李繼勇

·論著·

腹腔鏡和開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)臨床對(duì)比分析

李繼勇

目的分析腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性和有效性。方法結(jié)腸癌病人81例，根據(jù)不同術(shù)式分為觀察組39例，行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。對(duì)照組42例，行開腹手術(shù)。比較兩組病人的圍手術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及近期預(yù)后。結(jié)果觀察組術(shù)中切口長(zhǎng)度(5.2±1.1)cm、失血量(89.4±30.6)ml、術(shù)后排氣時(shí)間(4.2±1.5)天、術(shù)后住院時(shí)間(11.8±1.5)天，均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組病人淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及 1年生存率、復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)近期預(yù)后與開腹根治術(shù)接近，且能大大促進(jìn)病人的早期康復(fù)，值得臨床注意。

結(jié)腸癌； 結(jié)腸癌根治術(shù)； 腹腔鏡手術(shù)； 開腹手術(shù)

結(jié)腸癌是臨床當(dāng)中比較常見的一種消化道惡性腫瘤，調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，近年來(lái)，結(jié)腸癌發(fā)病率逐年上升，對(duì)人們的健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。尤其是右半結(jié)腸癌，由于生理和解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，不僅有鄰近的臟器，廣泛的切除，淋巴結(jié)清掃困難，術(shù)中可能出現(xiàn)出血，甚至危及病人的生命[2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷發(fā)展和操作過(guò)程與優(yōu)化，腹腔鏡右半結(jié)腸癌已逐步成為右半結(jié)腸癌治療的重要手段[3]。本研究比較并分析了腹腔鏡和開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性和有效性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013 年1月～2015年1月收治的結(jié)腸癌病人81例，均符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往無(wú)腹部手術(shù)史；(2)均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)入組前未接受過(guò)放化療；(4)均為腺癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不完整的病例資料；(2)伴有腸梗阻或癌性穿孔；(3)急診手術(shù)；(4)廣泛浸潤(rùn)腫瘤，體積較大；(5)嚴(yán)重心、肝、腎等臟器官功能不全；(6)凝血功能障礙。

81例病人中男31例，女50例；年齡32～79歲，平均年齡(60.16±8.68)歲。根據(jù)不同術(shù)式分為觀察組(39例)和對(duì)照組(42例)。兩組病人年齡、性別、病情等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

二、方法

觀察組行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，臍下穿刺建立氣腹，采取五孔腹腔鏡術(shù)式，于臍部下緣取觀察孔，切口長(zhǎng)度為10 mm。于左中腹近鎖骨中線處取主操作孔，切口長(zhǎng)度為10 mm。于臍下左側(cè)取輔助操作孔，切口長(zhǎng)度為5 mm。臍上右側(cè)近鎖骨中線處及近麥?zhǔn)宵c(diǎn)處取牽引操作孔，切口長(zhǎng)度約5 mm。行常規(guī)腹腔鏡探查，明確腫瘤大小、位置，查看小腸、盆腔、胃、肝臟、脾臟、胰腺、膽囊等有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶，以及是否侵犯漿膜、小腸系膜等。常規(guī)探查后，由助手用腸鉗將升結(jié)腸及橫結(jié)腸呈扇形展開，用超聲刀于回結(jié)腸動(dòng)脈投影下方將內(nèi)側(cè)系膜切開，繼續(xù)解剖顯露腸系膜上靜脈。顯露回結(jié)腸動(dòng)靜脈根部后，在腸系膜上靜脈右側(cè)夾閉并切斷。繼續(xù)解剖并顯露右結(jié)腸動(dòng)靜脈、結(jié)腸中動(dòng)靜脈的右側(cè)分支后分別夾閉并切斷，同時(shí)清掃血管根部淋巴結(jié)。切開右結(jié)腸系膜后葉，保護(hù)十二指腸及輸尿管，完整切除結(jié)腸系膜前后葉，同時(shí)清掃系膜內(nèi)淋巴結(jié)。打開胃結(jié)腸韌帶，切除右側(cè)大網(wǎng)膜，切開升結(jié)腸右側(cè)的側(cè)腹膜，游離結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、盲腸及末端回腸。取右側(cè)經(jīng)腹直肌小切口，長(zhǎng)度約5 cm，取出已分離腸段，將病變腸段以及系膜完整切除，行橫結(jié)腸與回腸端側(cè)吻合。重建腸道后送回腹腔，沖洗腹腔，并放置引流管。

表1 兩組病人一般資料比較

分別結(jié)扎切斷回腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈、結(jié)腸中動(dòng)靜脈右側(cè)支，同時(shí)清掃血管根部淋巴結(jié)。切除回腸末段15 cm、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部及部分大網(wǎng)膜和胃網(wǎng)膜血管，并行橫結(jié)腸、回腸端端吻合，重建消化道。

