積極效果，就必須在展開人才培養(yǎng)的過程中，切實做好教學與實踐的有機結合，不斷強化學校和行業(yè)企業(yè)之間的溝通、合作與交流。相對于普通高等院校的教育教學活動而言，職業(yè)院校的體育教學也表現(xiàn)出了一定的獨特性，具體來說就是屬性的特殊性，是具備雙重屬性的，既有普通教育的屬性，也有職業(yè)專門性教育的屬性。

(一)結防人員配備情況

根據(jù)《規(guī)劃指南》[3]要求，全省市、縣結防機構應配備結防人員2268名，實配備2051名，配備率90.4%(表2)。2015年末河南省總人口為10 722萬，推算河南省結防人員人均服務人口為52 277名。

(二)結防人員學歷、執(zhí)業(yè)和職稱情況

結防人員中專及以下學歷693名,占33.8%；大專及以上學歷1358名，占66.2%。無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員792名，占38.6%；有執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員1259名，占61.4%。無職稱人員430名，占21.0%；有職稱人員1621名，占79.0%(表3)。

根據(jù)每種模式中的大專及以上學歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)和初級以上職稱構成比，用TOPSIS分析法進行綜合評價，地市級從高到低排序為：CDC結防科(Ci=0.9050)(Ci表示該模式與最優(yōu)人員的相對接近程度)，傳染病醫(yī)院(Ci=0.6978)，定點醫(yī)院(Ci=0.4751)，結防所(Ci=0.0000)；縣(區(qū))級從高到低排序為：定點醫(yī)院 (Ci=0.9443)，CDC結防科(Ci=0.5033)，結防所(Ci=0.1639)。

三、結核病防護設施

全省128家結防機構中結核病門診、痰檢室、痰培養(yǎng)室工作用房584間，有338間安裝了排風扇，安裝率為57.9%；有437間安裝了洗手水管，安裝率為74.8%；有463間配備了N95口罩，配備率為79.3%；有171間安裝的紫外線燈達到規(guī)劃要求(每m3的空間需安裝紫外線燈瓦數(shù)≥1.5 W)[3]，達標率為29.3%(表4)。

四、常用檢查設備配備情況

全省128家結防機構中共有11種常用檢查設備1009臺，配備率為71.7%。其中X線儀125臺(配備率97.7%)，500 mA以下占50.4%(表5)。

表1 2015年河南省結核病防治機構分布情況(家)

表2 河南省不同級別結防機構2015年結核病防治人員供需情況

注配備人員是指與結核病相關的門診、檢驗、放射、藥房和結核病管理(信息、統(tǒng)計、督導、健康教育、規(guī)劃等)崗位上的人員，次要崗位和兼職人員未調(diào)查

表3 河南省2015年結核病防治人員學歷、執(zhí)業(yè)和職稱在不同級別結防機構中的分布情況

注表中括號內(nèi)數(shù)值為“構成比(%)”，括號外數(shù)值為“人員(名)”；a：其他執(zhí)業(yè)包括檢驗、影像、護理等專業(yè)

表4 河南省2015年結核病診療崗位防護設施在不同級別結防機構中安裝配備的情況

注表中括號內(nèi)數(shù)值為“配備率(%)”，括號外數(shù)值為“配備設施的房間數(shù)”

注表中不帶括號的數(shù)值為“配備各種儀器的臺數(shù)”；括號內(nèi)數(shù)值為“配備率(%)”，括號外數(shù)值為“配備各種儀器的臺數(shù)”；配備率=該模式中的總設備臺數(shù)÷模式中機構數(shù)÷11×100%

五、肺結核患者發(fā)現(xiàn)和治愈情況

2015年全省共發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者60 825例，當年末轄區(qū)人口為10 722萬名，肺結核發(fā)現(xiàn)率為56.7/10萬； 治療管理2014年涂陽肺結核患者15 648例，治愈13 823例，治愈率88.3%(表6)。

