去香港看病

袁越

最近幾年內(nèi)地患者出境看病的現(xiàn)象越來越普遍，這提供了一種鏡鑒，可以觀察我們的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)在思想觀念、制度設(shè)計、人才培養(yǎng)和經(jīng)濟(jì)投入等方面的現(xiàn)狀。

公立醫(yī)院和私立醫(yī)院

中環(huán)是香港最繁華的街區(qū)，高聳入云的寫字樓一幢挨著一幢，密不透風(fēng)。從冠君大廈4層的一扇窗戶望出去，正好可以看到著名的皇后大道中。這條被寫進(jìn)流行歌曲中的著名馬路是中環(huán)地區(qū)的主干道，路上行駛的車輛開得飛快，對于熟悉北上廣深市中心行車速度的國人來說，簡直快得不可思議，好在玻璃窗的隔音效果非常好，把室內(nèi)外分隔成了兩個完全不同的世界。

香港綜合腫瘤中心

來自浙江嘉興的53歲的彭菊芬女士此刻正坐在窗邊的一把躺椅上，默默地看著自己的丈夫和兩個兒子興高采烈地展示剛買的運(yùn)動衣。彭女士自己也是一身運(yùn)動衣打扮，只是因?yàn)橄愀凼覂?nèi)空調(diào)開得太足，上身多加了一件外套。她膚色黝黑，身材微胖，神情略顯疲憊，除此之外看不出任何異樣，不會有人知道她是一位晚期肺癌患者，而且已經(jīng)和病魔斗爭了5年。

這是一間30平方米左右的長條形大開間，用布簾子隔出了好幾個相對獨(dú)立的小空間，每個空間里都放置了一把躺椅，除此之外別無他物。原來這里就是香港綜合腫瘤中心的化療室，彭女士正在打點(diǎn)滴。同屋還有好幾位病人也在“吊水”，這是香港人的說法。奇怪的是，那幾位患者無一例外都是一個人來的，沒人陪伴，其中一位中年男人一邊“吊水”一邊看報紙，一副很悠閑的樣子，一點(diǎn)也不像是正在做化療的癌癥病人。

“香港醫(yī)院對病人的照顧非常好，管理方式也很人性化，所以香港本地患者都是一個人來吊水，吊完就走，不像內(nèi)地，吊個水還要住院，一大幫親戚朋友輪流請假陪床，無論是病人還是家屬都開心不起來。”彭女士的大兒子鮑家龍對我說，“以前我媽在內(nèi)地做化療，一個療程三天，天天在醫(yī)院里吐。在香港只要來這里吊兩小時水就可以回旅館了，即使要吐也是在旅館里吐，這一點(diǎn)讓我媽感覺舒服很多?！?/p>

鮑家龍還告訴我，同樣的化療藥，以前他媽媽一直對化療有抵觸情緒，現(xiàn)在好多了。

鮑家龍補(bǔ)充道，“像癌癥這種病，前期當(dāng)然是藥重要，但到了后期，病人的心理健康更重要。沒有好的心態(tài)，病人是會被嚇?biāo)赖?，香港醫(yī)院在這方面做得比較好，對病人照顧得非常得體?！?/p>

彭女士的情況絕不是個案。我在采訪中發(fā)現(xiàn)，很多來香港看病的內(nèi)地病人都對香港醫(yī)院的人性化服務(wù)印象深刻。比如，上海一家跨國公司的中方雇員李歆在接受采訪時告訴我，他岳父幾年前第一次去香港旅游時突發(fā)急性肺炎，被當(dāng)?shù)貙?dǎo)游送到了荃灣港安醫(yī)院。一開始老人家非常擔(dān)心自己人生地不熟，看病會很麻煩，沒想到那家醫(yī)院把老人照顧得非常妥帖，甚至專門為他配了名普通話翻譯，他有任何問題都會立即得到醫(yī)生護(hù)士耐心細(xì)致的回答。

當(dāng)然了，李歆事先花了72塊錢為岳父買了份醫(yī)療保險，否則的話，當(dāng)他們接到4萬多港元的賬單時，對香港醫(yī)院的好感度一定會打些折扣。同樣，鮑家龍雖然才31歲，卻已是中國內(nèi)地一家私營企業(yè)的業(yè)主，經(jīng)濟(jì)狀況不錯。作為一名孝子，他愿意不惜一切代價為母親的治療投入更多的金錢和精力。

不管你是否愿意承認(rèn)，醫(yī)療本質(zhì)上就是拿錢買命。同等條件下的兩個病人，誰出的錢更多，換來的命往往就更長。但是，醫(yī)療同時又是一個非常特殊的行業(yè)，有很強(qiáng)的公共屬性，任何一個負(fù)責(zé)任的政府都不會允許大量窮人因?yàn)槌霾黄疱X而選擇在家等死。比如香港實(shí)行的就是全民醫(yī)保政策，每一位香港永久居民都能夠以極低的價格享受到公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，涵蓋范圍非常廣。

不過，和全球其他一些實(shí)行全民醫(yī)保的國家和地區(qū)一樣，香港的公立醫(yī)院同樣面臨著醫(yī)生短缺和床位緊張的困境，非急診病人經(jīng)常需要等很久的時間才能看上病，于是一些有錢的病人就會選擇去私立醫(yī)院看病。比如彭女士所在的香港綜合腫瘤中心和李歆岳父就診的荃灣港安醫(yī)院都屬于私立醫(yī)院，只不過后者是一家非營利性質(zhì)的私立醫(yī)院，有教會背景。

目前全球絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)均采用這種公私結(jié)合的醫(yī)療制度，只有這樣才能讓所有人都能根據(jù)自身情況選擇最適合自己的看病方式。但是，公私結(jié)合要想做得好，無論是公還是私都必須很純粹才行，混雜在一起就會出問題。比如香港的公立醫(yī)院不但覆蓋面廣，而且醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也是全球領(lǐng)先的，香港的人均壽命之所以能夠排在世界第一位，主要原因就在這里。與此同時，香港的私立醫(yī)院收費(fèi)極為昂貴，但也正因?yàn)槿绱?，這些醫(yī)院能夠雇用到非常優(yōu)秀的醫(yī)生，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量甚至更高。

