楊杰，尹小兵

（貴州省鎮(zhèn)遠人民醫(yī)院，貴州 鎮(zhèn)遠 557700）

輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的相關研究*

楊杰，尹小兵

（貴州省鎮(zhèn)遠人民醫(yī)院，貴州 鎮(zhèn)遠 557700）

目的 探討輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡對術后腎功能、凝血功能及氧化應激產(chǎn)物的影響。方法 選取該院收治的腎結(jié)石患者52例，隨機分為經(jīng)皮腎鏡組和輸尿管鏡組，每組各26例，經(jīng)皮腎鏡組給予經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術治療，輸尿管鏡組給予輸尿管鏡鈥激光碎石術治療，術后對患者的腎功能、凝血功能、氧化應激產(chǎn)物及治療效果進行檢測。結(jié)果 術后輸尿管鏡組與經(jīng)皮腎鏡組比較：①輸尿管鏡組血清Scr、NGAL、Cys C和MDA水平較低，血清R、K和GSH-Px水平較高，α、MA水平較低；②輸尿管鏡組的術中出血量較低，清石率較高。結(jié)論與經(jīng)皮腎鏡比較，輸尿管鏡對腎結(jié)石患者腎功能、凝血功能的影響更小，氧化應激反應較輕，術中出血量較低，清石率較高，對臨床有指導意義。

輸尿管鏡鈥激光碎石術；經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術；腎結(jié)石；腎功能；凝血功能；氧化應激產(chǎn)物

Abstract:Objective To compare the effectofureteroscopy and percutaneousnephrolithotomy on postoperative renal function,coagulation function and oxidative stress products in patients with renal calculi.Methods Fifty-two patients who were diagnosed with renal calculus in our hospital were collected.The patients were randomly divided into percutaneous nephroscopic group and ureteroscopic group,26 cases in each group.The percutaneous nephroscopic group was given percutaneous holmium laser lithotripsy through nephroscope,the ureteroscopic group was treated with nephroscopic holmium laser lithotripsy.After treatment,the indexes of renal function,coagulative function and oxidative stress and treatment effect were detected in all patients.Results After operation,compared with percutaneous nephroscopic group,the serum levels of creatinine,NGAL,Cys C and MDA,and the α and MA values of thromboelastogram (TEG)were lower;and the R and K values of TEG and serum GSH-Px level were higher;the amount of blood loss was smaller and the rate of stone clearance was higher in the ureteroscopic group;the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusions Compared with percutaneous nephroscopic holmium laser lithotripsy,ureteroscopic holmium laser lithotripsy has less influence on renal function,blood coagulative function and the oxidative stress reaction in patients with kidney stones;the amount of intraoperative blood loss is smaller,the rate of stone clearance is higher,which have guiding significance for clinic.

Keywords:ureteroscopy;percutaneous nephrolithotomy;renalcalculus;renalfunction;coagulative function;oxidative stress products

