胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡實施賁門癌根治術(shù)后的療效分析

河南省?？h人民醫(yī)院（456250）連戈 郭寶峰 王立君

賁門癌是指病變發(fā)生在食管與胃交接部（EGJ）的腺癌（AEG)，目前手術(shù)治療仍是賁門癌治療的首選治療方法，較常見的手術(shù)路徑有經(jīng)腹、經(jīng)胸和胸腹聯(lián)合三種，各種手術(shù)方式對病人的術(shù)后恢復(fù)和療效各有利弊。2015年2月我們開始采用經(jīng)胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下的微創(chuàng)技術(shù)對賁門癌進行手術(shù)治療，本研究回顧性對比腔鏡下手術(shù)與開放性手術(shù)的療效指標(biāo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與辦法

1.1 一般資料 選擇2013年2月～2017年2月該科收治的74例賁門癌患者資料，其中男48例，女26例，年齡39歲～75歲，平均年齡61歲。所有病人術(shù)前均做常規(guī)胃鏡檢查和病理活檢，行胸部及上腹部CT檢查了解病灶大小及外浸情況，行腹部彩超檢查排除腹腔轉(zhuǎn)移情況，并行上消化道造影了解腫瘤中心與食管胃交接部的關(guān)系。原則上多根據(jù)術(shù)前各項輔助檢查結(jié)果評價，選擇癌灶分期處于T＜T3，N＜N1，M＜M0的患者入組，其中SievertⅠ型4例，SievertⅡ型48例，SievertⅢ型22例。將其分為兩組，腔鏡組36例，開放組38例，兩組性別、年齡、分型及TNM分期比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組：全身麻醉，雙腔氣管插管，先做腹腔部分，雙肺通氣，雙腿分開呈“人”字位，采用5孔操作法。建立人工氣腹后常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤部位和大小，了解有無遠處轉(zhuǎn)移。①術(shù)者用超聲刀沿橫結(jié)腸上方切斷為結(jié)腸韌帶，分離出胃網(wǎng)膜左動、靜脈，用超聲刀分別斷離，清掃胃第4組淋巴結(jié)；游離近端胃大彎側(cè)至脾門；②沿胃網(wǎng)膜右靜脈和動脈處分離血管清掃第6組淋巴結(jié)；③打開胃小彎側(cè)網(wǎng)膜，把胃向下牽壓暴露胰腺解剖出腹腔干的三支動脈（胃左、肝總和脾動脈），于胃左動脈根部用血管夾結(jié)扎并斷離胃左動脈，清掃第7、9組淋巴結(jié)；④繼續(xù)往上游離直到食管裂孔處，清掃第20組淋巴結(jié)；⑤沿肝總動脈前方及上緣分離，清掃第8組淋巴結(jié)；沿胃小彎側(cè)向上到賁門清掃第1、3組淋巴結(jié)；⑥打開食管裂空并用超聲刀切開擴大食管裂空5～7cm，在腹腔鏡下牽拉食管下端，游離食管下端直到視野下無法分離，并清掃下端食管旁淋巴結(jié)和賁門左側(cè)第2、10組淋巴結(jié)，腹腔鏡下操作結(jié)束。然后病人改為右側(cè)臥位，右側(cè)肺單肺通氣，做左側(cè)第9肋間腋前線為觀察孔，左側(cè)第7肋間腋中線偏后做一長度約5cm長的操作孔，置入切口保護套并用牽開器牽開能放入管型吻合器大小即可，經(jīng)該操作孔進胸腔，打開縱膈胸膜游離下段食管并同時清掃食管旁及左側(cè)下肺韌帶淋巴結(jié)，食管游離長度要求達到胸主動脈弓下方，并清掃氣管隆突下淋巴結(jié)。用海綿鉗將下段食管及游離好的的胃經(jīng)擴大的食管裂孔向上拉入胸腔，用腔鏡下的直線切割縫合器在胃部距離腫瘤3～5cm處切除病變并制作管狀胃，食管部分于主動脈弓下保證距離腫瘤5cm以上處用縫針縫合荷包線，置入25mm管狀吻合器抵訂座后，收緊結(jié)扎荷包線后切斷食管，在管狀胃中間部電刀切開胃壁放入吻合器并穿出胃前壁與食管進行吻合，置入胃管及營養(yǎng)管，縫合胃部切口，加固縫合食管裂孔和管狀胃的間隙，放胸腔引流管后關(guān)胸，手術(shù)完畢。