上圖：香港綜合腫瘤中心的醫(yī)務(wù)總監(jiān)潘冬平下圖：在香港綜合腫瘤中心看病的彭女士與家人

與此類似的就是城市交通管理。任何城市，普通居民的基本交通需求都必須得到滿足，高端人群的特殊出行需要也要被照顧到，但大城市土地資源有限，兩者必然產(chǎn)生矛盾。香港的做法就是投入重金發(fā)展高質(zhì)量的地下軌道交通，以此來滿足大部分居民的通勤需求，從而把路面道路讓給那些追求快速和舒適的高端人群。與此同時，香港的私家車牌照稅和油價都非常昂貴，交管部門對路面交通違章的處罰也極為嚴(yán)厲，這才造就了皇后大道上的高車速。相比之下，內(nèi)地的很多城市公共交通投入不足，私家車管理不善，交通法規(guī)執(zhí)行不嚴(yán)，所有人都在同一條馬路上搶道，最終誰也快不起來。endprint

于是，像彭女士這樣的病人，走上了跨境醫(yī)療這條路。

好醫(yī)生和差醫(yī)生

為了不影響同屋的其他病人，鮑家龍在腫瘤中心的會客室接受了采訪，為我詳細(xì)描述了他母親的治療經(jīng)過。

原來，彭女士是在2012年6月被診斷出肺腺癌的，由于被發(fā)現(xiàn)時已是3B晚期，她被好幾家醫(yī)院判定最多只能活3個月，并拒絕接收。走投無路的鮑家龍通過朋友介紹找到了上海市肺科醫(yī)院的肺癌權(quán)威丁嘉安教授，后者終于答應(yīng)幫忙。由于腫瘤已經(jīng)超過了5厘米，暫不適合手術(shù)，彭女士在丁教授的建議下先在肺科醫(yī)院做了兩次化療，成功地將腫瘤縮小到了2厘米以下。然后，當(dāng)年已是74歲高齡的丁教授親自站上手術(shù)臺，為彭女士切除了肺部腫瘤，原定兩個小時的手術(shù)只用了40多分鐘就完成了。

相信很多讀者都會對這段描述感到似曾相識，因?yàn)榕砼康脑庥龇浅＞哂写硇?。?nèi)地患者早已習(xí)慣了托關(guān)系找名醫(yī)，甚至連普通的感冒發(fā)燒都要去大城市的三甲醫(yī)院連夜排隊(duì)掛專家號。說起來中國內(nèi)地的人均醫(yī)生數(shù)量并不算少，但由于不同醫(yī)院的醫(yī)生水平相差太大，導(dǎo)致好醫(yī)院人滿為患，好醫(yī)院的好醫(yī)生更是整天疲于奔命，分配給每位病人的時間少得可憐。內(nèi)地醫(yī)院的就診環(huán)境和醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度之所以屢屢遭人詬病，主要原因即在于此。

出了問題自然要改。2017年4月8日，北京市啟動了一項(xiàng)旨在推廣分級診療的改革措施，從100天后公布的數(shù)據(jù)來看效果不錯，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診量下降了12.7%，二級醫(yī)院診療量下降了4.9%，一級醫(yī)院及社區(qū)的門急診量上升了10%。北京市衛(wèi)計委主任雷海潮解釋說，新的措施使得北京地區(qū)三級醫(yī)院門急診量和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診量基本相當(dāng)，大約各占40%。三級醫(yī)院下降的門診量，基本上轉(zhuǎn)移到了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

與此同時，不同職級醫(yī)生的接診量也發(fā)生了變化。改革后副主任醫(yī)師門診人次下降了10%，主任醫(yī)師下降了22.7%，知名專家的門診人次下降了15.2%，這說明患者更加慎重選擇專家號，讓專家能用更多的時間接診疑難重病患者。

北京一直是中國內(nèi)地醫(yī)療水平最高，同時也是醫(yī)生水平最均衡的城市，改革相對容易。其他中小城市醫(yī)院的醫(yī)生水平參差不齊，和大城市三甲醫(yī)院相差太大，分級診療就不那么容易推廣了。改革開放前，中國內(nèi)地信息閉塞交通不便，這個差距所導(dǎo)致的病人聚集效應(yīng)還不明顯，如今這兩個障礙都不存在了，二、三線城市的患者往大城市集中的趨勢愈演愈烈。

相比之下，香港那地方本來就小，再加上香港全盤照搬歐美的醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)，使得香港醫(yī)生的水平較為平均，病人的分流遠(yuǎn)比內(nèi)地做得好。

“香港醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證是由專門的委員會來負(fù)責(zé)的，不但標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，而且非常嚴(yán)格?！毕愀劬C合腫瘤中心的醫(yī)務(wù)總監(jiān)潘冬平教授對我說，“內(nèi)地直到現(xiàn)在都還沒有這樣的機(jī)構(gòu)，基本上都是各家醫(yī)院自己培訓(xùn)醫(yī)生，好醫(yī)院和差醫(yī)院培養(yǎng)出來的醫(yī)生質(zhì)量差別會很大?！?/p>

眾所周知，醫(yī)生大概是培訓(xùn)時間最長的一種職業(yè)，歐美國家想學(xué)醫(yī)的人一般都要先在普通大學(xué)讀4年本科，成績優(yōu)異的才能報考醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后也不能立即當(dāng)醫(yī)生，還得先去正規(guī)醫(yī)院實(shí)習(xí)若干年，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后才能獲得行醫(yī)執(zhí)照。如果想當(dāng)專科醫(yī)生，還得再去專科醫(yī)院實(shí)習(xí)若干年，最終拿到行醫(yī)資質(zhì)后就可以挑選醫(yī)院了。中國的培養(yǎng)體系很不同，高中畢業(yè)生就可以直接報考醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后分配到某家醫(yī)院，然后基本上一輩子就在這家單位工作，所有的培訓(xùn)和升職考核主要在本單位進(jìn)行，標(biāo)準(zhǔn)參差不齊。

“香港的專科醫(yī)生在培訓(xùn)期間不會只待在一家醫(yī)院，而是必須在很多醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，這樣就可以接觸到很多不同科室的醫(yī)生，便于培訓(xùn)生們博采眾長。”潘冬平對我說。

潘冬平是肝膽胰外科領(lǐng)域的國際知名學(xué)者，在肝癌手術(shù)方面有著很高的造詣。他告訴我，肝臟在解剖上可以分為相對獨(dú)立的8個區(qū)，他在做肝癌手術(shù)時都會把腫瘤所在的那個區(qū)全部切干凈，盡量減少癌細(xì)胞殘留的概率。另外，他在做肝癌手術(shù)時盡量不輸血，因?yàn)樽钚碌难芯勘砻?，如果在手術(shù)時或者手術(shù)后1～2周內(nèi)輸血的話，會導(dǎo)致病人的免疫力下降，從而增加癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險。為了做到這一點(diǎn)，他會在切腫瘤之前先把連接腫瘤和健康組織的血管一根一根地結(jié)扎起來，然后再把腫瘤切掉。這么做病人出血很少，一般都不必輸血。但是，據(jù)他觀察，很多內(nèi)地醫(yī)生都是只把腫瘤盡快切除就完事了，出血多了就輸血，這些做法都會增加肝癌復(fù)發(fā)的概率。

