胡亞飛　黃正霜　劉進　葉晶　萬樹森

[摘要] 目的 探討小型支撐鋼板在Hoffa骨折中的效果及對患者膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量及疼痛程度的影響。 方法 收集2015年6月～2017年1月于我院骨科住院的采用小型支撐鋼板治療的80例Hoffa骨折患者作為本次的研究對象。采用HSS評分系統(tǒng)和VAS量表分別對患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度進行評估；統(tǒng)計患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率；采用SF-36量表評估患者手術(shù)前后生活質(zhì)量變化。 結(jié)果 術(shù)后所有入組患者HSS量表總評分均較術(shù)前顯著升高，VAS量表評分均較術(shù)前顯著降低（P<0.01）。術(shù)后所有入組患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE以及MH的SF-36量表評分項目均較術(shù)前明顯升高（P<0.01）。80例入組患者均手術(shù)成功，且經(jīng)Letenneur評估關(guān)節(jié)功能結(jié)果顯示，優(yōu)良73例，尚可5例，差2例，優(yōu)良率為91.25%（73/80）。經(jīng)隨訪均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 對Hoffa骨折患者給予小型支撐鋼板治療可明顯提高其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，減輕術(shù)后疼痛，有助于患者生活質(zhì)量的提高，安全可靠。

[關(guān)鍵詞] Hoffa骨折；小型支撐鋼板；膝關(guān)節(jié)功能；疼痛；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R683.42 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）26-0058-04

Observation on the effect of small supporting plate in Hoffa fractures and its effect on patients' knee joint function

HU Yafei HUANG Zhengshuang LIU Jin YE Jing WAN Shusen

No.2 Ward of Orthopedics， Taizhou Orthopedics Hospital of Wenling City in Zhejiang Province， Wenling 317500， China

[Abstract] Objective To investigate and observe the effect of small supporting plate in Hoffa fractures and its effect on patients' knee joint function， quality of life and degree of pain. Methods A total of 80 patients with Hoffa fractures who were admitted to the Department of Orthopedics in our hospital and were given small supporting plate from June 2015 to January 2017 were selected as the study subjects. The HSS scoring system and VAS scale were used to evaluate the knee joint function and pain degree before and after the surgery in the patients； the good and excellent rate of postoperative knee joint function was statistically analyzed； SF-36 scale was used to evaluate the changes of quality of life before and after surgery. Results The total score of HSS scale after the surgery was significantly higher than that before the surgery in all patients， and the score of VAS scale was significantly lower than that before the surgery（P<0.01）. Scores of SF-36 items of PF， RP， BP， GH， VT， SF， RE and MH in all the enrolled patients were significantly higher than those before the surgery（P<0.01）. 80 enrolled patients were successfully given the surgery， and the results of joint function by Letenneur evaluation showed that 73 cases were good， 5 cases were moderate， and 2 cases were poor. The excellent and good rate was 91.25% （73/80）. There were no postoperative complications after follow-up visits. Conclusion Small supporting plate in the treatment of Hoffa fractures can significantly improve the function of knee joint after surgery， reduce postoperative pain， contribute to the improvement of quality of life of patients， and is safe and reliable.endprint

[Key words] Hoffa fractures； Small supporting plate； Knee joint function； Pain； Quality of life

