賀宇興

【摘要】目的：探討影響髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后形成靜脈血栓栓塞的主要因素。方法：選取于我院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者198例，并在術(shù)后的3-5天內(nèi)，檢測血栓形成情況，根據(jù)是否發(fā)生血栓將患者分為血栓組和非血栓組。分析兩組患者的年齡、性別、病癥等多項臨床因素，采用相關(guān)性分析篩選出影響靜脈血栓栓塞癥形成的主要因素。結(jié)果：198例患者中，術(shù)后血栓發(fā)生率為2 8.8%；患者的年齡、疾病、麻醉方式、等因素與靜脈血栓的形成具有明顯的相關(guān)關(guān)系，且兩組患者間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：年齡較大、患有糖尿病、類風(fēng)濕、采用全身麻醉的患者，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后發(fā)生靜脈血栓栓塞的幾率明顯增大。在今后的工作中，醫(yī)護(hù)人員要做好對相關(guān)指標(biāo)的控制，以減少術(shù)后血栓的發(fā)生幾率。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)置換；靜脈血栓栓塞；高危因素

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的物質(zhì)生活水平也在不斷提高，我國也不可避免地步入人口老齡化時代[1]。因此，越來越多的骨科患者選擇使用人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，而隨之帶來的是置換手術(shù)圍術(shù)期內(nèi)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者帶來了極大的困擾。其中，靜脈血栓栓塞癥（VTE）就是一類最主要的并發(fā)癥，而只有減少患者形成下肢深靜脈血栓（DVT）才能進(jìn)一步降低VTE的發(fā)病率或病死率。所以，加強(qiáng)對靜脈血栓栓塞癥的認(rèn)識，并了解形成DVT的影響因素對于早期預(yù)防和治療VTE是十分必要的。本文通過對我院進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的198例患者的研究，分析圍手術(shù)期影響DVT發(fā)生的高危因素，以期為今后相關(guān)工作提供一定的參考。現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月至2017年6月間于我院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者198例作為研究對象，每位患者的術(shù)前狀態(tài)均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會的分級標(biāo)準(zhǔn)（1級、2級），共包括132例髖關(guān)節(jié)置換和66例膝關(guān)節(jié)置換。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18歲的患者； （2）患有凝血功能障礙的患者；（3）患有心腦血管疾病的患者；（4）手術(shù)前就存在靜脈血栓的患者；（5）患有嚴(yán)重的心臟、肝臟或腎臟疾病的患者；（6）妊娠患者；（7）患有惡性腫瘤的患者。

1.2方法

1.2.1圍術(shù)期處理

在手術(shù)前，對患者進(jìn)行血液指標(biāo)的檢查，包括凝血、血常規(guī)以及雙下肢血管的彩超檢查等。在手術(shù)結(jié)束3天至5天內(nèi)，對患者的雙下肢血管進(jìn)行彩超復(fù)查，記錄患者是否形成靜脈血栓。每位患者均由一位有經(jīng)驗的護(hù)理醫(yī)師對其進(jìn)行指導(dǎo)性康復(fù)治療，若在康復(fù)過程中發(fā)現(xiàn)伴有胸悶、胸痛等癥狀，則需要進(jìn)一步對患者進(jìn)行肺動脈CT檢查，并根據(jù)實際需求為其按照下肢靜脈濾網(wǎng)[2]。手術(shù)麻醉師會根據(jù)患者實際的病情狀況，為其選用不同的麻醉方式。

1.2.2手術(shù)方法

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)：在患者膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)進(jìn)入，均使用后穩(wěn)定型的膝假體作為置換材料，并采用真空攪拌抗生素骨水泥對其進(jìn)行固定。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)：在患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)入，髖假體采用骨水泥或者非骨水泥，具體材料選擇需要視患者的實際情況而定。

1.2.3靜脈血栓防治處理

對于所有進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者均進(jìn)行靜脈血栓的防治處理，主要是在患者手術(shù)之后，為其注射低分子的肝素并配合適當(dāng)?shù)臋C(jī)械運動，來預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。

在患者結(jié)束手術(shù)3天至5天內(nèi)，對于是否發(fā)生DVT的情況進(jìn)行觀察和記錄。將已經(jīng)發(fā)生DVT的患者分為血栓組，未發(fā)生DVT的患者分為無血栓組。本研究對于是否產(chǎn)生DVT的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）靜脈血管管腔內(nèi)無回聲或者回聲較低；（2）發(fā)生血栓段的靜脈完全沒有血流信號或信號強(qiáng)度極小；（3）患者的靜脈管腔無法壓閉；（4）脈沖多普勒檢測結(jié)果顯示沒有血流或者頻譜不隨著患者的呼吸頻率而變化。

對可能會影響DVT發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查和分析，主要包括：患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕、手術(shù)時間、手術(shù)出血量等指標(biāo)[3]。研究人員做好兩組患者這些指標(biāo)的記錄和統(tǒng)計工作。

