后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的療效及安全性分析

張萬(wàn)生，王立國(guó)，于航，郭彬彬，韓冬

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，吉林 吉林 132013）

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的療效及安全性分析

張萬(wàn)生，王立國(guó)，于航，郭彬彬，韓冬

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，吉林 吉林 132013）

目的 探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的臨床療效及安全性。方法 選取2010年1月-2015年7月該院42例腎腫瘤患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法，將其分為開放手術(shù)組（開放腎部分切除術(shù)）和腹腔鏡手術(shù)組（后腹腔鏡腎部分切除術(shù)），每組各21例，比較兩組手術(shù)時(shí)間、Scr水平、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、根據(jù)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)前后Scr水平與開放手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與開放手術(shù)組比較，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后1周VAS降低；與開放手術(shù)組比較，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。結(jié)論 對(duì)于腎腫瘤患者，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)作為一種安全、有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣。

后腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；腎腫瘤；安全性

Abstract:Objective To study the clinical efficacy and safety of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors.Methods The 42 patients with renal tumors in our hospital during the period from January 2010 to July 2015 were randomized into open surgery group (open partial nephrectomy)and laparoscopic surgery group (retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy)according to the random number method with 21 patients per group.The operation time,Scr,postoperative recovery time of gastrointestinal function,hospitalization time,VAS score,and postoperative complications were compared between the two groups.Results There was no statistical difference in the operation time or preoperative or postoperative Scr level between the two groups(P＞0.05).Compared with the open surgery group,the postoperative recovery time of gastrointestinal function and hospitalization time were shortened,the intraoperative blood loss was less,the postoperative VAS score decreased and the incidences of postoperative complications were reduced in the laparoscopic surgery group (P＜0.05).ConclusionsForthe renaltumorpatients,the retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is a safe and effective surgical method,and is worthy of clinical promotion.

Keywords:retroperitoneal laparoscopy;partial nephrectomy;renal tumor;safety

腎腫瘤作為泌尿科常見(jiàn)腫瘤之一，多數(shù)為惡性腫瘤，而手術(shù)是目前主要的治療方法[1]。近年來(lái)，對(duì)于腫瘤直徑＞4cm且分期較低的腎腫瘤，腎部分切除術(shù)逐漸取代根治術(shù)，成為治療腎腫瘤的主要手術(shù)方法[2]。隨著腹腔鏡的不斷推廣及微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)不僅能夠取得與開放性腎部分切除術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，還能保留殘腎結(jié)構(gòu)及功能，成為治療腎腫瘤的重要手術(shù)方法[3]。本研究中，本院腎腫瘤患者，接受后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年7月本院腎腫瘤患者42例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法，將其分為開放手術(shù)組（開放腎部分切除術(shù)）和腹腔鏡手術(shù)組（后腹腔鏡腎部分切除術(shù)），每組各21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)CT、MRI均確診為腎腫瘤；②腫瘤局限于腎包膜內(nèi)；③患者及家屬對(duì)本次研究知情，并簽署知情通知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有腎靜脈、腔靜脈癌栓；②腎臟解剖變異、孤立腎及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③合并有嚴(yán)重心肝肺功能障礙、血液系統(tǒng)疾病無(wú)法耐受手術(shù)治療者；④患有精神疾病，無(wú)法配合治療者。開放手術(shù)組男性14例，女性7例；年齡 28.7～77.6歲，平均（68.2±5.9）歲；腫瘤直徑 2.2～3.4 cm，平均（2.8±0.5）cm；體重指數(shù)21.3～25.7 kg/m2，平均（23.2±2.6）kg/m2；左側(cè)腎腫瘤10例、右側(cè)腎腫瘤11例。腹腔鏡手術(shù)組男性13例，女性8例；年齡 28.5～77.2歲，平均（68.3±5.8）歲；腫瘤直徑 2.3～3.2 cm，平均（2.9±0.4）cm；體重指數(shù)21.6～25.4 kg/m2，平均（23.1±2.5）kg/m2；左側(cè)腎腫瘤11例、右側(cè)腎腫瘤10例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、體重指數(shù)及腫瘤位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 開放手術(shù)組 患者采取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，于11肋間做斜行切口，逐層切開進(jìn)入腹膜后間隙，切開Gerolta筋膜，分離腎周脂肪，游離腎實(shí)質(zhì)，仔細(xì)辨別并暴露腎動(dòng)脈、腎靜脈，為阻斷腎蒂血管做好準(zhǔn)備，待阻斷腎動(dòng)靜脈后，于腫瘤邊緣1 cm處，冷刀切除腫瘤，可吸收線縫合，放開腎蒂血管，置入引流管，逐層關(guān)閉腹腔。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)組 全身麻醉狀態(tài)下，患者采取側(cè)臥位，根據(jù)腫瘤位置，剪開腎周筋膜及脂肪囊，于腎實(shí)質(zhì)表面，利用超聲刀切割，分離腎實(shí)質(zhì)及腎脂肪間隙，充分暴露腎實(shí)質(zhì)，完全阻斷腎動(dòng)脈并切除，切割至集合系統(tǒng)斷面，利用腔內(nèi)縫合技術(shù)實(shí)施手術(shù)閉合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，根據(jù)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS），進(jìn)行術(shù)后1周疼痛程度評(píng)估及術(shù)后并發(fā)癥（腎周血腫、切口感染、尿漏、出血和胸膜損傷）[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，若出現(xiàn)理論頻數(shù)T＜1，則用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及Scr水平比較

腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間為（133.4±41.7）min，開放手術(shù)組為（135.2±42.6）min，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.368，P=0.741）；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)前Scr水平為（200.1±37.9）μmol/L，開放手術(shù)組為（210.2±42.9）umol/L，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.166，P=0.623）；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后Scr水平為（202.3±36.8）μmol/L，開放手術(shù)組為（212.4±43.7）μmol/L，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.183，P=0.519）。

2.2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1周VAS及術(shù)中出血量比較

腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間為（42.8±18.4）h，開放手術(shù)組為（65.2±23.7）h，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.322，P=0.031），腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間短于開放手術(shù)組；腹腔鏡手術(shù)組住院時(shí)間為（9.7±4.5）d，開放手術(shù)組為（16.2±5.9）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.832，P=0.042），腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后住院時(shí)間短于開放手術(shù)組；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后1周VAS為（2.3±1.2）分，開放手術(shù)組為（3.9±1.6）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.143，P=0.038），腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后1周VAS小于開放手術(shù)組；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量為（257.2±45.8）ml，開放手術(shù)組為（104.2±30.6）ml，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.964，P=0.028），腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量多于開放手術(shù)組。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)檢查均無(wú)切緣陽(yáng)性出現(xiàn)，均出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗感染治療后均痊愈。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

附表 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 （n=21）

3 討論

開放性腎部分切除術(shù)一直是治療腎腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在切口長(zhǎng)、損傷大等缺點(diǎn)，有時(shí)雖然術(shù)野較為清晰，但腎臟位置也會(huì)影響手術(shù)視野，給腎蒂的分離帶來(lái)一定難度[5]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高及廣泛應(yīng)用，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)逐漸取代開放性手術(shù)，不僅能夠充分暴露手術(shù)視野，更好分離腎蒂，使手術(shù)操作更為精細(xì)，并且其微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)使其成為目前治療腎腫瘤的主要手術(shù)方法[6]。本研究中，與開放手術(shù)組比較，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后Scr水平比較無(wú)差異，而術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，術(shù)后1周VAS降低，結(jié)果表明后腹腔鏡腎部分切除術(shù)能夠達(dá)到開放性手術(shù)治療的臨床效果，并且有利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)，對(duì)機(jī)體損傷較輕，具有較高的治療安全性。

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)是采用腹膜后腔入路方式，更加快捷地探查腎動(dòng)脈，對(duì)腹腔臟器產(chǎn)生較小干擾，三通道的腹腔鏡操作平臺(tái)，可以在術(shù)中根據(jù)需要增加手術(shù)通道，而且腹腔鏡手術(shù)中由于氣腹的整體壓迫作用，使血管、淋巴管更易受壓，對(duì)腫瘤的局部擠壓相對(duì)較少，種植播散的可能性就降低[7-9]。腎周血腫、切口感染、尿漏、出血及胸膜損傷都是腎部分切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。而本研究中，與開放手術(shù)組比較，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，表明對(duì)腎腫瘤患者，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)作為一種安全、有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣。

后腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)操作的關(guān)鍵在于控制出血、保證切緣陰性及術(shù)后并發(fā)癥的防治工作，控制出血在于阻斷腎蒂、快速完成手術(shù)，或不阻斷腎蒂，用物理或藥物處理后完成腎部分切除[10-11]。本研究后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中，采用阻斷腎動(dòng)脈，清晰、準(zhǔn)確地暴露腎動(dòng)脈，便于后續(xù)精細(xì)手術(shù)操作。有報(bào)道稱，25 min的熱缺血時(shí)間內(nèi)完成腎部分切除，對(duì)腎功能影響較小[12]。創(chuàng)面縫合技術(shù)也會(huì)術(shù)后創(chuàng)面出血產(chǎn)生一定的影響，因此要嚴(yán)密對(duì)合，盡量減少外翻，避免術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生[13]。開放阻斷的腎動(dòng)脈，可降低氣腹壓力，觀察創(chuàng)面出血情況，明顯出血時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)縫合，避免術(shù)后大出血的發(fā)生。為避免腫瘤殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)，電凝鉤在腫瘤邊緣1.0 cm處標(biāo)記1周，直視下完整剪下[14]。有報(bào)道稱，術(shù)后尿漏的形成與集合系統(tǒng)縫合嚴(yán)密性有關(guān)[15]。因此，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密修補(bǔ)腎集合系統(tǒng)，避免過(guò)深縫合，以免造成腎盞、腎盂的引流不暢。

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（李科 編輯）

Efficacy and safety of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy in treatment of renal tumors

Wan-sheng Zhang,Li-guo Wang,Hang Yu,Bin-bin Guo,Dong Han
(Department of Urology,the Affiliated Hospital of Jilin Medical College,Jilin,Jilin 132013,China)

R737.11

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.23.018

1005-8982（2017）23-0087-04

2016-03-21

韓冬，E-mail：779512575@qq.com