孟巧絨，冶省娟

（西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，陜西 咸陽 712082）

自由體位待產(chǎn)下兩種破膜方式對分娩結(jié)局及新生兒的影響

孟巧絨，冶省娟

（西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，陜西 咸陽 712082）

目的對比分析人工破膜與自然破膜結(jié)合自由體位待產(chǎn)產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局，探求更為安全有效的產(chǎn)程管理模式。方法以西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科2014年6月-2015年7月收治的170例產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)破膜方法分為人工破膜組（85例）與自然破膜組（85例），人工破膜組采用活躍期人工破膜并結(jié)合自由體位待產(chǎn)，自然破膜組在自由體位待產(chǎn)模式下自然破膜待產(chǎn)，對比兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局與新生兒結(jié)局的差異。結(jié)果人工破膜組因枕位異常、宮內(nèi)胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)比例（22.4%）高于自然破膜組（9.6%）。人工破膜組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦第1產(chǎn)程時間為（537.8±50.3）min，第2產(chǎn)程時間為（35.8±9.1）min，產(chǎn)后2 h出血量（182.4±37.5）ml，均略少于自然破膜組（549.5±57.3）min、（38.5±10.5）min和（190.7±40.4）ml；宮頸撕裂（4.5%）、宮頸水腫（4.5%）、產(chǎn)褥感染（1.5%）、尿潴留（6.1%）發(fā)生比例略高于自然破膜組（3.9%、2.6%、0.0%和3.9%），上述組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。人工破膜組經(jīng)陰道分娩新生兒1 min Apgar評分（7.92±0.97）、產(chǎn)瘤發(fā)生率（21.2%）略高于自然破膜組[（7.77±0.99）、14.3%]，新生兒窒息率（7.6%）略低于自然破膜組（10.4%），上述圍產(chǎn)兒結(jié)局差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論自由體位待產(chǎn)模式下，活躍期予人工破膜較自然破膜并未明顯減少產(chǎn)程時間，但卻增加了因枕位異常、宮內(nèi)窘迫等造成的剖宮產(chǎn)率；建議正常產(chǎn)程中活躍期不要行人工破膜干預(yù)。

人工破膜；自然破膜；自由體位待產(chǎn)；妊娠結(jié)局；Apgar評分

Abstract:ObjectiveTo compare delivery and neonatal outcomes of artificial membrane rupture and natural membrane rupture under free position for laboring,and seek for more effective labor management model.MethodsA retrospective analysis was conducted on 170 parturient women in our hospital from June 2014 to July 2015.They were divided into artificial membrane rupture group(85 cases)and natural membrane rupture group(85 cases) according to membrane rupture ways.The artificial membrane rupture group was given artificial rupture in active period combined with free position for laboring,the natural membrane rupture group adopted free position for laboring and waited for natural rupture of membrane.The maternal birth outcomes and neonatal outcomes of the two groups were noted and compared.ResultsThe cesarean section rate of the artificial membrane rupture group (22.4%)was significantly higher than that of the natural membrane rupture group(9.6%)due to abnormal occiput position and intrauterine fetal distress(P＜0.05).The first stage of labor[(537.8±50.3)min]and the second stage of labor[(35.8±9.1)min]were shorter,and 2-h postpartum hemorrhage volume[(182.4±37.5)ml]was smaller inthe artificial rupture group compared to the natural rupture group[(549.5±57.3)min,(38.5±10.5)min,and (190.7±40.4)ml respectively];and the rates of cervix laceration(4.5%),cervical edema(4.5%),puerperal infection (1.5%)and urinary retention(6.1%)were slightly higher than those of the natural rupture group(3.9%,2.6%,0.0% and 3.9%respectively),the differences had no statistical significance(P＞0.05).The 1-min Apgar score(7.92±0.97)and the occurrence rate of caput succedaneum (21.2%)in the artificial rupture group were slightly higher than those in the natural membrane rupture group[(7.77±0.99)and 14.3%respectively],and the neonatal asphyxia rate (7.6%)was slightly lower than that in the natural membrane rupture group (10.4%),the differences were not statistically significant(P＞0.05).ConclusionsUnder free position for labor,compared with natural rupture,artificial membrane rupture does not significantly reduce labor time,but increases cesarean section rate due to abnormal occiput position and intrauterine fetal distress.It is suggested that it is better not to use artificial membrane rupture during active period in order to avoid disturbing normal laboring process.