腎結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，多發(fā)于青壯年男性，復發(fā)率高達50%～60%[1-2]。傳統(tǒng)治療有開放取石術、經(jīng)皮腎鏡碎石術及逆行輸尿管軟鏡碎石術等，但創(chuàng)傷較大[3-4]。輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光碎石術是目前的研究熱點，這2種手術具有安全有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復快等特點[5-6]。但目前關于2種碎石術比較的臨床研究較少。因此，本研究通過對術后患者腎功能、凝血功能、氧化應激產(chǎn)物及治療效果研究，比較輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡對腎結(jié)石患者的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年9月-2015年9月于本院確診為腎結(jié)石的患者52例。其中，男性34例，年齡46歲（30～69歲），女性18例，年齡48歲（32～70歲）。多發(fā)腎結(jié)石6例，鹿角形腎結(jié)石4例，腎中上盞結(jié)石28例，腎下盞結(jié)石8例，腎盂結(jié)石6例。結(jié)石直徑為12～36mm，其中≤20 mm有30例，＞20 mm有22例。將所有患者根據(jù)隨機數(shù)字表分為輸尿管鏡組和經(jīng)皮腎鏡組，每組各26例患者，兩組患者的年齡分布、性別組成、結(jié)石類型、結(jié)石部位及結(jié)石大小數(shù)量等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：①腎結(jié)石的診斷符合2007年人民衛(wèi)生出版社出版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2007版）》關于腎結(jié)石的診斷標準[7]；②經(jīng)腎臟彩超、腎臟CT及腹部平片等檢查確診；③存在腰背區(qū)疼痛不適、肉眼血尿等臨床表現(xiàn)。排除標準：①血肌酐水平＞451μmol；②合并腎盂輸尿管連接部狹窄、畸形；③合并惡性腫瘤；④合并嚴重的心肺功能不全；⑤合并嚴重的尿路感染或其他部位感染；⑥合并凝血功能異常的患者；⑦妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均給予腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)皮腎鏡組患者行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術，麻醉后，在8.0/9.8 F Wolf輸尿管硬鏡觀察下，進行常規(guī)逆行插入5 F輸尿管，注入生理鹽水后拔管，插入導尿管；患者取俯臥位，墊高患者，在B超下定位穿刺點，選用18 G穿刺針穿入腎盞，穿刺成功后，導入安全導絲，擴張通道至16 F，在導絲引導下將輸尿管硬鏡置于腎盂內(nèi)，定位結(jié)石后，采用合肥科瑞達激光設備有限公司的85 W鈥激光治療儀（200 pm鈥激光光纖）進行碎石操作；術后留置5 F雙J管及18 F腎造瘺管，常規(guī)抗感染；5～7 d后拔除腎造瘺管，4周后拔除雙J管。輸尿管鏡組患者給予輸尿管鏡鈥激光碎石術，采用8.0/9.8 F Wolf輸尿管硬鏡探查輸尿管，之后留置0.889 mm鎳鈦超滑導絲，沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘，達到腎盂部位，經(jīng)輸尿管軟鏡鞘置入輸尿管軟鏡，通過軟鏡了解結(jié)石的部位、數(shù)量及大小，之后經(jīng)工作通道介入鈥激光光纖，進行碎石操作；術后留置5 F雙J管，常規(guī)抗感染，4周后拔除雙J管。

1.2.2 血液指標采集 術前及術后24 h，采集所有研究對象的空腹12 h后靜脈血5 ml，采用超速離心機分離血清，采用雷杜RT-6000全自動酶標儀（深圳芬德生物技術有限公司），嚴格按照試劑盒說明書進行操作，通過采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清肌酐（serum creatinine，Scr）、中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）及半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C，Cys C）水平；采用血栓彈力圖（Thromboela-stogram，TEG）凝血分析儀對患者進行 TEG試驗，記錄R、K、α及MA等參數(shù)；采用AU5400全自動生化分析儀（日本奧林巴斯公司），通過硫代巴比妥酸比色法測定血清中丙二醛（Malonaldehyde，MDA）水平，比色法測定血清中谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）水平。

1.2.3 臨床療效評價 記錄兩組患者術中出血量以及清石率（術后隨訪4周，≤3 mm的殘留結(jié)石，無臨床癥狀即為清石成功），并進行比較。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術前后血清Scr、NG AL及CysC水平比較

兩組手術前后血清Scr比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=254，P=0.000），兩組手術前后血清NGAL比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=230，P=0.000），兩組手術前后Cys C比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=444.705，P=0.000），均較手術前升高；兩組血清Scr水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.082，P=0.789），兩組血清NGAL比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=0.202，P=0.002），兩組Cys C 比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=0.822，P=0.000）。見表1。

2.2 兩組手術前后TEG參數(shù)比較

兩組手術前后R值比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=44.814，P=0.003），兩組手術前后K值比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=148.519，P=0.000），兩組手術前后 α值比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=62.425，P=0.001），兩組手術前后MA值比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=74.477，P=0.001）；兩組R值比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=1.230，P=0.021），兩組 K 值比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=0.388，P=0.045），兩組 α 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.011，P=0.920），兩組 MA 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.009，P=0.930）。見表2。