Hoffa骨折系機體股骨遠端單髁或雙髁后方的冠狀位出現(xiàn)的一種骨折現(xiàn)象，通常情況該病患病率不高，在所有股骨骨折患者中的占比為0.65%[1-2]。現(xiàn)階段，臨床尚未對Hoffa骨折的發(fā)病機制作出明確闡述，但該病高發(fā)于因高能量致?lián)p的年輕人或由低能量損傷伴骨質(zhì)疏松的老年人群[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于Hoffa骨折屬于孤立關(guān)節(jié)內(nèi)的一種稀少受傷類型，其穩(wěn)定性較差，若僅考慮保守治療，則患者在進行膝關(guān)節(jié)屈曲動作時極易出現(xiàn)骨折端移位及不愈合等多種不良現(xiàn)象，而通過手術(shù)治療可達到滿意效果，但關(guān)于手術(shù)入路、內(nèi)固定方式等方面臨床仍具有不同爭議[4-5]。我院骨科于2015年6月～2017年1月對Hoffa骨折患者給予小型支撐鋼板治療，同時觀察該方法對患者膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量及疼痛程度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2015年6月～2017年1月于我院骨科采用小型支撐鋼板進行治療的80例Hoffa骨折患者為本次研究考察對象，所有入組患者術(shù)前均經(jīng)X線以及CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為Hoffa骨折。入組標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）依從性良好，可進行配合者；（2）患者及其家屬均知情同意者；（3）意識狀態(tài)可，能進行交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并股骨髁間及髁上骨折者；（2）存在惡性腫瘤者；（3）凝血功能異常者；（4）中途退出研究者；（5）心、肝、腎等機體其他臟器嚴(yán)重受損者；（6）神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。本研究擬采取的方法以及過程均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批及同意。80例Hoffa骨折患者中男46例，女34例；年齡20～75歲，平均（56.48±2.23）歲；受傷至手術(shù)時間為2～6 d，平均（3.89±1.14）d；平均體質(zhì)量（70.52±1.37）kg；致病原因：高空墜落22例，交通受傷25例，重物砸傷20例，摔傷13例；病情分類：Ⅰ型31例，Ⅱa型12例，Ⅱb型13例，Ⅲ型24例；發(fā)病部位：內(nèi)側(cè)髁骨折35例，外側(cè)髁骨折45例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有入組患者術(shù)前均行全面詳細的查體及臨床評估，并結(jié)合膝關(guān)節(jié)X線平片、CT、MRI結(jié)果，明確骨折塊大小及移位特點，對于部分情況復(fù)雜的患者可請相關(guān)科室進行會診，以充分評判患者機體耐受程度，將其血壓、血糖控制在合適范圍。必要情況可請麻醉科醫(yī)師協(xié)助制定術(shù)前規(guī)劃，術(shù)前半小時靜滴抗生素。

1.2.2 手術(shù)方案 對于內(nèi)側(cè)Hoffa骨折、外側(cè)Hoffa骨折或雙側(cè)Hoffa骨折選擇合適的切口行支撐鋼板內(nèi)固定：（1）單側(cè)Hoffa骨折術(shù)中選用常規(guī)內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，解剖復(fù)位骨折端后用克氏針臨時固定，將小型支撐鋼板預(yù)彎后置于內(nèi)側(cè)或外側(cè)，先后用螺釘固定，且螺釘不經(jīng)過關(guān)節(jié)軟骨面。（2）雙側(cè)Hoffa骨折或特殊型粉碎性的Hoffa骨折，選擇雙側(cè)切口入路，減少軟組織剝離，并使用支撐鋼板+克氏針或拉力螺釘。（3）針對骨質(zhì)疏松患者的Hoffa骨折，除選擇合適手術(shù)入路外，還要選擇合適的植入物材料，如鎖定鋼板、螺釘?shù)取?/p>

1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染，當(dāng)引流量<20 mL后即可拔除引流裝置，并在CPM機上對患肢行持續(xù)被動訓(xùn)練，同時行主動屈伸運動和股四頭肌等長收縮運動。術(shù)后可結(jié)合患者具體情況口服中藥湯劑，早期予活血化瘀、利水消腫藥物，后期予滋補肝腎、強壯筋骨藥物，2周后經(jīng)影像學(xué)結(jié)果確認(rèn)后拆線，后期依據(jù)骨折端愈合情況制定負(fù)重鍛煉方案。對于部分骨質(zhì)疏松患者，需要結(jié)合藥物抗骨質(zhì)疏松治療?；颊呔S訪至少3～6個月。

1.3 評價指標(biāo)