1.4數(shù)據(jù)處理

采用SPSS18.0軟件對本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間對比采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究中的所有研究對象均順利的完成試驗，未有患者出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，且患者平均住院時間為13d。

2.1手術(shù)患者發(fā)生DVT的基本情況

198例患者中，術(shù)后發(fā)生DVT的患者為57例，血栓發(fā)生率為28.8%，并且其中有5例患者進(jìn)行了下肢靜脈濾網(wǎng)植入手術(shù)。

2.2血栓組和非血栓組患者在觀察指標(biāo)上的對比分析

研究證明（表1），兩組患者的年齡、性別、類風(fēng)濕、糖尿病、麻醉方式等因素均存在顯著的差距（P<0.05）。其中，全身麻醉和患者年齡對產(chǎn)生DVT的影響最大。

3討論

據(jù)統(tǒng)計，在髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后，發(fā)生靜脈血栓栓塞是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因之一。隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的進(jìn)步，在患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后，可以采取常規(guī)的抗凝措施以減少DVT的發(fā)生率。有研究表明，采用常規(guī)抗凝措施后，DVT的發(fā)生率可以從原本的50%降低至25%左右，防治效果十分明顯。為了能夠進(jìn)一步探究關(guān)節(jié)置換手術(shù)后發(fā)生DVT的主要原因，國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者都對此進(jìn)行了相關(guān)研究，以通過相應(yīng)干預(yù)措施減少DVT的發(fā)生幾率。就目前研究結(jié)果來看，患者的年齡、肥胖、急性心肌梗塞以及惡性疾病等因素都會對靜脈血栓栓塞產(chǎn)生一定的影響。

此次研究結(jié)果顯示，血栓組患者的平均年齡為70.5歲，而非血栓組患者的平均年齡僅為61.3歲，因而可以表明，患者的年齡是影響術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的一項重要因素，且患者年齡越大，發(fā)生DVT的幾率就越高，這與其他學(xué)者研究結(jié)果相同。有研究表明，年齡在15歲以下的人群，發(fā)生DVT的幾率不到萬分之一，而對于80歲以上的老年人來說，發(fā)生DVT的幾率就急劇增長到了5%以上。這主要是由于老年患者本身存在靜脈擴(kuò)張、纖維蛋白溶解能力降低等生理狀況，再加上老年人本身活動量減少，因而更容易發(fā)生血栓栓塞。此外，本研究還表明，患有類風(fēng)濕和糖尿病的患者，發(fā)生DVT的幾率也顯著增高，這可能是由于這類疾病會激活患者體內(nèi)的炎癥系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致身體內(nèi)的細(xì)胞因子呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，進(jìn)而更容易發(fā)生血栓栓塞[4]。從麻醉方法上看，進(jìn)行全身麻醉的患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險較高，這是由于人體在全身麻醉之后，會出現(xiàn)血紅細(xì)胞變形性減弱，血液粘度增高的情況[5]。而僅在腰椎內(nèi)部進(jìn)行局部麻醉時，麻藥會對患者的交感神經(jīng)產(chǎn)生一定的抑制作用，因而容易導(dǎo)致下肢的血管擴(kuò)張、血流增加，進(jìn)而有利于抑制DVT的產(chǎn)生。因此，今后在進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時，最好避免使用全身麻醉的方式，以減少DVT的發(fā)生幾率。

4結(jié)語

綜上所述，患者年齡較大（>70歲）、患有糖尿病或類風(fēng)濕等疾病以及采用全身麻醉的患者，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后發(fā)生靜脈血栓栓塞的幾率明顯增大。因而，年齡、患有疾病以及麻醉方式等可以被認(rèn)定為髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后發(fā)生DVT的高危因素，這為今后臨床治療上所采取的預(yù)防措施及判斷決策提供了相當(dāng)重要的幫助。但本研究仍然存在一些不足，如樣本數(shù)量不夠大，且僅在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行調(diào)查等，可能會在一定程度上影響到研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

（通訊作者：張紅梅）

參考文獻(xiàn)

[1]郭一峰，高娜，王曉杰等.膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者癥狀性靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率調(diào)查及危險因素分析[J].中國護(hù)理管理，2017，17（03）：331-335.

[2]馬信龍，張建敏，馬劍雄等.骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的研究進(jìn)展[J].中華骨科雜志，2016，36（15）：995-1001.

[3]秦礎(chǔ)強(qiáng)，張亮，張志等.不同方法對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者靜脈血栓栓塞預(yù)防效果的比較[J].中國血管外科雜志：電子版，2016，8（04）：299-302.

[4]張勛夢，孟慶奇，王敏等.抗凝治療對全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后療效的影響[J].廣州醫(yī)藥，2015，46（03）：19-22.

[5]尹星華，周一新，唐杞衡等.人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性靜脈血栓栓塞性疾病的危險因素分析[J].中國矯形外科雜志，2016，24（19）：1765-1769.