Keywords:artificial membrane rupture;natural membrane rupture;free position for laboring;pregnancy outcome;Apgar score

人工破膜是以人工干預(yù)刺破羊膜腔，反射性促進(jìn)宮頸成熟與宮縮，加速分娩的手段，最初用于部分胎盤早剝、胎盤前置的引產(chǎn)。不少學(xué)者[1-2]報(bào)道，在活躍期采取人工破膜可明顯加快產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，增加自然分娩率，提高產(chǎn)婦分娩安全性。目前，人工破膜已視為一種晚期妊娠催產(chǎn)或引產(chǎn)的重要方法而在臨床廣為使用，但人工破膜對經(jīng)陰道分娩是否有利，目前尚無定論。待產(chǎn)過程中，產(chǎn)婦的自由活動和體位的變換，可增大骨盆徑線與骨盆空間，有助于胎兒的旋轉(zhuǎn)下降[3]。臨床報(bào)道，足月破膜、頭先露已經(jīng)充分銜接的產(chǎn)婦[4]及胎膜早破產(chǎn)婦[5]在第1產(chǎn)程中采取自由體位有助于減少產(chǎn)程中羊水的流出量與剖宮產(chǎn)率，縮短產(chǎn)程。筆者回顧性對比分析人工破膜與自然破膜結(jié)合自由體位待產(chǎn)產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局，旨在探求更為安全有效的產(chǎn)程管理模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科2014年6月-2015年7月收治的人工破膜并結(jié)合自由體位分娩的85例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院選擇經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦，單胎且頭位妊娠，妊娠周期38～41周，人工破膜產(chǎn)婦簽訂知情同意書，第1產(chǎn)程采用自由體位待產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期糖尿病等高危產(chǎn)婦，產(chǎn)前檢查預(yù)估胎兒為巨大兒者（＞4 000 g）、胎兒臍帶繞頸者，胎盤前置者、骨盆外測量顯示頭盆不稱者，胎膜早破產(chǎn)婦，分娩過程中使用催產(chǎn)素、產(chǎn)鉗、胎頭吸引器等助產(chǎn)者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，自由體位待產(chǎn)下自然破膜的85例產(chǎn)婦為對照組。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前一般特征相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前一般特征比較 [n=85，例（%）]

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法，根據(jù)研究對象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，收集部分產(chǎn)婦住院分娩資料，比較自由體位待產(chǎn)過程中，人工破膜、自然破膜破裂2種不同破膜方式下產(chǎn)婦分娩結(jié)局與新生兒結(jié)局的差異，探討不同破膜方式結(jié)合自由體位對母嬰結(jié)局的影響，完善產(chǎn)程管理。

1.3 破膜方式

人工破膜組：產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，監(jiān)測胎心，胎心正常則囑產(chǎn)婦排空膀胱，取截石位，消毒會陰，待宮口擴(kuò)張＞3 cm時，在兩次宮縮間歇期用血管鉗夾破羊膜腔，即予人工破膜，破膜后術(shù)者經(jīng)1、2次宮縮待胎頭入盆后取出手指，緩慢釋放羊水，防止臍帶脫垂。破膜后，囑產(chǎn)婦采用舒適體位待產(chǎn)，尤其是站、坐、蹲、趴、走等直立體位，以防臍帶被羊水沖出，直至宮口開全后上產(chǎn)床分娩。

自然破膜組：產(chǎn)婦取上述自由體位待產(chǎn)，待產(chǎn)過程中等待胎膜自然破裂，不施加任何干預(yù)。

1.4 觀察與評價指標(biāo)

妊娠結(jié)局：比較兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，分析剖宮產(chǎn)原因；記錄經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量及產(chǎn)后宮頸水腫、宮頸撕裂、產(chǎn)褥感染、尿潴留等產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率。