“我自己做肝癌手術(shù)一天最多安排兩臺，因?yàn)槿绻t(yī)生把腫瘤搬來搬去的話，也會增加癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險，所以我都盡量不用手去直接接觸腫瘤，而是在周邊一點(diǎn)一點(diǎn)地切，很費(fèi)時間?！迸硕綄ξ艺f：“據(jù)我觀察，內(nèi)地醫(yī)生的工作量太飽和，經(jīng)常是每人每天要做4～5臺手術(shù)。他認(rèn)為內(nèi)地好醫(yī)生的手術(shù)實(shí)在太多、壓力太大了，幾乎照顧不過來。如果中國的衛(wèi)生部門能夠出臺一個全國性的肝癌手術(shù)指南就好了，可惜目前還沒有。

中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院病理科主任紀(jì)小龍教授告訴我，內(nèi)地沒有手術(shù)輸血會增加癌細(xì)胞擴(kuò)散概率的說法，但真正的肝膽專科醫(yī)院在做手術(shù)時也是會盡量減少輸血的。不過，很多中小城市的醫(yī)院沒有專門的肝膽外科，而是統(tǒng)一到普通外科做手術(shù)，水平就參差不齊了。

中國衛(wèi)計委肯定也意識到了醫(yī)生質(zhì)量不均衡的問題，于2014年初頒發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度的指導(dǎo)意見》，建議到2020年時，中國所有新進(jìn)崗位的臨床醫(yī)師均要在符合資質(zhì)的醫(yī)院接受“規(guī)培”，合格了才能行醫(yī)。如今這個項(xiàng)目已經(jīng)試行了三年，效果怎么樣呢？北京醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師劉明告訴我，效果確實(shí)有，但問題也不小。

“剛從醫(yī)學(xué)院出來的學(xué)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，必須通過規(guī)培學(xué)習(xí)如何跟病人溝通，以及臨床診斷和病例管理等等相關(guān)知識，否則是沒辦法獨(dú)立行醫(yī)的。但是，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都把規(guī)培生當(dāng)廉價勞動力使用，他們平常的工作就是幫醫(yī)生寫寫病歷，幫病人寫寫遺囑什么的，真正的診斷和治療工作是不讓他們做的。再加上目前評價規(guī)培生水平的方式就是考試，他們只要會考試就能一步一步往前走，所以大多數(shù)規(guī)培生缺乏學(xué)習(xí)的機(jī)會和動力，效果不能令人滿意?！眲⒚鲗ξ艺f，“比如北京醫(yī)院的規(guī)培生一般會在我們泌尿科輪轉(zhuǎn)三個月，我一開始問一個問題他們不懂，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后再問還是不懂?！眅ndprint

曾經(jīng)做過醫(yī)生，現(xiàn)為一家跨國藥企臨床試驗(yàn)部門負(fù)責(zé)人的鄭勁草博士告訴我，之所以會出現(xiàn)這種現(xiàn)象，部分原因在于內(nèi)地醫(yī)院受到人事編制的限制，沒法給醫(yī)生安排足夠多的助手，于是醫(yī)生們每天都要把寶貴的時間和精力浪費(fèi)在寫病歷等文案工作上。規(guī)培生正好可以填補(bǔ)這個空白，這就是為什么很多醫(yī)院都特別想獲得規(guī)培資質(zhì)的原因，質(zhì)優(yōu)價廉的勞動力誰不想要啊？

有意思的是，劉明和鄭勁草都不約而同地提到了中國內(nèi)地醫(yī)學(xué)院學(xué)生素質(zhì)下降的問題。上世紀(jì)80年代時中國的醫(yī)學(xué)院還經(jīng)常能招到尖子生，但進(jìn)入90年代后每況愈下，尤其是1999年大學(xué)開始擴(kuò)招，學(xué)生質(zhì)量更是直線下降。更糟糕的是，學(xué)醫(yī)不再是優(yōu)秀高中畢業(yè)生的首選專業(yè)之一了。據(jù)報道，1977～2016年中國內(nèi)地省級高考狀元中僅有1.31%選擇了醫(yī)科，可2016年22個省的36位高考狀元當(dāng)中更是沒有一人選擇醫(yī)學(xué)。相比之下，香港在過去的5年里誕生的27位高考狀元當(dāng)中有16位選擇讀醫(yī)科，2017年的6位狀元更是全部選擇學(xué)醫(yī)，兩地差異極為明顯。

造成這一現(xiàn)象的根本原因就是中國內(nèi)地的醫(yī)患關(guān)系不佳，醫(yī)生普遍得不到尊重，工資收入也和勞動付出不成比例。相比之下，美國的醫(yī)學(xué)院一直是最難進(jìn)的學(xué)校之一，主要原因就是美國醫(yī)生收入高。香港也類似，比如潘冬平原來在公立醫(yī)院工作，年薪已經(jīng)有數(shù)百萬港元了，如今他功成名就后跳出來單干，年收入已經(jīng)可以達(dá)到數(shù)千萬港元的水平，是內(nèi)地同級別醫(yī)生的幾十倍。

美國英聯(lián)邦基金會主席、衛(wèi)生保健政策專家大衛(wèi)·布魯曼瑟爾（David Blumenthal）博士和美國科學(xué)院院士、哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授蕭慶倫（William Hsiao）博士曾經(jīng)在2015年出版的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上撰寫過一篇文章，分析了新中國成立60年來醫(yī)療政策的利弊。因?yàn)樗幤泛歪t(yī)療器材必須和國際接軌，價格沒法定得太低，政府真正能夠壓低的，就只剩下醫(yī)生和護(hù)士的勞動力價格了。

與此同時，國家在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入?yún)s又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，目前大部分醫(yī)院的國家撥款只占其總支出的十分之一左右，這就使得中國的醫(yī)院必須自負(fù)盈虧，醫(yī)生在治病救人的同時還要承擔(dān)賺錢的壓力，其結(jié)果就是大家耳熟能詳?shù)摹耙运庰B(yǎng)醫(yī)”。但是，這個做法某種程度上反而推高了醫(yī)療價格，并使大量資質(zhì)優(yōu)秀的學(xué)生放棄學(xué)醫(yī)，進(jìn)一步降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

