沈金明，封 蕾，陳 杰，吳 煜，于建農(nóng)

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科，浙江 杭州 310018）

溫針灸聯(lián)合非甾體類消炎藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究

沈金明，封 蕾，陳 杰，吳 煜，于建農(nóng)

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科，浙江 杭州 310018）

目的 觀察溫針灸聯(lián)合非甾體類消炎藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法 將80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為西藥組和藥灸聯(lián)合組，各40例，西藥組給予口服塞來(lái)昔布，藥灸聯(lián)合組在口服西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸，10 d 1療程，2個(gè)療程結(jié)束后觀察療效。在治療前、完成治療時(shí)、完成治療后3月、6月、1年共5個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別測(cè)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù) (western Ontario and McMaster university osteoarthritis index，WOMAC)，以評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 藥灸組治療后WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分均較西藥組顯著降低（P＜0.05），直至治療后12月WOMAC總分仍顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。在治療后、隨訪3月、隨訪6月時(shí)藥灸組治療總有效率高于西藥組 (P＜0.05)。進(jìn)一步年齡分層研究發(fā)現(xiàn)，60歲人群中藥灸組與西藥組的差距逐漸縮小，而＜60歲人群中直至治療后12月WOMAC總評(píng)分仍顯著低于西藥組（P＜0.05）。結(jié)論 聯(lián)合溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效確切，尤其在60歲以下人群中療效更為顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

膝骨關(guān)節(jié)炎；溫針灸；非甾體類消炎藥；骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

骨性關(guān)節(jié)炎是現(xiàn)代社會(huì)最常見(jiàn)的退行性關(guān)節(jié)疾病，隨著社會(huì)老齡化和肥胖發(fā)生率的增加骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升[1]。在65歲以上人群中，膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的發(fā)生率可達(dá)30%，是老年人群中下肢殘疾的主要病因[2-3]。伴隨社會(huì)老齡化的進(jìn)程，骨關(guān)節(jié)炎患者中將有35%仍處于工作年齡，其對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)也將愈發(fā)明顯[4]。如何經(jīng)濟(jì)有效地防治KOA已成為改善中老年人生活健康，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)的一個(gè)重要課題。

針灸治療KOA，副作用小，有著廣闊的臨床應(yīng)用前景。近期的Meta分析結(jié)果一致提示針灸治療可緩解KOA的疼痛，然而其療效持續(xù)時(shí)間，是否可長(zhǎng)期緩解疼痛尚存在爭(zhēng)議[5-7]。我院自2014年6月至2015年6月期間，采用溫針灸聯(lián)合西藥治療KOA，并對(duì)其有效性進(jìn)行了對(duì)照研究，結(jié)果表明溫針灸聯(lián)合西藥治療可以有效緩解KOA癥狀，提高生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2015年6月于浙江省中醫(yī)院門(mén)診治療的KOA患者80例作為觀察對(duì)象。所有患者根據(jù)初診順序按照“隨機(jī)數(shù)字表法”分為藥灸聯(lián)合組與西藥組，每組各40例。兩組患者在年齡、性別比、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)提出的骨關(guān)節(jié)炎診治指南[8]。（1）近 1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X 線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠、WBC＜2 000個(gè)/mL；（4） 中老年患者 （年齡≥40歲）；（5）晨僵≤30 min；（6）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及 X 線檢查，符合（1）+（2）或（1）+（3）+（5）+（6）或（1）+（4）+（5）+（6）項(xiàng)，即可診斷為 KOA。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合 KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）未采用手術(shù)治療；（3）自愿參加檢查、治療、并配合后續(xù)隨訪工作；（4）患者簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或精神病患者；（2）合并其他疾病影響到關(guān)節(jié)的患者，如痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤；（3）妊娠期及哺乳期婦女；（4）曾經(jīng)接受關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射的患者等；（5）1月內(nèi)曾服用激素治療者；（6）曾經(jīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療或關(guān)手術(shù)治療者；（7）病例資料收集不完整的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 西藥組 非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）塞來(lái)昔布膠囊100 mg每次口服，每日2次。

1.3.2 藥灸聯(lián)合組 在塞來(lái)昔布膠囊口服的基礎(chǔ)上，加用溫針灸?；颊咂教捎趧?chuàng)傷，膝下墊枕頭，屈膝。取患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、委中。常規(guī)皮膚消毒后，選用0.38 mm×50 mm毫針刺入，得氣后留針在適當(dāng)深度，在留針過(guò)程中，取長(zhǎng)約2 cm的艾條5段，分別插在5個(gè)穴位的針尾上（委中穴除外），從其下端點(diǎn)燃施灸，連灸2壯后起針。每日1次，10 d為1療程，休息3 d后繼續(xù)下一療程，2個(gè)療程結(jié)束后觀察療效。

1.4 療效評(píng)價(jià)