（1）采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（HSS）對入組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)進行評價，該系統(tǒng)分為疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）和穩(wěn)定性（10分）6個項目，同時對未達到治療效果會有相應(yīng)減分項目，總分越高，表明膝關(guān)節(jié)功能越高。（2）利用視覺模擬量表（VAS量表）對所有患者手術(shù)前后疼痛程度進行評估，該量表總分為10分，得分愈低，說明疼痛程度愈輕。（3）采用簡明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評估兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量，該量表包括生理職能（RP）、活力（VT）、社會功能（SF）、肌體疼痛（BP）、精神健康（MH）、情緒角色（RE）、軀體功能（PF）和一般健康（GH）8個維度。每個維度的分值越高，代表生活質(zhì)量越好。（4）療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Letenneur進行評判，其中膝關(guān)節(jié)活動度>120°，且患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無疼痛感覺，可獨立行走者為優(yōu)良；膝關(guān)節(jié)活動度為90°～120°，且膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，基本可獨立行走，但偶有痛覺者為尚可；膝關(guān)節(jié)活動度<90°，且膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不可獨立行走，并常有痛覺者為差。（5）記錄患者術(shù)后內(nèi)固定物松動、發(fā)生斷裂、骨不連、股骨髁缺血性壞死以及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)和組間比較均采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者手術(shù)前后HSS量表和VAS量表評分比較

術(shù)后所有入組患者HSS量表總評分較術(shù)前顯著升高，VAS量表評分較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 入組患者手術(shù)前后HSS量表和VAS量表評分比較

（x±s，n=80，分）

2.2 入組患者手術(shù)前后SF-36量表評分比較

術(shù)后所有入組患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE以及MH的SF-36量表評分項目均較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。endprint

表2 入組患者手術(shù)前后SF-36量表評分比較（x±s，n=80，分）

2.3 入組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評估

80例入組患者手術(shù)均成功實施，且經(jīng)Letenneur評估關(guān)節(jié)功能結(jié)果顯示，優(yōu)良73例，尚可5例，差2例，優(yōu)良率為91.25%（73/80）。

2.4 入組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)3～6個月隨訪，所有入組患者均為骨性愈合，術(shù)后未出現(xiàn)感染現(xiàn)象，同時結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果顯示內(nèi)固定植入物位置狀態(tài)佳，未出現(xiàn)松動、斷裂、骨不連以及股骨髁缺血性壞死現(xiàn)象。

3 討論

Hoffa骨折作為骨科臨床較為少見的一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其主要是受到高能量損傷后累及股骨后髁并進一步致冠狀面發(fā)生骨折的一種疾病，股骨髁受到較大應(yīng)力可使得骨折線、受力方向以及下肢長軸保持一致，加之骨折端在屈曲運動時被動承受較大的剪切應(yīng)力，可造成穩(wěn)定性差并且易出現(xiàn)再次移位局面[7-9]?，F(xiàn)階段切開復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)成為臨床治療Hoffa骨折的主要方式，但更多討論焦點則為內(nèi)固定方式的選擇，而關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，骨折端堅強固定，早日行功能鍛煉依舊是治療該病的主要原則[10-11]。

目前，臨床用于治療Hoffa骨折的手術(shù)方式較多，且多數(shù)使用螺釘內(nèi)固定治療。通常臨床推薦至少使用2枚松質(zhì)骨螺釘或采用空心螺釘以垂直方式對機體骨折端進行固定；以往臨床也有使用兩端螺紋螺距不相同的Hebert螺釘進行內(nèi)固定治療。同時臨床發(fā)現(xiàn)[12]，3.5 mm螺釘進行內(nèi)固定的強度弱于2枚6.5 mm的松質(zhì)骨螺釘固定強度，若期間采用3.5 mm的螺釘進行內(nèi)固定治療，則需要超過2枚才能夠達到1枚6.5 mm的生物力學(xué)性能；但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)不論采取哪種規(guī)格的螺釘內(nèi)固定治療，若僅采用螺釘內(nèi)固定可使螺釘方向垂直于骨折端移位方向，進而在患者進行早期功能鍛煉時，尤其是進行膝關(guān)節(jié)的屈曲運動，造成股骨后髁的剪切應(yīng)力急劇增大，進而出現(xiàn)骨折間的相對滑動，導(dǎo)致骨折端再次發(fā)生位移，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[13-14]?？耸厢樢喑Ｓ糜谂R床內(nèi)固定治療，但該法不具有較強的抗拔出力，較易出現(xiàn)退針和松動現(xiàn)象。有學(xué)者采用2枚直徑為3 mm的克氏針對交通所致的開放性Hoffa進行治療，結(jié)果顯示術(shù)后經(jīng)過6周的長腿伸直位石膏固定，骨折端可愈合，膝關(guān)節(jié)功能勉強得到恢復(fù)[15]。