表1 兩組手術前后血清Scr、NG AL及CysC水平比較（n=26，±s）

表1 兩組手術前后血清Scr、NG AL及CysC水平比較（n=26，±s）

組別Scr/（μmol/L）NGAL/（μg/L）Cys C/（μg/L）輸尿管鏡組手術前 59.76±8.21 3.47±0.41 503.53±71.02手術后 70.15±10.02 4.72±0.63 678.37±72.14經(jīng)皮腎鏡組手術前 59.43±8.01 3.26±0.44 503.72±69.36手術后 74.72±10.13 5.34±0.75 784.35±74.38

表2 兩組手術前后TEG參數(shù)比較 （n=26，±s）

組別R/minK/minα/（μg/L）MA/mm輸尿管鏡組手術前 6.47±0.92 2.67±0.31 44.83±6.05 46.95±6.04手術后 5.53±0.71 2.39±0.27 46.75±6.14 48.97±6.25經(jīng)皮腎鏡組手術前 6.51±0.94 2.69±0.34 44.76±6.01 46.89±6.11手術后 4.92±0.32 2.08±0.22 47.92±0.67 50.01±7.12

2.3 兩組手術前后血清M D A水平比較

輸尿管組患者手術前MDA水平為（12.86±1.83）mmol/mg，手術后為（19.64±2.56）mmol/mg；經(jīng)皮腎鏡組患者手術前MDA水平為（12.93±1.57）mmol/mg，手術后 MDA 水平為（26.36±3.62）mmol/mg，兩組手術前后血清MDA水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=258.760，P=0.000），兩組血清 MDA水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=12.531，P=0.012）。

2.4 兩組手術前后血清G SH-Px水平比較

輸尿管組手術前血清GSH-Px水平為（99.74±12.79），手術后 GSH-Px水平為（91.82±10.03），經(jīng)皮腎鏡組手術前血清GSH-Px水平為（99.63±12.73），手術后GSH-Px水平為（84.83±9.95），兩組手術前后血清GSH-Px水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=100.912，P=0.001），兩組血清 GSH-Px水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=2.146，P=0.022）。

2.5 兩組術中出血量、清石率比較

輸尿管鏡組術中出血量為（8.37±1.26）ml，經(jīng)皮腎鏡組出血量為（79.93±10.42）ml，采用獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=-34.765，P=0.000）。輸尿管鏡組清石率為92.31%，經(jīng)皮腎鏡組為84.62%，采用χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.754，P=0.385）。

3 討論

近年來，隨著我國人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，腎結(jié)石的發(fā)病率不斷上升，給患者及帶來很大的痛苦。影響結(jié)石形成的常見因素有身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物及藥物的使用等[8]。而結(jié)石的形成機制十分復雜，一般認為與3個方面有關：①高草酸尿癥、高鈣尿癥使得尿液成石物質(zhì)處于高飽和狀態(tài)；②尿液中鎂、枸櫞酸、TH蛋白、腎鈣素及骨橋蛋白等抑制結(jié)石生成的物質(zhì)減少；③各種原因?qū)е碌哪I小球上皮細胞受損是結(jié)石形成的重要病理基礎[9]。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腎結(jié)石的外科治療也摒棄開腹取石等創(chuàng)傷較大的治療方式，輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術日益受到大眾青睞。鈥激光碎石是以釔鋁石榴石為激活媒質(zhì)，鉻、銩及鈥離子形成的新型固體脈沖激光治療技術，在內(nèi)鏡配合下深入結(jié)石部位發(fā)射激光，激光能量瞬間轉(zhuǎn)化為機械沖擊波進而將結(jié)石粉碎，具有對組織熱損傷小、安全性高的特點[10]。輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡是定位和治療腎結(jié)石的可視設備，輸尿管鏡通過尿道逆行置入，不用做切口，具有損傷小、出血少、痛苦輕及恢復快的優(yōu)點，但對于輸尿管狹窄進鏡困難者不適用；經(jīng)皮腎鏡是經(jīng)皮腎穿刺造口的方法治療腎結(jié)石，對于復雜性腎結(jié)石的治療效果較好，但由于其有創(chuàng)性，術后可能出現(xiàn)脫管、出血及感染情況。在本實驗中，筆者通過對患者術后腎功能、凝血功能及氧化應激產(chǎn)物及治療效果的檢測分析，來研究比較輸尿管鏡鈥激光碎石術與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術在腎結(jié)石患者治療中的作用及安全性。