在治療前、完成治療時(shí)、完成治療后3月、6月、1年共5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western Ontario and McMaster university osteoarthritis index，WOMAC)評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病情[9]。WOMAC評(píng)分是公認(rèn)的評(píng)價(jià)膝骨關(guān)節(jié)炎的最佳量表，從疼痛、晨僵和關(guān)節(jié)功能三方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)的評(píng)估具有較高的可靠性、有效性和敏感性。它包括24個(gè)參數(shù)，總積分最低為0分，最高為96分(其中，疼痛20分，晨僵8分，關(guān)節(jié)功能68分)，總積分越高提示病情越嚴(yán)重。

根據(jù)患者WOMAC總積分，采用尼莫地平法評(píng)估療效[10]，計(jì)算公式為：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：治愈≥80%，80%顯效≥50%，50%＞有效≥25%，無(wú)效＜25%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用自身配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

如圖1所示，兩組患者治療前WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。西藥組及藥灸聯(lián)合組在治療后WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分均較治療前顯著降低 (P＜0.05)，且在治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪時(shí)WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分較治療前均顯著降低（P＜0.05），提示兩組治療效果均可。進(jìn)一步比較藥物組和藥灸聯(lián)合組療效，在治療后藥灸聯(lián)合組WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分均較西藥組顯著降低 （P＜0.05）；3個(gè)月隨訪時(shí)藥灸聯(lián)合組的WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分均較西藥組顯著降低（P＜0.05）；6個(gè)月隨訪時(shí)藥灸聯(lián)合組的疼痛、功能及總分評(píng)分較西藥組顯著降低（P＜0.05），晨僵評(píng)分兩組間無(wú)顯著差異（P＞0.05）；12 個(gè)月隨訪時(shí)藥灸聯(lián)合組的總分評(píng)分較西藥組顯著降低（P＜0.05），疼痛、晨僵、功能單項(xiàng)指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示藥灸聯(lián)合組療效優(yōu)于單純西藥組，但隨時(shí)間推移差異逐漸減小。

圖1 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

2.2 按年齡兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

如圖2所示，治療后＜60歲及≥60歲人群中藥灸聯(lián)合組WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于西藥組（P＜0.05）。3 個(gè)月隨訪時(shí)＜60 歲人群中藥灸聯(lián)合組WOMAC 量表各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于西藥組（P＜0.05），≥60歲人群中藥灸聯(lián)合組晨僵、功能及總分評(píng)分顯著低于西藥組（P＜0.05），疼痛評(píng)分兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。6 個(gè)月隨訪時(shí)＜60 歲人群中藥灸聯(lián)合組功能及總分評(píng)分顯著低于西藥組（P＜0.05），疼痛及晨僵評(píng)分兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），≥60歲人群中WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分在兩組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 12 個(gè)月隨訪時(shí)＜60 歲人群中藥灸聯(lián)合組WOMAC總分評(píng)分顯著低于西藥組（P＜0.05），其余指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），≥60歲人群中WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分在兩組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上數(shù)據(jù)提示隨時(shí)間推移＜60歲及≥60歲人群中聯(lián)合針灸治療的優(yōu)勢(shì)均逐漸降低，但在＜60歲人群中降低的速度明顯慢于≥60歲人群，直至治療后12月＜60歲人群中聯(lián)合針灸治療的患者療效仍優(yōu)于單純西藥治療的患者。

2.3 兩組患者治療后臨床療效比較

如圖3所示，在治療后、隨訪3月、隨訪6月時(shí)藥灸聯(lián)合組的總有效率高于西藥組 (P＜0.05)，隨訪12月時(shí)臨床有效率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。在治療結(jié)束時(shí)藥灸聯(lián)合組療效非常理想，所有患者均達(dá)到治愈或顯效。提示在西藥治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)溫針灸治療可顯著提高膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，但其對(duì)療效的提高隨時(shí)間推移逐漸降低。

圖2 按年齡分組后兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

圖3 兩組患者治療后臨床療效比較

2.4 不良反應(yīng)觀察

在治療期間，兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之癥，氣滯血瘀，風(fēng)寒濕邪痹阻筋肉。中醫(yī)采用標(biāo)本兼職、補(bǔ)虛祛邪的方法，治療KOA療效顯著[11]。KOA的中醫(yī)治療主要包括內(nèi)治和外治兩方面，在外治法中針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血之功效，被廣泛應(yīng)用。其中溫針灸法借助針尾燃艾的熱力，經(jīng)針身直達(dá)病所，給人體溫?zé)岽碳?，起到溫通?jīng)脈、宣暢氣血的作用[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA的基本病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變及破壞，與機(jī)械損傷、免疫機(jī)制等相關(guān)。溫針灸可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快局部炎性滲出物的吸收，促進(jìn)新陳代謝，修復(fù)受損組織，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[13-14]。

