心身相關(guān)障礙的分類與處置

劉曉云胡嘉瀅吳愛勤袁勇貴

劉曉云 博士

1 心身相關(guān)障礙的分類歷史

從心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展史來看,與“心身疾病”相關(guān)的診斷與治療早已在臨床中有所應(yīng)用。早在1952年公布的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM)第1版(DSM-Ⅰ)中即有“心身疾病”這一診斷條目;在1968年的DSM-Ⅱ中被更名為“心理生理性植物神經(jīng)與內(nèi)臟反應(yīng)”,定義為“由情緒因素引起的單一器官系統(tǒng)的軀體癥狀”,分類則按累及器官進(jìn)行分類,如哮喘為“心理生理性呼吸系統(tǒng)反應(yīng)”;在1980年的DSM-Ⅲ及1987年的DSM-Ⅲ-R中改為“影響身體狀況的心理因素”;在1994年的DSM-Ⅳ中進(jìn)一步更改為“影響醫(yī)學(xué)情況的心理因素 (PFAMC)”;而在2013年的DSM-Ⅴ將其歸于“軀體癥狀及相關(guān)障礙”中的“影響其他軀體疾病的心理因素”(F54)中[1-2]。國際疾病分類(international classification of diseases,ICD)也曾有“心理生理障礙”及“精神因素引起生理障礙”的分類;ICD-10不使用“心身的”,不主張用“心因性”,而將傳統(tǒng)的“心身疾病”納入“應(yīng)激相關(guān)及軀體形式障礙”[2-3]。

我國1958年曾將精神疾病分為14類,無心身疾病,而1982年《中華醫(yī)學(xué)會精神病分類-1981》,首次將“心身疾病”作為最后一類精神性疾病納入診斷;1989年的中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版(CCMD-2)10類精神性疾病中,第6類為“心理生理障礙、神經(jīng)癥及心因性精神障礙”,包括心身障礙在內(nèi),在第1類“內(nèi)臟疾病伴發(fā)的精神障礙”中也有一些屬于心身障礙的范籌;其后的CCMD-3中第6類“心理因素相關(guān)的生理障礙”包含心身障礙,第1類“器質(zhì)性精神障礙”中也有部分[2,4]。

2 我國心身相關(guān)障礙分類的思考

綜合國內(nèi)外相關(guān)研究的進(jìn)展,我們考慮將心身相關(guān)障礙分為5類(圖1),包括:心身反應(yīng)、心身癥狀障礙、心理因素相關(guān)生理障礙(包括進(jìn)食障礙、睡眠障礙、性功能障礙)、心身疾病、軀體疾病伴發(fā)心身癥狀。其中心身反應(yīng)原則上還不能稱之為一個疾病,只是一種“反應(yīng)”, 是指暫時的生理反應(yīng),把那些病程較短(<1周)的病人歸為此類別。

圖1 中國心身相關(guān)障礙分類

軀體疾病到精神障礙是一個連續(xù)的疾病圖譜,由軀體疾病向精神障礙的過渡可歸納為包括心身疾病，心身癥狀障礙，心理因素相關(guān)生理障礙，軀體疾病伴發(fā)心身癥狀的心身相關(guān)障礙移行圖譜和包括軀體疾病伴發(fā)精神障礙,應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥等,人格障礙、沖動控制障礙,心境障礙,精神分裂癥在內(nèi)的精神障礙移行圖譜。見圖2。

圖2 軀體疾病、心身相關(guān)障礙和精神障礙的關(guān)系

3 心身癥狀障礙

3.1 心身癥狀障礙的定義 心身癥狀障礙是一組與急慢性心理社會因素密切相關(guān)的綜合征,病人具有一定的人格基礎(chǔ),主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、失眠、疼痛、軀體化癥狀等癥狀中的一種或幾種。癥狀無可證實的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ),或雖存在一定的軀體疾病,但疾病的嚴(yán)重程度與病人的癥狀嚴(yán)重程度不相稱,病人感到痛苦和無能為力,自知力不全，不符合現(xiàn)有的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 心身癥狀障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心身癥狀障礙需符合以下4個標(biāo)準(zhǔn):(1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)(至少有下列一項):抑郁、焦慮、失眠、疼痛、其他軀體化癥狀等。(2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):社會功能部分受損或自感痛苦,促使其主動求醫(yī)。(3)病程標(biāo)準(zhǔn):1周以上。(4)排除標(biāo)準(zhǔn):排除現(xiàn)有的各類精神障礙。