在這個背景下再來考察中國剛剛試行了三年的住院醫(yī)師規(guī)培制度，不難發(fā)現(xiàn)這實(shí)際上相當(dāng)于進(jìn)一步推遲了醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生拿高工資的時間。如今中國大城市的生活費(fèi)用直線上升，規(guī)培生大都處于25～28歲這個年齡段，不少人要開始考慮養(yǎng)家糊口的事情了，規(guī)培階段的低收入讓他們沒辦法把心思都放在學(xué)業(yè)上，培訓(xùn)效果可想而知。

那么，為什么歐美國家公立醫(yī)院的醫(yī)生收入還不錯呢？這就要看醫(yī)療保健領(lǐng)域的投入力度了。中國內(nèi)地目前的醫(yī)療投入只占GDP的5.5%左右，歐美國家普遍是中國的兩倍，美國的這個數(shù)字更是高達(dá)17%。這個數(shù)字高不一定意味著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就好，但這個數(shù)字太低的話肯定是不行的。不管你愿不愿意承認(rèn)，生命歸根到底是有價的，這一點(diǎn)在彭女士身上表現(xiàn)得淋漓盡致。

進(jìn)口藥的快與慢

鮑家龍認(rèn)為，那些醫(yī)院之所以不愿意接收他母親，原因在于中國內(nèi)地醫(yī)生的考評制度不合理，而她母親已是癌癥晚期，醫(yī)生怕影響自己的名聲。潘冬平告訴我，如果一名香港醫(yī)生嚴(yán)格遵照治療指南行事，那么即使最終沒能治好病，責(zé)任也不在醫(yī)生，這才是國際通行的做法?！跋愀墼卺t(yī)療指南方面做得比較好，很多細(xì)微的步驟都有嚴(yán)格的規(guī)定，醫(yī)生只要照著做就行了?！迸硕秸f。

一直關(guān)注內(nèi)地醫(yī)療系統(tǒng)改革的香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)博士認(rèn)為，內(nèi)地的醫(yī)療規(guī)范化做得還是不錯的，治療指南也是盡量和國際接軌，只是因?yàn)楹芏嘈滤巸?nèi)地沒有進(jìn)口，或者醫(yī)保報銷目錄上沒有涵蓋，導(dǎo)致內(nèi)地醫(yī)生只能選擇其他治療手段，這才導(dǎo)致了治療效果的差別。

香港已成為內(nèi)地患者跨境求醫(yī)的選擇之一。圖為香港市區(qū)街景

彭女士的經(jīng)歷就是一個很好的例子。手術(shù)之后彭女士又接受了當(dāng)時內(nèi)地醫(yī)院所能提供的最好的醫(yī)療服務(wù)，包括2個化療療程和28個放療療程，以及一種專門針對EGFR基因突變的肺癌靶向藥物吉非替尼（Gefitinib，商品名易瑞沙）?？墒?，她體內(nèi)的腫瘤還是于2015年11月再次復(fù)發(fā)，這讓她處于無藥可用的境地。所幸鮑家龍的父親早年經(jīng)商時認(rèn)識了一位香港商人周國啟，周先生患有肝癌，在香港經(jīng)歷過多次手術(shù)及藥物治療后康復(fù)，遂成立心安醫(yī)療顧問有限公司，專門為赴港治病的內(nèi)地患者提供服務(wù)。在這家公司的幫助下，彭女士首次來到香港治病。

“去境外治病確實(shí)比較貴，但錢并不是唯一的決定因素，病人或者病人家屬的教育程度往往更重要?！敝車鴨ξ艺f，“鮑家龍曾經(jīng)在英國留過學(xué)，知道國外的醫(yī)療服務(wù)是什么情況，所以才會毫不猶豫地把母親送來香港?！?/p>

彭女士到港后立即被送往香港腫瘤中心接受DNA檢測，醫(yī)生在其肺癌組織中檢測到了T790M突變。當(dāng)時美國FDA剛剛批準(zhǔn)了一種專門針對這個癌基因的第三代靶向藥物奧希替尼（Osimertinib，又名AZD9291，商品名泰瑞莎），就連香港也還尚未注冊，于是腫瘤中心依照法律向香港醫(yī)務(wù)衛(wèi)生署實(shí)名申請?zhí)嘏M(jìn)口。

香港的醫(yī)藥政策基本上是緊跟歐美的，一種新藥只要在兩個以上的歐美國家獲批，香港一般都會在一年內(nèi)批準(zhǔn)進(jìn)口。如果在這一年內(nèi)有人急需使用這個藥，香港醫(yī)務(wù)衛(wèi)生署還會根據(jù)醫(yī)生提出的申請?zhí)嘏崆斑M(jìn)口，彭女士就是這項(xiàng)人性化政策的受益者之一。

就在等待泰瑞莎進(jìn)口期間，彭女士還在香港腫瘤中心接受了腫瘤免疫治療，服用了剛剛獲批的PD-1抑制劑歐普迪沃（Opdivo），6個療程做下來療效明顯，癌胚抗原（CEA）由服藥前的103.5ng/mL降至6.28ng/mL。endprint

腫瘤的免疫治療是一種全新的抗癌手段，美國FDA早在2011年就批準(zhǔn)了全世界第一個基于免疫療法的抗癌藥，但是迄今為止中國政府仍然沒有批準(zhǔn)任何一種免疫治療藥物進(jìn)入中國，中國的癌癥患者要想吃到這種藥，仍然只有出境求醫(yī)這一條路可走。

“免疫療法最有效的適應(yīng)癥就是黑色素瘤，內(nèi)地每年新增黑色素瘤病人至少1萬個，香港只有300個，所以內(nèi)地對這種藥的需求量比香港大得多。”腫瘤中心的臨床部門主管張寬耀醫(yī)生對我說。

張寬耀是彭女士的主治醫(yī)生，彭女士在香港的所有治療方案都是由他制定的，泰瑞莎的特批申請也是張醫(yī)生負(fù)責(zé)的。就在申請書遞上去兩個多月之后，也就是2016年2月，泰瑞莎到港，彭女士成為全亞洲第一個吃到該藥的癌癥病人。

“經(jīng)常有內(nèi)地病人帶著檢查報告通過心安醫(yī)療公司找到我視頻會診，如病人的內(nèi)地醫(yī)生同意的話，我是可以開藥給他的，但因?yàn)榉刹煌脑?，不能快遞，病人只能來香港取藥?！睆垖捯珜ξ艺f，“另外，腫瘤靶向藥大都非常新，我建議起碼第一個療程在我們這里做，如果出現(xiàn)副作用的話我也可以及時處理。”