溫針灸在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面有著廣闊的臨床應(yīng)用前景。研究報(bào)道，在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上進(jìn)行足三里溫針灸發(fā)現(xiàn)，患者疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)障礙等癥狀緩解時(shí)間縮短，有效率增加[15]。比較單純針刺治療與溫針灸治療虛寒型KOA發(fā)現(xiàn)，溫針灸組關(guān)節(jié)疼痛緩解程度明顯較高[16]。比較艾箱灸和溫針灸治療早中期KOA發(fā)現(xiàn)，溫針灸膝關(guān)節(jié)評(píng)分較好，提示溫針灸是治療早中期KOA的有效方法[17]。然而，2016年發(fā)表的三個(gè)meta分析得出的結(jié)果并不完全一致，分別提示溫針灸與口服藥物治療在緩解疼痛和恢復(fù)功能方面無(wú)顯著性差異[18]，提示溫針灸可更好地控制疼痛[19]，和提示溫針灸能夠更好地控制KOA癥狀，提高治愈率和顯效率[20]。

我們的研究證實(shí)在西藥治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)溫針灸治療可顯著降低WOMAC評(píng)分的各項(xiàng)指標(biāo)，提高膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，而且在治療后6個(gè)月內(nèi)療效持續(xù)優(yōu)于單純西藥組。溫針灸治療配合西藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有良好療效，療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，具有臨床推廣價(jià)值。

隨時(shí)間推移聯(lián)合應(yīng)用溫針灸與單純西藥組療效的差距逐漸縮小，進(jìn)一步的年齡分層分析發(fā)現(xiàn)，在年齡≥60歲人群中聯(lián)合溫針灸治療的優(yōu)勢(shì)縮小較為明顯，而在＜60歲人群中優(yōu)勢(shì)縮小的速度明顯慢于≥60歲人群，直至治療后12月＜60歲人群中聯(lián)合溫針灸治療的患者療效仍優(yōu)于單純西藥治療的患者。因此，對(duì)于年輕的膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，聯(lián)合應(yīng)用溫針灸治療的意義更為突出。

體質(zhì)分類是中醫(yī)研究的重要內(nèi)容，是中醫(yī)臨床治療的基礎(chǔ)。目前較為成熟體質(zhì)分類是王琦的9分法，包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)共9種類型，除平和質(zhì)外其它的8種體質(zhì)類型均為偏頗體質(zhì)，目前認(rèn)為體質(zhì)偏頗是多種疾病發(fā)生的根源[21]。在60歲以上人群中膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)體質(zhì)分布與年齡關(guān)系密切。隨著年齡增長(zhǎng)，虛癥及虛實(shí)夾雜的體質(zhì)逐步增多，60歲以上兼夾體質(zhì)患者比例達(dá)48.4%，70歲以上更是高達(dá)63.2%[22]，這可能是在60歲以上人群中溫針灸療效不如60歲以下人群的原因之一。

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，60歲以下人群尚處于工作階段，膝骨關(guān)節(jié)炎對(duì)生活質(zhì)量及工作能力的影響較之60歲以上患者危害更大，而聯(lián)合溫針灸治療對(duì)這部分患者的療效更為持久，可帶來(lái)理想的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益?？傊?lián)合溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效確切，尤其在60歲以下人群中療效更為顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 匡靜之）

Clinical Effect of Fire-Needle Moxibustion Combined with NSAIDs on Knee Osteoarthritis

SHEN Jinming,FENG Lei,CHEN Jie,WU Yu,YU Jiannong
(Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Zhejiang University of Chinese Medicine,Hangzhou,Zhejiang 310018,China)

Objective To observe the curative effect of adjunctive treatment of fire-needle moxibustion and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)for knee osteoarthritis.Methods 80 patients of knee osteoarthritis (KOA)were randomly divided into the control group and treatment group,40 cases in each group.The control group was administrated with NSAIDs.The treatment group was given with an adjunctive treatment of fire-needle moxibustion and NSAIDs,10 d for one course.Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC)was determined before treatment and 1 day,3 months,6 months,and 12 months after treatment to evaluate the clinical effect.Results The scale of WOMAC in treatment group were significantly lower than those in control group (P＜0.05),and the global scale of WOMAC maintained lower than control group until 12 months after treatment (P＜0.05).The total effective rate of treatment group was higher than the control group during 1 day,3 months,6 months,and 12 months after treatment (P＜0.05).Further age stratified analysis showed that the differences between the observation group and control group among 60 years populations has gradually diminished,while in the patients＜60 years old the global scale of WOMAC in the observation group maintained lower than the observation group until 12 months after treatment (P＜0.05).Conclusion The adjunctive treatment of fire-needle moxibustion and NSAIDs is effective for KOA,especially in the populations ＜60 years old,which is worthy of clinical popularization.

knee osteoarthritis;fire-needle moxibustion;non-steroidal anti-inflammatory drugs;osteoarthritis index

R245.3；R684.3

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.09.022

本文引用：沈金明，封 蕾，陳 杰，吳 煜，于建農(nóng).溫針灸聯(lián)合非甾體類消炎藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（9）：1008-1012.

2017-02-17

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃(2017ZQ013)；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目 (2017KY501，2017KY078)；浙江省自然科學(xué)基金(LY17H040005)。

沈金明，男，主治醫(yī)師，研究方向：骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及治療，E-mail：shenjinmg@gmail.com。