附表1 兩組圍手術(shù)結(jié)果指標(biāo)對比

附表2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率比較[例數(shù)(%)]

開放組：全身麻醉，雙腔氣管插管，右側(cè)臥位，保留右肺單側(cè)通氣，于左胸第7肋間做長約20cm打開進胸腔，游離下端食管后打開膈肌進行胃的游離，其中胃網(wǎng)膜右動脈處和肝總動脈處淋巴結(jié)不易清掃，腫瘤的切除和管狀胃的制作和胃食管的吻合均同于腔鏡組。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后吻合口瘺、嚴重肺炎、需要處理的胸腔積液、切口障礙、反流性食管炎等進行統(tǒng)計學(xué)分析比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用x2檢驗，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腔鏡組與開放組圍手術(shù)結(jié)果指標(biāo)對比兩組患者中腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間較開放組低，手術(shù)時間較開放組長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），淋巴結(jié)清掃數(shù)目腔鏡組明顯多于開放組（P＜0.05），見附表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率比較 兩組患者在術(shù)后吻合口瘺、切口感染、反流性食管炎方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；腔鏡組術(shù)后肺炎、胸腔積液和胃排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生率較開放組低差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表2。

3 討論

賁門癌分為食管遠端癌和賁門胃體癌，手術(shù)切除是賁門癌最主要的治療方法。本次開放組患者選擇左側(cè)開胸入路，可以使胸腔充分暴露，有利于切除足夠長的食管，避免了上切緣的腫瘤殘留，并且便于清掃胸腔及縱膈的淋巴結(jié)。打開膈肌后，也可以進行胃的充分游離保證胃部腫瘤的完全切除，但缺點是限制了腹腔淋巴結(jié)的清掃[1]，且不便于胃的擴大切除范圍。腔鏡組選擇了先經(jīng)腹腔鏡對腹腔及胃部病變給予探查，能充分游離胃，徹底清掃胃的腹腔淋巴結(jié)，達到D2、D3的根治要求，再經(jīng)胸腔鏡滿足食管的充分切除和胸腔淋巴結(jié)的清掃。腔鏡組的優(yōu)勢：①胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡能夠放大術(shù)野，深度照明效果好，熟練和合理應(yīng)用超聲刀游離組織和清掃淋巴結(jié)可最大限度降低出血[2]，本組與開放組對照術(shù)中出血明顯減少（P＜0.05），腔鏡下的操作更為精細和準(zhǔn)確，使得胸腔積液的發(fā)生率降低。②胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下可以兼顧胸腹腔，且能最大限度地保證腫瘤的完全切除，又能徹底清掃向胸腹腔方向引流的淋巴結(jié)，本組與開放組的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯優(yōu)于開胸組（P＜0.05）。③胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下的賁門癌根治術(shù)，腹部無開放性切口，腹

壁屏障損傷小，胸壁的操作孔遠小于開放手術(shù)，對肋骨和肌肉的損傷小，有利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，減少了嚴重肺炎的發(fā)生[3]，此外，還有利于患者康復(fù)，縮短住院時間。綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下的賁門癌根治術(shù)在術(shù)中出血、病變區(qū)域的淋巴結(jié)的清掃以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面均優(yōu)于開放組手術(shù)患者，雖然目前在學(xué)術(shù)界對賁門癌的手術(shù)方式仍存在爭議，但微創(chuàng)外科的發(fā)展是必然趨勢，今后我們還會進一步積極隨訪，收集病人的后期資料，證實該手術(shù)方式的遠期治療效果。