服藥10個月后，張醫(yī)生為彭女士做了CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)彭女士的肺部腫瘤又有增大增多的跡象。為了減輕采樣活檢的痛苦，張醫(yī)生把彭女士的血樣送到美國，用當(dāng)時最先進(jìn)的血液活檢技術(shù)做了基因檢測，發(fā)現(xiàn)腫瘤中的T790M突變已經(jīng)消失了，證明泰瑞莎確實(shí)起了作用。腫瘤之所以再次復(fù)發(fā)，除了EGFR突變尚未完全消除之外，又檢測到了HER-2和BRCA這兩個新的致癌基因突變。所幸香港早已有了專門針對這幾個致癌基因的靶向藥物，于是張醫(yī)生又為彭女士制定了一個新的治療方案，同時使用三種抗癌藥，包括針對HER-2突變的曲妥珠單抗（Trastuzumab，商品名赫賽汀）、針對BRCA突變的奧拉帕尼（Olaparib）和針對EGFR的易瑞沙。

2017年6月，張醫(yī)生又根據(jù)最新的基因檢測結(jié)果再次改變了治療方案，采用力比泰（Alimta）、卡鉑（Carboplatin）外加一種新的腫瘤免疫療法（PD-1抑制劑Keytruda）聯(lián)合治療。目前彭女士病情穩(wěn)定，已經(jīng)比當(dāng)年內(nèi)地醫(yī)生的預(yù)言多活了5年。

彭女士的這段經(jīng)歷很可能就是未來癌癥治療的常態(tài)。因?yàn)槌掷m(xù)不斷的基因突變使得大部分病人體內(nèi)的癌細(xì)胞都有不止一種類型，這就是癌癥為什么那么難治的原因。但是，只要科學(xué)家們能夠不斷地研制出新的靶向藥物，就能將各種不同的癌細(xì)胞控制住。換句話說，未來的癌癥將會變成一種慢性病，醫(yī)生將根據(jù)病人腫瘤組織的基因型決定用什么藥，不行了就再換一種。一名癌癥病人到底能活多久，很大程度上要看新藥研發(fā)的速度是否跟得上基因突變的速度。

對于內(nèi)地病人來說，他們還要面對另一個問題，那就是能不能及時地吃到新的抗癌藥。目前中國內(nèi)地的新藥審批速度非常慢，一種新藥平均需要等待8～10年才能獲批進(jìn)入中國。據(jù)統(tǒng)計，目前全世界已有的抗癌靶向藥當(dāng)中，獲批在中國上市的僅有29%。其結(jié)果就是，美國的癌癥患者5年生存率已經(jīng)提高到了66%，中國目前僅為31%。

癌癥治療除了用藥之外，還有放療和微波消融等物理療法，這方面內(nèi)地也落后了很多。比如，潘冬平早在2009年就在香港開始嘗試用微波消融技術(shù)治療肝癌，這個方法只需把一根針插入肝臟，通過它來發(fā)射微波，把周圍的腫瘤細(xì)胞殺死。這個方法當(dāng)然不是萬能的，但因?yàn)閯?chuàng)傷小，對于一些身體虛弱，或者已經(jīng)發(fā)生肝硬化因此無法動手術(shù)的病人來說還是很有用的。

“我曾經(jīng)向內(nèi)地同行們介紹過這項(xiàng)技術(shù)，但據(jù)他們說，由于某個權(quán)威對手術(shù)切除法的堅持，內(nèi)地一直未能引進(jìn)?！迸硕綄ξ艺f，“其實(shí)這項(xiàng)技術(shù)全世界早就在做了，但在內(nèi)地卻因?yàn)橐粋€學(xué)術(shù)權(quán)威說的一句話，起碼晚了5年?！?/p>

好在內(nèi)地醫(yī)學(xué)界明白過來了，終于引進(jìn)了這項(xiàng)技術(shù)。相比之下，釔-90放射療法的遭遇就是個悲劇了。眾所周知，放療一直在癌癥療法中占有一席之地，但因?yàn)榉派湫圆缓每刂?，放療對健康器官的損傷比較大，限制了它的使用。歐美科學(xué)家在20年前發(fā)明了釔-90放療技術(shù)，把這種放射性同位素做在玻璃或者樹脂微球里打入腫瘤組織，這些微球的輻射范圍只有2厘米，不會傷及無辜，所以對某些條件特別合適的病人來說效果非常好。香港的醫(yī)院幾年前就已開始做了，但中國內(nèi)地一直未獲批準(zhǔn)。

“釔-90放療的一個缺點(diǎn)就是技術(shù)上太過復(fù)雜，需要很多部門的專家一起協(xié)調(diào)合作才能完成?！毕愀勰[瘤中心專門負(fù)責(zé)這項(xiàng)技術(shù)的放射科部門主管楊國偉教授對我說，“這個療法的另一個缺點(diǎn)就是太貴，做一次要花幾十萬港元?！?/p>

確實(shí)，目前幾乎所有的癌癥新療法，無論是藥物治療還是放射療法，價格都居高不下，原因在于這些療法的研發(fā)費(fèi)用都非常高，廠家如果收不回成本的話是沒有動力搞研發(fā)的。維持新藥的高價格，從長遠(yuǎn)來看對癌癥病人是有好處的。但是，這樣一來普通病人就只能指望醫(yī)保了。問題在于，中國內(nèi)地的醫(yī)療投入本來就不足，醫(yī)保一直處于缺錢的境地，很多新藥都未能進(jìn)入醫(yī)保目錄。

有一種意見認(rèn)為，中國內(nèi)地不應(yīng)該那么快就批準(zhǔn)新藥進(jìn)口，反正老百姓也吃不起，應(yīng)該等藥價降下來了再批。但這個理由無論如何是站不住腳的，先不說醫(yī)療道德問題，事實(shí)上目前已經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)口的癌癥靶向藥物大多數(shù)都沒有進(jìn)醫(yī)保，內(nèi)地病人一直都是自費(fèi)吃這些藥的。對于不差錢的孝子鮑家龍來說，他是不在乎花錢的，因?yàn)闆]有什么東西比母親的生命更重要。因此，內(nèi)地批或者不批這些抗癌新藥都不會影響醫(yī)保，不批的話只會把彭女士這樣的病人逼到境外，繁榮了其他國家和地區(qū)的醫(yī)療市場。