根據(jù)每種結防模式的活動性肺結核患者發(fā)現(xiàn)率和涂陽患者治愈率，地市級用TOPSIS分析法進行綜合評價，從高到低排序為：傳染病醫(yī)院(Ci=0.9460)，結防所(Ci=0.3008)，CDC結防科(Ci=0.0582)，定點醫(yī)院(Ci=0.0408)；縣(區(qū))級從高到低排序為：CDC結防科(Ci=0.8062)，結防所(Ci=0.6276)，定點醫(yī)院(Ci=0.3540)。

討 論

本研究顯示河南省128家結防機構共有結防人員2051名(配備率90.4%)，這不僅低于2009年河南省結防人員(2246名)，更低于預測至2015年達到的人數(shù)(2639名)[2]，因此人員數(shù)量呈下降趨勢，且人均服務人口(52 277名)高于全國結核病高負擔省(包括河南)的服務人口(45 703名)[4]。而河南省結核病患者例數(shù)位于全國前列[5]，因此河南省結防人員供求矛盾十分突出。同時結防人員的素質(zhì)和技能也不容樂觀，本研究顯示，河南省地市級結防人員大專及以上學歷構成比(83.9%)和初級及以上職稱構成比(87.4%)，和謝海波等[6]報道的全國平均水平(82.6%，89.6%)差別不大，縣(區(qū))級結防人員大專及以上學歷構成比(60.8%)和初級及以上職稱構成比(76.5%)則明顯低于全國平均水平(75.6%,86.0%)[6]。全省結防人員中有21.0%的人員沒有職稱，38.6%的人員無執(zhí)業(yè)資格，這給結防工作埋下了潛在隱患；還有47.7%的人員為初級職稱，33.8%的人員為中專及以下學歷，易造成防治工作多習慣于經(jīng)驗行事，低層次運行[7]；特別是在結核病診療過程中，不僅需要接受系統(tǒng)的高等醫(yī)學教育，而且還需要具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，目前臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅有21.5%，同時還有17.5%的公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師充當臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中地市級CDC結防科高達47.1%，這不僅不符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求，同時也增加了醫(yī)療糾紛的職業(yè)風險。結核病防護措施配置不到位，如全省排風扇、洗手水管、紫外線燈安裝達標率和N95口罩配備率偏低，和《規(guī)劃指南》[3]的要求相差還有一段距離，提示結防人員的健康受到嚴重威脅，這也是結防隊伍不穩(wěn)定、人員流失的主要原因之一。常用的11種檢查設備配備率僅有71.7%，甚至診斷結核病主要設備X線儀也未達到《規(guī)劃指南》的要求[3]，其中50.4%的X線儀為500 mA以下，這和周昌明等[8]報道的廣西壯族自治區(qū)的水平(67.3%)基本一致。河南省2015年度活動性肺結核發(fā)現(xiàn)率為56.7/10萬，治愈率為88.3%，但各模式間的差異也很大。為此建議：第一、政府要加強經(jīng)費投入，保證防護設施安全到位，逐步配齊常用設備，更換過時設備；第二、制訂和落實結防人力資源規(guī)劃，增加人員編制，滿足《規(guī)劃指南》[3]配置要求；強化專業(yè)培訓，提高人員技術水平；合理引導從事結核病診療工作中的公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師去向，防止專業(yè)人員流失換崗；第三、引進激勵、考核機制，提高結防人員工作的積極性；第四、將結核病門診診療費用納入醫(yī)療保障體系，結防工作納入基本公共衛(wèi)生服務管理中，這不僅可彌補結防經(jīng)費的不足，減輕結核病患者經(jīng)濟負擔，而且還能提高結防工作質(zhì)量[9-10]。

