單純腦室外引流治療老年高血壓性小腦血腫35例分析

趙時(shí)雨 陳禮道 熊忠偉 張捷

·論著·

單純腦室外引流治療老年高血壓性小腦血腫35例分析

趙時(shí)雨 陳禮道 熊忠偉 張捷

目的分析單純腦室外引流治療老年高血壓性小腦血腫的臨床效果。方法老年高血壓性小腦血腫病人35例，局麻下行單純腦室前角穿刺外引流術(shù)，評(píng)估病人的生存率、住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月日常生活能力(ADL)。結(jié)果31例存活，住院19～63天，平均29.3天，術(shù)后3個(gè)月ADLⅠ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)0例，死亡4例。結(jié)論單純腦室前角穿刺外引流治療老年高血壓性小腦血腫創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快、可改善病人預(yù)后。

高血壓； 小腦血腫; 腦室外引流

老年高血壓性小腦血腫占腦出血的5.0%～10.0%[1]。血腫直接壓迫腦干或破入腦室，起病快、發(fā)展迅速、預(yù)后差，其3個(gè)月內(nèi)病死率為28.6%～42.1%[2]。目前，小腦血腫治療方法主要包括保守治療、開(kāi)顱血腫清除并去骨瓣減壓、立體定向或CT定位下血腫穿刺、單純腦室穿刺外引流或聯(lián)合手術(shù)。我們采用單純腦室前角外引流治療老年高血壓性小腦血腫35例。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2006年1月～2016年7月，收治的高血壓性小腦血腫病人35例，男21例，女14例，年齡65～78歲，均有高血壓病史。顱腦CT檢查提示單純小腦半球血腫15例，小腦血腫并破入腦室20例。按多田公式[3][血腫最大層面長(zhǎng)(mm)×寬(mm)×厚(mm)×π/6]計(jì)算血腫量，約10～20 ml，其中第四腦室受壓變形移位、血腫周?chē)[明顯、并急性腦積水27例。GCS評(píng)分5～8分11例，9～15分24例。所有病人雙側(cè)瞳孔等圓等大，光反射靈敏。

二、方法

所有病人均在局麻下錐顱行單純腦室前角穿刺外引流術(shù)，其中，18例行雙側(cè)側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)，手術(shù)時(shí)間約20～40分鐘。手術(shù)完成后將腦室外引流管固定在距腦室水平面上7～15 cm 處。結(jié)合引流管高度及腦脊液引流量調(diào)整脫水藥劑量及次數(shù)，控制降壓、抗感染、保持呼吸道通暢、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。其中，13例病人意識(shí)轉(zhuǎn)為淺中昏迷合并肺部感染，行氣管切開(kāi)。術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，觀察血腫吸收及腦室通暢情況。若血腫大部分吸收，受壓變形的第四腦室開(kāi)始恢復(fù)并通暢，血腫周?chē)[大部分吸收，占位效應(yīng)明顯減輕，經(jīng)夾閉引流管24小時(shí)后復(fù)查顱腦CT無(wú)腦積水即拔除引流管，置管引流時(shí)間9～16天，平均置管引流時(shí)間12天。拔管后繼續(xù)使用抗生素、脫水劑。

結(jié) 果

35例病人中，3例死于糖尿病并肺部感染，1例死于小腦血腫擴(kuò)大放棄治療。31例存活，住院時(shí)間19～63天，平均29.3天，出院前顱腦CT檢查均提示無(wú)顱內(nèi)血腫。術(shù)后3個(gè)月按日常生活能力(activity of daily living，ADL)評(píng)定病人功能[4]。Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)0例，死亡4例?？傮w治療效果較好。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)改變，見(jiàn)圖1。