圍生兒結(jié)局：記錄并比較兩組新生兒1 min Apgar評分、窒息比例及產(chǎn)瘤比例。其中，正常新生兒Apgar評分8～10分，輕度窒息Apgar評分4～7分，重度窒息APgar評分0～3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局比較

人工破膜組行剖宮產(chǎn)比例高于自然破膜組，人工破膜組、自然破膜組因枕位異常行剖宮產(chǎn)分別為11和4例，因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)分別為8例和4例。人工破膜組經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦第1產(chǎn)程時間、第2產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量均略少于自然破膜組；宮頸撕裂、宮頸水腫、產(chǎn)褥感染、尿潴留發(fā)生比例略高于自然破膜組，上述差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同破膜方式經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦分娩結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生率比較 （n=85）

2.2 圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

人工破膜組經(jīng)陰道分娩新生兒窒息率略低于自然破膜組，1 min Apgar評分與產(chǎn)瘤發(fā)生率略高于自然破膜組，兩組均無重度窒息、顱內(nèi)出血和死胎病例。上述圍產(chǎn)兒結(jié)局差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同破膜方式經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

3 討論

人工破膜術(shù)又稱羊膜腔穿刺術(shù)，是臨床常用的一種引產(chǎn)方法。臨床操作工程中，常在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期以后，在宮口達(dá)到3 cm時予人工破膜，人工破膜后，羊水流出，宮腔容受性改變，反射性引發(fā)宮縮，羊膜細(xì)胞中溶酶體釋放大量磷酸酯酶，促進(jìn)前列腺素的合成，前列腺素可促使宮頸細(xì)胞內(nèi)貯存的膠原酶以及彈性蛋白酶釋放，加速膠原降解，軟化宮頸，促進(jìn)宮頸成熟[6]；同時，前列腺素本身也是鈣離子的載體，前列腺素水平增高激發(fā)鈣離子釋放，胞漿內(nèi)游離鈣可激活肌原纖維系統(tǒng)誘發(fā)宮縮[7]；此外，胎頭下降直接壓迫宮頸可刺激宮頸旁Frankenhauser神經(jīng)叢，釋放催產(chǎn)素，進(jìn)一步加強(qiáng)宮縮，啟動分娩。近年來不斷有學(xué)者報(bào)道活躍期人工破膜可使胎頭直接壓迫官頸，反射性地加強(qiáng)宮縮，加速產(chǎn)程并降低剖宮產(chǎn)率[8]。國外對5 583例產(chǎn)婦人工破膜和自然破膜產(chǎn)程的Meta分析表明[9]，人工破膜并未明顯減少第1產(chǎn)程時間，且增加了剖宮產(chǎn)比例（RR=1.27，95%CI：0.99，1.63）。國內(nèi)郝麗萍報(bào)道[10]，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦自然破膜總產(chǎn)程時間（7.59±2.45）h少于活躍期人工破膜組（8.11±2.41）h與潛伏期人工破膜組（9.26±2.96）h，其中自然破膜產(chǎn)程與活躍期人工破膜差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且產(chǎn)婦產(chǎn)后感染率伴隨總產(chǎn)程延長逐步升高（1.12%vs 1.36%vs 3.02%）。