目前，CDC結防科模式是河南省主要的結防模式(占76.6%)，在發(fā)現(xiàn)和治愈肺結核患者方面發(fā)揮著一定作用，特別是縣(區(qū))級CDC明顯優(yōu)于同級其他模式。但其結防人員配置率明顯低于同級其他模式，其原因是隨著國家對CDC體制的改革，轉變?yōu)槭聵I(yè)全供單位后，人事編制有限，其編外人員在沒有消化完前是不能公開對外進行人事招聘的，但期間可能有通過人事調(diào)動等渠道進入CDC；還有一些專業(yè)人員到齡退休，從而導致人員質(zhì)量下降，如目前縣(區(qū))級CDC無職稱人員高達25.8%，無資質(zhì)人員高達45.3%，中專及以下學歷人員占39.4%。其防護設施和設備配置率較低，工作環(huán)境和工作強度明顯不如中心其他科室優(yōu)越，可能造成人員流失。針對CDC結防工作中存在的問題，河南省人民代表大會常委會組織專門人員，進行調(diào)研、論證，于2014年10月印發(fā)了《關于加強結核病防治工作的決定》，強調(diào)了建設縣(區(qū))級及以上結防機構和穩(wěn)定結防隊伍的重要性，要求創(chuàng)建示范化結核病門診，在經(jīng)費、人員、設備、防護能力等方面給予保證，以進一步促進結防工作[1]。對于不能達標的單位可實行“定點醫(yī)院”模式[11]，定點醫(yī)院是解決結防機構人力資源短缺最有效的途徑[12]。

結防所模式主要問題是人員質(zhì)量綜合評價最低，如縣(區(qū))級結防所無資質(zhì)人員構成比最高，達63.5%；中專及以下人員構成比最高，達49.8%；地市級結防所的無職稱人員占18.8%，在地市級中最高，可能是近些年國家在對CDC體系建設進行投入時，因結防所定位不明而將其遺漏，造成這些機構專業(yè)人員流失，并且設備落后[12]；如縣(區(qū))級結防所設備配備率為67.5%，再加上縣(區(qū))級結防所業(yè)務范圍較窄，自身生存能力受限(如某縣結防所編內(nèi)人員人均工資僅有1350元)。建議當?shù)卣诩訌奀DC體系建設時，要將結防所納入定點醫(yī)療機構管理中[11]，充分發(fā)揮結防所的診療優(yōu)勢，對其設備設施進行投入，提高人員待遇，同時結合創(chuàng)建示范化結核病門診工作，努力走出目前困境。

縣級定點醫(yī)院的人員質(zhì)量、設備配備和個人防護均優(yōu)于移交前的CDC結防科，這和劉小秋等[12]報道的基本一致。定點醫(yī)院存在的主要問題是肺結核患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率在同級中均為最低，其原因可能是：(1)定點醫(yī)院醫(yī)務人員因職業(yè)暴露、低收入使其積極性不高、流動頻繁，人員不穩(wěn)定；(2)結核病診療水平有待提高，由于未按診療規(guī)范進行，致使患者檢出率較低，甚至延誤診斷或誤診；(3)定點醫(yī)院強調(diào)經(jīng)濟效益，治療不規(guī)范，人為增加結核病患者的經(jīng)濟負擔，致使部分患者中斷治療；(4)定點醫(yī)院和CDC溝通協(xié)調(diào)不力，患者追蹤、管理工作質(zhì)量下降。

為提高患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率，建議：(1)當?shù)匦l(wèi)生行政部門對構建新型結核病服務體系要綜合分析，制定相關管理辦法，建立定點醫(yī)院驗收評價機制，保證有足夠專業(yè)技能的醫(yī)務人員、必要的檢查設備和防護設施，防止盲目移交[13]；(2)加強定點醫(yī)院、CDC和基層醫(yī)療機構相互配合、協(xié)調(diào)，將醫(yī)防合作落到實處；(3)定點醫(yī)院處理好經(jīng)濟效益與公共衛(wèi)生職能的關系，提高定點醫(yī)院結防人員的工資、福利等待遇；(4)完善結核病管理制度，明確相關科室的職責分工，保證各項工作順利實施；(5)對相關人員加強培訓和督導，進一步提高結防工作質(zhì)量[14]。