需要指出的是，來香港看病的人并不都是沖著新藥去的，還有不少人看中的是香港醫(yī)生的診療技術(shù)，下面這位病人就是一個很好的例子。

醫(yī)療技術(shù)的好與壞

香港腫瘤中心的會客室里有臺電腦，專門安裝了開電話會議必備的三角麥克風(fēng)，方便醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程診療。采訪完鮑家龍之后，我又目睹了一位來自廣東東莞的病人和香港醫(yī)生之間的遠(yuǎn)程診斷過程，因?yàn)殡p方都講粵語，交流毫無障礙。endprint

東莞大致位于廣州和香港之間，病人去這兩個地方看病路上所花的時間都差不多，而東莞又屬于比較富裕的地區(qū)，有不少財力雄厚的高端患者，于是心安醫(yī)療顧問公司在東莞市中心租了一間辦公室，專門接待那些打算去香港看病的病人，葉麗娟女士就是其中之一。葉女士今年50多歲，身材中等，從各方面來看都很正常，誰也不會猜到一年前她曾經(jīng)在病床上躺了一個月沒有吃飯，差點(diǎn)死掉。下面就是她的故事：

左圖：病愈的葉女士右圖：潘冬松教授

差不多一年多前吧，我感覺肚子疼，就去東莞的婦幼保健醫(yī)院看病，醫(yī)生說我這是子宮腺肌癥，給我開了米非司酮，一天3次，一次8片。我吃了一個多月，不但疼痛未減，而且月經(jīng)停不下來，血止不住了。那個醫(yī)生又給我開了止血藥，結(jié)果吃到第二個月肚子還是疼，只好去了東莞最大的人民醫(yī)院，那里的醫(yī)生給我拍了片子，說我的腸道血管又出了問題，便從大腿上的血管打藥進(jìn)去給我通血管。就這樣通了20多天后我終于感覺不怎么疼了，醫(yī)生這才讓我出院。

沒想到回家后不久我的肚子又開始疼起來，人民醫(yī)院的醫(yī)生說我這個病就是這樣的，讓我忍一忍就好了。我忍了3個月，實(shí)在疼得受不了了，還是決定去醫(yī)院看看。因?yàn)樯蟽蓚€醫(yī)院都是西醫(yī)院，吃的都是西藥，所以我決定去看中醫(yī)，就去了東莞中醫(yī)院，打算吃點(diǎn)中藥調(diào)理調(diào)理。因?yàn)槲叶亲犹鄣貌恍?，吃什么都吐，醫(yī)生只能通過胃管給我灌中藥。我就這樣插著胃管在床上躺了一個月，什么東西也沒吃，靠輸液活著，人也從120斤一下子瘦到了90斤。

這期間我老公花1萬塊錢從廣州的南方醫(yī)院和中山醫(yī)院給我請了3個有名的大夫?qū)３虂頄|莞會診，結(jié)果也沒說出個所以然。我又請東莞中醫(yī)院的醫(yī)生給我針灸，他是中醫(yī)院的金字招牌，請他扎一次針就要800元?？墒俏艺埶宋辶魏蠖亲臃炊哿耍缓醚肭笏灰僭?。

就這樣折騰了一個月，我痛苦不堪，想死的心都有。幸虧一位朋友來看我，見我這個樣子便勸我趕緊去香港看病，于是我就在心安醫(yī)療顧問的幫助下來到香港，找到了潘冬松大夫。潘大夫檢查后說我小腸壞死了，第二天就安排我上了手術(shù)臺。

手術(shù)完后第二天，潘大夫問我想不想喝冰豆?jié){。我一個多月都沒有吃東西了，當(dāng)然想啊，可內(nèi)地醫(yī)院做完手術(shù)后一個月都不準(zhǔn)吃冷的東西，所以我不敢相信他會讓我喝冰豆?jié){。后來我家人真的給我買來一袋，我只敢喝了一半，喝完后感覺自己立刻就有了力氣，能坐起來了。潘大夫又問我想不想吃牛排，我驚得下巴都要掉下來了。第二天我真的去吃了牛排，一點(diǎn)問題也沒有。

手術(shù)幾天后我就自己開車回來了，前后只在香港待了一個星期。如今這件事已經(jīng)過去一個多月了，我的體重已經(jīng)恢復(fù)到了生病前的水平。前幾天我去中醫(yī)院找那個給我扎針的醫(yī)生，他根本就認(rèn)不出我了。

這個故事聽起來驚心動魄，幾乎不像是真的。我專程去采訪了潘冬松教授，想聽聽他是怎么說的。

潘冬松是潘冬平的弟弟，以前也是香港大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)生，后來他和哥哥一起出來創(chuàng)業(yè)，目前在香港肝膽胰及結(jié)直腸微創(chuàng)外科中心工作，最擅長做結(jié)直腸微創(chuàng)手術(shù)。

潘冬松教授對我說：“其實(shí)葉女士的病就是腹部靜脈阻塞，本來是沒有生命危險的，醫(yī)生開一些保血藥（抗凝藥）讓她回家去吃就行了。但醫(yī)生很可能沒有計算好用量，最后導(dǎo)致一段小腸壞死。我立即給她做了微創(chuàng)手術(shù)，在腹部開幾個小孔，把壞死的小腸切除就沒事了?！?/p>

一個看上去很普通的小毛病，怎么會鬧成那個樣子呢？潘冬松給出了自己的解釋：“做手術(shù)的時候我發(fā)現(xiàn)葉女士腹部有幾個針眼，壞死的小腸就在針眼的下面，我猜是因?yàn)獒樉拇檀┝诵∧c，引發(fā)了炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致了腸梗阻?！?/p>

“我相信內(nèi)地能夠解決腸梗阻的醫(yī)生肯定有很多，如果是在香港的話，家庭醫(yī)生會把葉女士介紹給像我這樣的外科醫(yī)生來處理，因?yàn)樵谙愀?，醫(yī)生只能做自己?？频氖虑椤！迸硕蓪ξ艺f，“但是，我在內(nèi)地看到的情況往往正相反，醫(yī)生總喜歡把病人留在自己的科室，不考慮實(shí)際情況。比如惡性腫瘤，如果尚未擴(kuò)散的話一般都應(yīng)該先手術(shù)，擴(kuò)散了才會去吃化療藥?？蓛?nèi)地醫(yī)院的腫瘤科經(jīng)常會讓病人留在自己這里吃化療藥，不到萬不得已不會轉(zhuǎn)給外科。一般老百姓不知道各個科室的差別，只能聽醫(yī)生的安排，很多人就這樣耽誤了治療的時機(jī)。我不敢說這些醫(yī)生的出發(fā)點(diǎn)都是壞的，但很多醫(yī)生年輕時就是這么一直做下來的，壞習(xí)慣一旦養(yǎng)成就改不掉了?！?/p>