正常分娩對母嬰健康具有重要意義，鑒于人工破膜和自然破膜對產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率影響的報(bào)道莫衷一是，筆者采用回顧性分析方法，從剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)原因、產(chǎn)程時間、經(jīng)陰分娩后病癥、新生兒結(jié)局等方面比較兩種破膜方式對母嬰的影響。結(jié)果顯示：人工破膜組因枕位異常、宮內(nèi)胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)比例高于自然破膜組，對加速產(chǎn)程的影響較自然破膜不明顯，且產(chǎn)婦分娩后并發(fā)癥與新生兒產(chǎn)瘤的發(fā)生率略高于自然破膜組。究其原因：筆者認(rèn)為自然分娩過程中，宮縮時胎先露的前方形成前羊水囊，前羊水囊有助于子宮頸口擴(kuò)張，且有助于胎頭旋轉(zhuǎn)，順利完成胎頭的銜接；此外前羊水囊產(chǎn)生的緩沖作用可以減緩產(chǎn)道對胎兒、臍帶的擠壓[11]。當(dāng)子宮羊膜腔內(nèi)壓力增高的一定程度時候，前羊水囊自然破裂，此時宮口接近完全張開，有助于胎兒的正常分娩。而人工破膜則會破壞前羊水囊，造成羊水的外流，前羊水的緩沖與潤滑作用消失，宮壁緊裹胎體，宮縮時的擠壓作用使胎頭在下降過程中顱骨重疊、變形，血液、淋巴回流受阻，引起皮下水腫，形成產(chǎn)瘤。同時，產(chǎn)道對胎兒的擠壓易造成胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒宮內(nèi)窘迫又使羊水污染的機(jī)會增加；此外，前羊水的減少或消失不利于胎頭的旋轉(zhuǎn)，增加了枕位分娩的概率，由此容易引發(fā)難產(chǎn)。上述因素增加了剖宮產(chǎn)的概率及新生兒產(chǎn)瘤的發(fā)生。但活躍期人工破膜是否一無是處，筆者認(rèn)為在胎先露銜接后行人工破膜也有可取之處。一方面，人工破膜后可以早期觀察羊水的性狀，預(yù)判宮內(nèi)的胎兒狀況，以便及時處理。另一方面，人工破膜后，胎頭失去前羊水的緩沖相對較快下降，對疑有頭盆不稱者可及早明確診斷。此外，部分產(chǎn)婦在工口接近全開時，由于體力消耗會導(dǎo)致宮縮極度乏力，而此時行人工破膜可反射性增強(qiáng)宮縮，提高有效的分娩產(chǎn)力[12]。但總體上筆者認(rèn)為，在活躍期行人工破膜對整個產(chǎn)程的影響較小，但較自然破膜有增加經(jīng)陰道分娩并發(fā)癥的概率。

產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦的精神因素是影響分娩的4大要素，只有彼此適應(yīng)，胎兒才能順利通過陰道娩出。產(chǎn)婦采取坐、立、蹲、趴、走等自由體位尤其是上身直立位時，胎兒的縱軸和產(chǎn)軸保持一致，胎兒重力對宮頸的壓力最大，可有效增加反身性宮縮，并可增加骨盆傾斜角與骨盆出口前后徑，有助于胎先露的銜接和胎兒的娩出，縮短產(chǎn)程。研究證實(shí)[13]，產(chǎn)婦可通過體位改變，借助胎兒自身重力旋轉(zhuǎn)胎體，預(yù)防胎頭枕位異常造成的難產(chǎn)。自由待產(chǎn)體位能夠提高產(chǎn)婦舒適度，減輕宮縮疼痛不適，緩解心理壓力，減少不必要的護(hù)理干預(yù)。本研究中不同破膜組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程均在自由體位待產(chǎn)模式下完成，既達(dá)到促進(jìn)自然分娩的目的，又盡量平衡了組間的混雜因素，突出了不同破膜方式對產(chǎn)程及剖宮產(chǎn)率的影響。

在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期予人工破膜結(jié)合自由體位待產(chǎn)較自由體位待產(chǎn)下自然破膜對產(chǎn)程的影響無明顯差異，人工破膜增加了因枕位異常、宮內(nèi)窘迫等造成的剖宮產(chǎn)率；WHO早在1996年就提出自然分娩是全球產(chǎn)科學(xué)家公認(rèn)的最安全、最健康的分娩方式，并強(qiáng)調(diào)在正常分娩過程中，除非有確切必要的指征，否則不要干涉正常的產(chǎn)程進(jìn)展[14]。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者建議，除異常產(chǎn)程外，在活躍期最好不要行人工破膜干預(yù)，盡量不要干擾產(chǎn)程的進(jìn)展。

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（張西倩 編輯）

Effect of two membrane rupture ways on delivery and neonatal outcomes under free position during laboring

Qiao-rong Meng,Sheng-juan Ye
(Department of Obstetrics,the Affiliated Hospital of Xizang Minzu University, Xianyang,Shaanxi 712082,China)

R722

A

2016-11-23

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.018

1005-8982（2017）22-0091-04