3.3 心身癥狀障礙嚴(yán)重度的評定 臨床醫(yī)生可根據(jù)表1的評定結(jié)果,給出具體的建議:輕度(0～3分)，可以自我調(diào)節(jié); 中度(4～6分)，建議心身科門診就診;重度(7～9分)，建議心身科住院治療或精神科治療。

表1 心身癥狀障礙嚴(yán)重度評定量表

3.4 心身癥狀障礙與神經(jīng)癥的比較 心身癥狀障礙與神經(jīng)癥比較,特點見表2。

表2 心身癥狀障礙與神經(jīng)癥比較

3.5 心身反應(yīng)、心身癥狀障礙和心身疾病的比較 心身反應(yīng)、心身癥狀障礙與心身疾病具有連續(xù)譜樣特征,三者間的聯(lián)系與區(qū)別見表3。

表3 心身反應(yīng)、心身癥狀障礙與心身疾病比較

4 心身疾病

心身疾病是指具有器質(zhì)性損害的一類心身相關(guān)障礙,往往是指原發(fā)性的心身疾病,即心理因素引起的軀體疾病;而繼發(fā)性心身疾病則是指軀體疾病引起的心理障礙,又稱身心疾病,是指上述分類中的第5類,即軀體疾病伴發(fā)心身癥狀。原發(fā)性心身疾病,在八大學(xué)科中,包括68種疾病,見表4。

表4 心身疾病分類

5 心身相關(guān)障礙的處置原則

根據(jù)心身相關(guān)障礙的疾病特征,這類病人提倡心身整合治療。 藥物治療、物理治療和心理治療“三架馬車”相得益彰地靈活運(yùn)用,有助于提高病人的治療效果[5]。心身相關(guān)障礙的藥物治療臨床不外乎4大類,即抗抑郁藥、抗焦慮藥、心境穩(wěn)定劑和抗精神病藥,如何藝術(shù)性地靈活運(yùn)用這些藥物是提高療效的關(guān)鍵。另外,這類病人往往具有一定的人格特質(zhì),藥物依從性差,說服其規(guī)律用藥也與療效密切相關(guān)。當(dāng)然,中成藥對這類病人也有一定的療效,在臨床上病人往往也更愿意接受,臨床醫(yī)生可以合理選用。

在臨床上，既要關(guān)注病人的軀體治療(藥物治療),也要關(guān)注病人的物理治療和心理治療。物理治療包括經(jīng)顱磁刺激、直流電刺激治療,心理治療包括認(rèn)知行為治療、平衡心理治療和生物反饋治療等，均對心身相關(guān)障礙病人有一定療效,關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生的合理選用,針對這方面內(nèi)容的培訓(xùn)也勢在必行,也是心身醫(yī)學(xué)科發(fā)展的重要內(nèi)容。

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會.精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M]. 北京:北京大學(xué)出版社,2015.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].濟(jì)南:山東科技出版社,2001.

[3] 吳愛勤. 心身疾病新的評估策略:心身醫(yī)學(xué)研究診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(1B):8-10,13.

[4] 吳愛勤.心身醫(yī)學(xué)分類診斷評估策略[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志,2015,12(6):1-6.

[5] 袁勇貴, 劉曉云,陳素珍,等. 臨床上的疑難雜癥與心身疾病[J]. 實用老年醫(yī)學(xué), 2016, 30(9): 708-711.

江蘇省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊項目(2017055)

210009 江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心理精神科(劉曉云，胡嘉瀅，袁勇貴)；215006 江蘇省蘇州市，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科(吳愛勤)

袁勇貴，Email：yygylh2000@sina.com

R 749.92

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.002

2017-08-18)