潘醫(yī)生提到的香港方式其實(shí)就是歐美國家的普遍模式。除了急診外，歐美人生了病一般都會先去看家庭醫(yī)生，再由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診給最適合的?？漆t(yī)院。接到轉(zhuǎn)診病人后，?？漆t(yī)院一般都會成立一個由不同科室的醫(yī)生組成的醫(yī)療小組，共同商討治療方案，所有意見匯總到一名主治醫(yī)生那里，由他最終拍板。比如彭女士在香港腫瘤醫(yī)院的主治醫(yī)生就是張寬耀，因?yàn)榕砼康臓顩r明顯不適合手術(shù)，而張醫(yī)生比較擅長化療，最好由他來負(fù)責(zé)判斷彭女士該吃什么藥。假如張醫(yī)生認(rèn)為彭女士的病更適合采用其他方法，比如放療，他就會去找放射科的楊國偉醫(yī)生，由他來負(fù)責(zé)實(shí)施。

“中國一直沒有建立起這樣的多學(xué)科會診體系，內(nèi)地的疑難雜癥病人往往要先找關(guān)系掛號，掛到哪個科就會優(yōu)先去做哪種治療?！丙溈襄a咨詢公司的全球副董事合伙人陳波博士在接受本刊采訪時說，“再加上內(nèi)地醫(yī)院各個科室的創(chuàng)收壓力都很大，每個科都不愿把病人輕易放走，這就導(dǎo)致一些病人被耽誤了?！?/p>

陳波對跨境醫(yī)療領(lǐng)域的現(xiàn)狀非常了解，也很熟悉中國的醫(yī)療體制改革。據(jù)他介紹，中國內(nèi)地的三甲醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試打破部門間的壁壘，但實(shí)行起來困難重重，必須有一個強(qiáng)勢的權(quán)威出來協(xié)調(diào)各方利益，否則行不通。

“美國著名的梅奧診所是給醫(yī)生發(fā)固定工資的，用這個辦法來鼓勵醫(yī)生之間的合作?！标惒ㄕf，“但那是在一個很高的學(xué)術(shù)水平上形成的機(jī)制，中國今天未必能夠直接照搬?！眅ndprint

在陳波看來，內(nèi)地醫(yī)生水平雖然參差不齊，但大城市三甲醫(yī)院的醫(yī)生在治療普通疾病方面的水平還是不錯的。內(nèi)地醫(yī)生最大的問題是臨床創(chuàng)新的能力比較差，因?yàn)樗麄兠刻於急痪薮蟮拈T診量逼得疲于奔命，沒有時間去學(xué)習(xí)充電。

潘冬平醫(yī)生則認(rèn)為，雖然內(nèi)地醫(yī)生看的病人多，他們也很喜歡拿這個說事兒，但數(shù)量并不等同于質(zhì)量，經(jīng)驗(yàn)多不等于水平高?！昂芏鄡?nèi)地醫(yī)生沒有時間或者能力對那些病例做科學(xué)的分析和統(tǒng)計，這是無法提高醫(yī)療水平的。事實(shí)上，我們在國際會議上只要一看到某個內(nèi)地醫(yī)生在自夸自己病例多，大家便會一笑了之，知道這個醫(yī)生的發(fā)言不用聽了?！?/p>

潘冬平還對內(nèi)地中西醫(yī)共存的現(xiàn)象表達(dá)了看法：“內(nèi)地一直存在兩套完全不同的醫(yī)療體系，但雙方并沒有真正融合在一起。現(xiàn)在的情況就是中醫(yī)借用一些西醫(yī)的診療手段（比如X光）而已，雙方的評判標(biāo)準(zhǔn)完全不同，這樣的狀況對于整個醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展是沒有好處的?！?/p>

中醫(yī)與西醫(yī)

葉女士之所以仍然選擇吃中藥，主要原因就是她被西藥傷了心，采訪過程中她一直對我強(qiáng)調(diào)說這件事的起因就是東莞婦幼醫(yī)院給她開的國產(chǎn)西藥。

把醫(yī)學(xué)分成“中國的”和“外國的”，是中國醫(yī)藥界的一大特色。我們不但有中醫(yī)這個“國粹”，還有國產(chǎn)藥這個天下獨(dú)有的概念。世界上絕大部分國家只會按照專利的不同把藥品分成原研藥和仿制藥兩種，前者可以借助專利的保護(hù)而獨(dú)占市場，從而合法地收取高昂的費(fèi)用，后者則必須面對其他仿制藥廠的競爭，因而不得不把價格降到一個合理的水平。

世界上只有中國等極少數(shù)國家把藥品分成了進(jìn)口藥和國產(chǎn)藥，前者價格一直居高不下，即使過了專利保護(hù)期都很少降價。除了中國之外，其他國家則有“專利懸崖”這個概念，意思是說高價原研藥一旦過了專利保護(hù)期，藥價就會像跳崖一樣直線下降。

外國藥廠之所以敢在中國賣高價，原因就在于國產(chǎn)藥的質(zhì)量確實(shí)和進(jìn)口藥存在差距，老百姓和醫(yī)院都不是傻瓜，當(dāng)然知道一分價錢一分貨的道理。

絕大部分中國國產(chǎn)藥都是仿制藥，仿的是外國公司研發(fā)出來的原研藥。我們說國產(chǎn)藥比不過進(jìn)口藥，說的就是國產(chǎn)仿制藥的質(zhì)量不過關(guān)。但是，仿制藥在國際上有著嚴(yán)格的定義和標(biāo)準(zhǔn)，只有那些在活性成分、給藥途徑和生物等效性等方面都和原研藥一致，療效上可以相互替換的才能被稱為仿制藥。只有中國一直沿用自創(chuàng)的仿制藥定義，即只要符合所謂的“國家標(biāo)準(zhǔn)”就可以被允許上市了，并不要求與原研藥生物等效，而這個“國家標(biāo)準(zhǔn)”又制定得極不合理，有很多漏洞可鉆，結(jié)果可想而知。