如今，臨床工作者正在尋求更加堅固的內(nèi)固定方式。臨床相關(guān)研究表明[16]，異型鎖定鋼板結(jié)合空心加壓螺釘內(nèi)固定可有效治療Hoffa骨折，但該療法內(nèi)固定材料受地域性限制，同時材料價格昂貴，難以在臨床廣泛應(yīng)用。后方抗滑移鋼板內(nèi)固定治療作為近年來新出來的一種固定方式，該方式可較好拮抗來自前方的剪切應(yīng)力，并利用角度鎖定原理采用較大的把持力對骨折端進行固定處理，但其方式因病例少，需要臨床對其生物力學(xué)性能進行更進一步的研究探討。張奕等[17]報道，小型支撐鋼板可與機體外側(cè)骨皮質(zhì)維持一定間隙，進而對外骨膜血運造成較小影響，能夠促進骨折端血液循環(huán)，對其愈合發(fā)揮重要作用，更利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，對其生活質(zhì)量的提高發(fā)揮重要作用。有學(xué)者通過模擬模型骨的生物力學(xué)性能，試驗結(jié)果顯示，對于Hoffa骨折初期階段及在功能鍛煉時期，單一使用螺釘與小型支撐鋼板的固定效果無顯著差異，但是當(dāng)處于最大失效負(fù)荷狀態(tài)，使用小型支撐鋼板的固定效果明顯優(yōu)于單一使用螺釘，進一步證實對BIM大、骨折愈合時間長的患者可選擇小型支撐鋼板內(nèi)固定治療[18]。同時亦有研究[19]表明，小型支撐鋼板穩(wěn)定性較好，且術(shù)后患者并發(fā)癥少，具有廣泛的適應(yīng)癥，對患者后期生活質(zhì)量的改善發(fā)揮重要作用，特別適用于伴有骨質(zhì)疏松的老年人群。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后所有入組患者HSS量表總評分較術(shù)前顯著升高，VAS量表評分較術(shù)前顯著降低，且術(shù)后所有入組患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE以及MH的SF-36量表評分項目均較術(shù)前明顯升高。表明對Hoffa骨折實施小型支撐鋼板治療可明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，緩解機體疼痛，后期生活質(zhì)量高。同時80例入組患者經(jīng)Letenneur評估關(guān)節(jié)功能結(jié)果顯示，優(yōu)良73例，尚可5例，差2例，優(yōu)良率為91.25%（73/80），且經(jīng)隨訪均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?？赡苁切⌒椭武摪迥軌蜃畲蟪潭仁蛊渫庑瓮晒沁M行匹配組合，即使術(shù)中未徹底完全匹配，則依舊不會對內(nèi)固定的穩(wěn)定性和把持性造成較大影響，同時該內(nèi)固定可較好的對抗關(guān)節(jié)運動過程中的剪切應(yīng)力，以防骨折端再次移位，同相關(guān)報道研究[20]相似。Hoffa骨折主要手術(shù)入路有內(nèi)側(cè)入路、前正中入路及外側(cè)入路，每一種入路都有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，并且各具有優(yōu)缺點。此骨折主要影響骨內(nèi)血運，故骨外血運保護尤其重要，否則極易引起骨不愈合，其骨外血供來源主要是內(nèi)側(cè)的膝上動脈，故本組手術(shù)采用內(nèi)側(cè)入路時，特別注意保護骨折塊的軟組織血供，采取肌肉間隙進入，盡量減輕對骨外血管的騷擾，本組所有患者均為骨性愈合。

綜上所述，對Hoffa骨折患者進行小型支撐鋼板內(nèi)固定治療可明顯改善其膝關(guān)節(jié)功能，緩解機體疼痛，對后期生活質(zhì)量的提高發(fā)揮重要作用，且安全可靠，值得在臨床廣泛應(yīng)用開展。

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（收稿日期：2017-07-16）endprint