筆者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術后兩組患者的血清Scr、NGAL、Cys C水平與治療前比較均升高，表明兩種手術方式都對患者的腎功能有一定的影響。Scr水平是評價腎功能的主要指標，主要通過腎小球濾過排泄，腎小球的濾過能力會使得Scr水平升高；NGAL是一種損傷誘導的轉(zhuǎn)鐵蛋白，能夠調(diào)節(jié)多種重要蛋白的合成過程，腎小管損傷時，NGAL濃度迅速上升；Cys C是一種非糖基化堿性低蛋白，存在于有核細胞中，腎臟是其唯一的代謝途徑，其血清水平與腎小球的濾過率呈負相關。曾有研究報道，血清Cys-C和NGAL可作為急性腎損傷早期診斷治療的重要監(jiān)測指標[11]。而輸尿管鏡組患者的血清NGAL、Cys C水平比經(jīng)皮腎鏡組低，證實輸尿管鏡鈥激光碎石術對患者腎功能的影響較小。

TEG是反映血液凝固動態(tài)變化的指標，是評價凝血狀態(tài)和功能的手段，其參數(shù)包括R、K、α及MA值。R為反應時間，反應從凝血開始到形成纖維蛋白的時間；K值反應血凝塊形成的速率，α與K值有關，描述血凝塊聚合的速率；MA為最大血塊強度，能夠反應血小板的功能。本研究結(jié)果顯示，手術后兩組患者的TEG與治療前比較均改變，表明兩種碎石手段都能夠影響患者的凝血功能，而輸尿管鏡組患者的R、K水平比經(jīng)皮腎鏡組高，α、MA水平較低，表明輸尿管鏡鈥激光碎石術造成患者凝血參數(shù)的變化較小，凝血功能的變化小于經(jīng)皮腎鏡組。

MDA和GSH-Px都是氧化應激反應相關的產(chǎn)物，與機體的氧化應激反應程度有關。MDA是脂質(zhì)氧化終產(chǎn)物，能夠反應脂膜過氧化的程度；GSH-Px屬于過氧化物分解酶，與MDA作用相反，其能夠使有毒的過氧化物還原成無毒的羥基化合物，減輕氧化反應，反應機體的抗氧化能力[12]。本研究結(jié)果顯示，手術后兩組患者的血清MDA水平升高，血清GSH-Px水平降低，提示兩種碎石術均能造成患者氧化損傷，抗氧化能力下降，加劇氧化應激反應。而輸尿管鏡組患者的血清GSH-Px水平比經(jīng)皮腎鏡組高，表明輸尿管鏡鈥激光碎石術對引起的氧化應激反應程度較低，對患者抗氧化能力的損傷較小。

安全性和臨床療效結(jié)果顯示，輸尿管鏡組患者的術中出血量與經(jīng)皮腎鏡組比較有差異；輸尿管鏡組患者的清石率略高于經(jīng)皮腎鏡組，表明輸尿管鏡鈥激光碎石術對于腎結(jié)石患者尤其是凝血功能異常的患者比經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術具有較高的安全性和臨床療效。

本實驗通過對52例腎結(jié)石患者血清術后腎功能、凝血功能及氧化應激產(chǎn)物及治療效果的檢測結(jié)果進行分析，證實與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術比較，輸尿管鏡鈥激光碎石術對腎結(jié)石患者腎功能、凝血功能的影響更小，氧化應激反應較輕，術中出血量較低，清石率較高，對臨床有指導意義。

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（李科 編輯）

Comparative study of flexible ureteroscopy and percutaneous nephroscopy for renal calculi*

Jie Yang,Xiao-bing Yin
(Zhenyuan People's Hospital,Zhenyuan,Guizhou 557700,China)

R693.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.23.012

1005-8982（2017）23-0061-04

2016-05-27

貴州省科學技術進步項目（No：2011J_038）

楊杰，E-mail：chenhuiminzj@163.com；Tel：18601268884