從表面上看，降低標(biāo)準(zhǔn)可以把仿制藥的成本降下來，好讓經(jīng)濟(jì)條件一般的普通民眾也能買得起藥。但是，改革開放之后，有了錢又懂了事的中國人都會千方百計地去買高質(zhì)量的進(jìn)口藥，導(dǎo)致一些進(jìn)口藥廠商即使過了專利期也不降價，反而從整體上提高了中國藥品的價格，最終吃虧的還是中國的普通老百姓。

所以說，中國之所以在仿制藥的定義上另起爐灶，并不是因?yàn)橹袊梭w質(zhì)特殊，而是因?yàn)橐恍┤嗽凇爸袊鴺?biāo)準(zhǔn)”的保護(hù)下，暗地里謀取個人私利。換句話說，一些中國人之所以總想甩掉世界另立山頭，其中一部分人可能是因?yàn)橐估勺源?，但更多的人則是打算渾水摸魚。

新藥之所以難以進(jìn)中國，根本原因也在于此。一些人同樣打著支持“中國標(biāo)準(zhǔn)”的旗幟，拖延進(jìn)口新藥的審批，希望能拖到專利保護(hù)到期，然后國產(chǎn)仿制藥便能一哄而上，大賺其錢了。問題在于，如今信息發(fā)達(dá)，一定會有人明白過來，選擇跨境醫(yī)療。

“對于這次改革的原因，不同的人從不同的視角有不同的理解，我個人認(rèn)為這是最近幾年我國迅猛發(fā)展的醫(yī)藥行業(yè)所導(dǎo)致的一個必然結(jié)果。”沈陽藥科大學(xué)亦弘商學(xué)院院長張象麟在接受本刊專訪時指出，“中國這幾年的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度越來越快，老百姓對于健康的訴求越來越強(qiáng)烈，醫(yī)藥行業(yè)的屬性使得它必須順應(yīng)這一發(fā)展。再加上早年出國留學(xué)人員紛紛回國創(chuàng)業(yè)，他們從國外帶回來先進(jìn)的理念和技術(shù)，促使藥物研發(fā)的理念和模式等發(fā)生了巨大的變化。所有這些，都對國內(nèi)原有的相對滯后的監(jiān)管理念和體制等提出了挑戰(zhàn)。恰在此時我們遇到了一個開明的領(lǐng)導(dǎo)人，改革就這樣順理成章地開始了。”

張象麟曾經(jīng)在國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）下屬的藥品審評中心（CDE）做過8年的主任，對中國藥品行業(yè)的發(fā)展歷史頗為了解。他說：“這次CFDA改革的總體思路應(yīng)當(dāng)是以注冊為切入點(diǎn)，帶動研發(fā)、生產(chǎn)、流通和使用等等環(huán)節(jié)的一系列改革，在效率和質(zhì)量兩方面同時發(fā)力。”

以前CFDA的新藥注冊程序非常煩瑣，光是申請臨床試驗(yàn)的資格有時候就需要兩年的時間才能批下來。此次改革的目標(biāo)是把注冊制改為備案制，想在中國做臨床試驗(yàn)的藥廠只要在CDE備過案就可以開始做了，這就大大縮短了新藥研發(fā)的時間。

外國新藥之所以必須通過國內(nèi)的臨床試驗(yàn)才能進(jìn)中國，官方給出的理由是歐美人種和中國人種不一樣。其實(shí)這個理由是站不住腳的，因?yàn)橥鈬幤笤谘邪l(fā)新藥的時候并不是只在歐美人身上做試驗(yàn)，海外華僑們生病的時候肯定也是要吃那些藥的，醫(yī)生們只會根據(jù)病人的具體情況（比如性別和體重）對劑量做一些必要的調(diào)整而已。

因此，新藥難進(jìn)中國的根本原因其實(shí)是經(jīng)濟(jì)層面的。一方面國家需要保護(hù)中國藥企，給他們一個生存空間;另一方面國家也需要考慮醫(yī)療保險的支付能力，因?yàn)榻^大多數(shù)新藥都非常貴。事實(shí)上，一個國家的藥品政策和該國采用的藥品支付體系密切相關(guān)。通常情況下，如果是國家支付的話，那么新藥的進(jìn)口速度就會相對慢一些，管理也更嚴(yán)格，比如大多數(shù)歐盟國家就是如此。如果是以市場為主，由保險公司支付醫(yī)藥費(fèi)的話，新藥的上市速度就會快一些，管理也會相對較松，美國就是如此。這兩種方式各有利弊，前者的醫(yī)保覆蓋范圍和全民健康管理體系通常會更加健全一些，但后者對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展更有利，不差錢的病人往往會首先獲益，之后普通老百姓也會跟著受益。

不管怎樣，制藥畢竟是一門科學(xué)。一個國家無論采取哪種藥品政策，基本的科學(xué)原則還是要遵守的。中國這一輪醫(yī)藥改革的核心訴求就是和國際接軌，而在藥品方面，世界各國公認(rèn)的最高管理機(jī)構(gòu)就是“人用藥品注冊技術(shù)規(guī)定國際協(xié)調(diào)會議”（簡稱ICH）。這是1990年在布魯塞爾成立的一個國際組織，專門負(fù)責(zé)為藥品的研發(fā)和審批上市制定一個統(tǒng)一的國際性指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地利用臨床、藥學(xué)和藥理數(shù)據(jù)資源，避免不必要的重復(fù)和浪費(fèi)，加快新藥在世界范圍內(nèi)的開發(fā)使用。

全世界絕大部分現(xiàn)代化國家都加入了ICH，中國雖然借鑒了ICH的部分原則，但一直沒有加入這個組織，這就使得中國的制藥業(yè)可以一直按照自己的標(biāo)準(zhǔn)行事。這個局面直到2017年才終于有了根本轉(zhuǎn)變，6月1日兒童節(jié)這天，中國正式成為ICH的一員，我們終于在藥物的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)方面和國際接軌了。

這件事意義重大，從此以后中國就不能隨意制定所謂“中國特色”的醫(yī)藥原則了，而是必須和國際主流的做法保持一致，像新藥的臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、仿制藥質(zhì)量一致性評價、藥品上市許可持有人制度和藥品的專利保護(hù)制度等等都必須和國際接軌。

當(dāng)然了，中國才剛剛加入ICH，很多地方都需要有個適應(yīng)的過程，我們只能耐心等待。

說到底，這個世界上的所有人都屬于同一個人種，醫(yī)學(xué)不應(yīng)該分成中醫(yī)和西醫(yī)，或者外國醫(yī)學(xué)和中國醫(yī)學(xué)，而是應(yīng)該只有一種醫(yī)學(xué)——人類醫(yī)學(xué)。endprint