比較兩組病人的圍術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及生存率。圍術(shù)期情況包括術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察兩組病人術(shù)后1年、2年復(fù)發(fā)率及生存率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組病人圍手術(shù)期情況比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生存率及復(fù)發(fā)率采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人手術(shù)情況比較：兩組病人術(shù)中切口長(zhǎng)度、失血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人手術(shù)情況比較

注：與觀察組比較，aP<0.05

2.兩組病人術(shù)后情況比較：兩組病人術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與觀察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人拔管時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人術(shù)后情況比較

注：與觀察組比較，aP<0.05

3.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

4.兩組病人生存率、復(fù)發(fā)率比較：兩組病人術(shù)后第 1、2 年生存率、復(fù)發(fā)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(P>0.05)。見表 5。

表5 兩組病人生存率、復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡下行右半結(jié)腸癌根治術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸增加。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)是治療結(jié)腸癌的主要方法，但手術(shù)切口大，術(shù)中失血，并對(duì)胃腸道功能產(chǎn)生影響。腹腔鏡下術(shù)野得到放大，淋巴結(jié)能夠更清楚地識(shí)別從周圍組織間隙、血管及其分支，使術(shù)中解剖，游離更安全、方便，同時(shí)用超聲刀的止血良好的分離效果，從而減少術(shù)中失血和周圍器官的損害[5]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均高于觀察組。因此，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開腹術(shù)式的病人，手術(shù)所造成的創(chuàng)傷較小，對(duì)胃腸道功能的影響輕，有助于病人早日康復(fù)。

手術(shù)是治療惡性腫瘤的主要方法，術(shù)后復(fù)發(fā)是死亡的重要原因。有研究表明，腫瘤分期、分化程度、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是結(jié)腸癌病人死亡的重要因素，是復(fù)發(fā)的最重要影響因素之一[6]。手術(shù)過(guò)程中淋巴結(jié)清掃的程度與手術(shù)復(fù)發(fā)密切相關(guān)，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)其根治效果相似，即足夠數(shù)量的淋巴結(jié)清掃、清掃數(shù)目和與距離病灶足夠的切緣，以減少癌細(xì)胞的脫落種植[7]。在手術(shù)全程過(guò)程中，不要直接觸除病灶，過(guò)度的牽拉腸管及病灶，特別是漿液層病變的轉(zhuǎn)移病灶，取出標(biāo)本時(shí)應(yīng)保護(hù)切口，術(shù)后進(jìn)行切緣檢測(cè)。本研究中，觀察組與對(duì)照組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異，表明觀察組可達(dá)到更好的淋巴結(jié)清掃程度，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。

有研究顯示，結(jié)腸癌術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)吻合口漏、輸尿管損傷、切口感染、切口裂開、腸梗阻、淋巴漏等并發(fā)癥[9]。本研究顯示，兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組病人術(shù)后1～2年生存率及復(fù)發(fā)率也無(wú)明顯差異，表明腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)安全可行。

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)雖然具有良好的有效性和安全性，但是由于右半結(jié)腸的生理解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高，須同時(shí)具有豐富的開腹手術(shù)與腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)；另外，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)適應(yīng)證相近，只要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中仔細(xì)操作，解剖清楚，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的近期預(yù)后與開腹根治術(shù)相近。但該術(shù)式對(duì)病人早期康復(fù)有利，值得臨床治療重視[10-12]。

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Comparativeclinicalstudybetweenlaparoscopicandopenradicalresectionofrightcoloncancer

LIJiyong.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，thePeoplesHospitalofHuangpi，Wuhan430300，China)

ObjectiveTo investigate the effectiveness and safety of laparoscopic and open radical resection of right colon cancer.MethodsThe clinical data of 81 cases of colon cancer were analyized retrospectively.According to the different surgical methods，all patients were divided into laparoscopic surgery group(n=39)and open surgery group(n=42).Perioperative conditions，postoperative complications and short-term prognosis were compared between these two groups.ResultsThere was significant difference in the length of incision(5.2±1.1)cm，bleeding volume(89.4±30.6)ml as well as the time of exsufflation(4.2±1.5)d and hospitalization after operation(11.8±1.5)d(P<0.05).There was no remarkable difference in the time of extubation，total number of lymph node dissection，operative time，cost of hospitalization，incidence of postoperative complications，the rate of survival and recurrence in 1 year(P>0.05).ConclusionThere was no significant difference in short-term prognosis between these two groups.laparoscopic radical resection of right colon cancer deserve to be popularized by means of enhance recovery after surgery.

colon cancer； colon carcinoma radical operation； laparoscope； open operation；

2016-11-20)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.017

430300 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科