傳染病醫(yī)院在本次調(diào)查中其設備配備率、肺結核患者的發(fā)現(xiàn)治愈情況在綜合評價中均為最優(yōu)，特別是活動性肺結核患者的發(fā)現(xiàn)率較高，是目前較為理想的結防模式。但涂陽患者的治愈率沒有達到85%，可能是醫(yī)院以經(jīng)濟效益為主，重視治療，忽視患者管理所致。建議傳染病醫(yī)院始終堅持以履行公共衛(wèi)生職能為首要任務[15]，全面貫徹落實結核病防控措施，正確處理好結核病治療與管理的關系，樹立以“患者為中心”的服務理念，提供優(yōu)質(zhì)服務質(zhì)量[16]；按照結核病診療規(guī)范，切實做好結防工作，同時妥善解決結防人員的工資待遇，方能扭轉重發(fā)現(xiàn)治療、輕督導管理的現(xiàn)狀。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Analysisonthestatusquoofhealthresourceallocationof128tuberculosiscontrolinstitutionsinHenanProvince

ZHOUJian-wei,MALi-ping,XIEChun-yu,LIPeng.

DepartmentofTuberculosisPreventionandControl,CenterforDiseaseControlandPrevention,YiyangCounty,HenanProvince,Yiyang471600,China

Correspondingauthor:ZHOUJian-wei,Email:yytbzjw@126.com

ObjectiveTo understand the status quo of health resources allocation of tuberculosis prevention and control institutions (referred to as “TB agencies”) in Henan Province, and to provide scientific evidence for the development of tuberculosis control plan in the province.MethodsThe status quo of 128 TB agencies in the pro-vince by the end of 2015 was investigated with the census method in July 2016. According to the “China Tuberculosis Prevention and Control Plan Implementation Guide (2008)”, “Henan Province TB prevention and control institutions service capacity questionnaire” was designed to investigate the province’s TB health resources in the human resources, protective facilities, commonly used inspection equipment and the discovery and cure of tuberculosis patients.ResultsThe investigation of the province’s 128 TB agencies showed that there are four kinds of tuberculosis prevention mechanisms, including 14 dispensaries, 6 infectious hospitals, 10 designated hospitals and 98 CDC. The TB agencies of cities and counties in the province should be equipped with 2268 tuberculosis prevention employees, but only 2051 were employed, with the rate of 90.4% (2051/2268). There were 693 tuberculosis prevention employees graduated from technical secondary school and the following qualifications, accounting for 33.8% (693/2051); there were 1358 employees with college education and above, accounting for 66.2% (1358/2051), 792 personnel have no qualification, accounting for 38.6% (792/2051) and there were 1259 qualified personnel, accounting for 61.4% (1259/2051). There were 430 no-title staff members, accounting for 21.0% (430/2051) and 1621 staff members with titles, accounting for 79.0% (1621/2051). There were 584 work rooms including tuberculosis clinic, sputum smear room, and sputum culture room, 338 of which installed fans, with the installation rate of 57.9% (338/584); there were 437 rooms installed a hand-washing water pipe, with the installation rate of 74.8% (437/584); there were 463 rooms equipped with N95 masks, with a rate of 79.3% (463/584); there were 171 rooms installed UV lights that have achieved planning requirements, with a compliance rate of 29.3% (171/584). In the 128 TB agencies, there were 1009 commonly used inspection equipments in a total of 11 categories, with a rate of 71.7% (1009/1408). A total of 60 825 cases of active tuberculosis were found in the province in 2015. The population at the end of the year was 107.22 million, the rate was 56.7 per million (60 825/107 220 000), 15 648 cases of smear-positive pulmonary tuberculosis in 2014 were treated and 13 823 cases were cured, with a cure rate of 88.3% (13 823/15 648).ConclusionThe health resources allocation is not enough for the TB agencies in Henan province and the configuration of different TB agencies is not balanced. A variety of comprehensive measures should be taken to optimize the TB health resources allocation.

Tuberculosis, pulmonary; Multi-institutional systems; Resource allocation; Treatment outcome; Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.016

471600 河南省宜陽縣疾病預防控制中心結核病防治科(周建偉)；河南省疾病預防控制中心結核病預防控制所(馬麗萍、謝春雨)，寄生蟲病預防控制所(李蓬)

周建偉，Email：yytbzjw@126.com

2017-03-23)