后顱窩空間狹小，小腦血腫易壓迫腦干，或破入第四腦室引起急性梗阻性腦積水，病情進(jìn)展迅速。重癥小腦血腫，傳統(tǒng)以開(kāi)顱血腫清除為主，但病死率高達(dá)37.9%[5]?？紤]可能原因?yàn)椋?1)病人年齡較大，多合并心、肺、腎等重要臟器疾病及代謝性疾病。(2)后顱窩空間狹小，腦干及四腦室受壓嚴(yán)重。(3)后顱窩開(kāi)顱手術(shù)清除血腫+側(cè)腦室穿刺外引流，或另做氣管切開(kāi)術(shù)，手術(shù)過(guò)程中要插管全麻，而且體位需由插管麻醉時(shí)仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位或俯臥位，過(guò)程復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)。Kudo等[6]報(bào)道2例小腦出血病人在手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程中突然出現(xiàn)呼吸驟停，雙側(cè)瞳孔散大，立即行側(cè)腦室前角穿刺再行開(kāi)顱手術(shù)。(4)術(shù)前體位變化，術(shù)中對(duì)小腦切開(kāi)、電凝、牽拉，難免會(huì)加重小腦、腦干組織及血管的損傷，加重小腦水腫及腦干缺血。(5)小腦出血病情危重，術(shù)前及麻醉準(zhǔn)備往往不充分，術(shù)中發(fā)生少量空氣栓塞不能及時(shí)從右心房抽出，導(dǎo)致術(shù)后心肺并發(fā)癥。(6)術(shù)后并發(fā)癥如腦脊液漏、顱內(nèi)感染、肺炎、消化道出血等時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增高。使許多病人家屬不易接受開(kāi)顱手術(shù)。

我們采取局麻下單純腦室穿刺外引流治療老年高血壓性小腦血腫獲得較好療效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)病人采用局部麻醉即可，手術(shù)過(guò)程中不需要搬動(dòng)及體位變化，避免頭頸部活動(dòng)、牽拉；(2)避免術(shù)中小腦、腦干牽拉及血管的損傷，不會(huì)加重小腦水腫及腦干缺血，病人均能耐受，術(shù)后并發(fā)癥少；(3)持續(xù)引流出血性腦脊液，可促進(jìn)小腦血腫、腦室積血吸收，減輕對(duì)腦干的壓迫，減輕腦水腫，減少甘露醇用量，降低腎功能損害，避免引流過(guò)快發(fā)生小腦幕裂孔上疝；(4)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單[7]。

但是，并不是所有小腦血腫病人都適合此方法。對(duì)于有以下情況者更適合選擇單純性腦室外引流：(1)年齡較大，合并有心、肺、腎等重要臟器疾病或代謝性疾病者；(2)小腦出血>10 ml，或血腫直徑>3.0 cm，尚有自主呼吸者；(3)第四腦室積血或第四腦室受壓嚴(yán)重，合并急性梗阻性腦積水病人；(4)腦干無(wú)或輕微受壓者；(5)瀕死狀態(tài)或家屬不愿意承擔(dān)開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又要求積極搶救者。

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Analysisofsimpleexternalventriculardrainageintreatmentof35casesofsenilehypertensivecerebellarhematoma

ZHAOShiyu，CHENLidao，XIONGZhongwei，etal.

(DepartmentofNeurosurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo explore the advantages of external ventricular drainage in treatment of senile hypertensive cerebellar hematoma.MethodsThe clinical data of 35 patients with external ventricular drainage in the treatment of senile hypertensive cerebellar hematoma in local anesthesia were analyzed retrospectively.The livability，hospitalization days，the activity of daily living(ADL)at 3 postoperative months were evaluated.Results31 patients were survival.The hospitalization days was between 19 days and 63 days，with an average of 29.3 days.The level Ⅰ recovery of ADL was in 18 cases，level Ⅱ in 10，level Ⅲ in 2，level Ⅳ in 1，level Ⅴ in 0 and 4 patients died．ConclusionThe treatment of senile hypertensive cerebellar hematoma with simple external ventricular drainage has the advantages of fewer traumas，rapid recovery and obviously improvement of the prognosis.

hypertension; cerebellar hematoma; external ventricular drainage

2017-07-18)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.007

430071 武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)外科