傳統(tǒng)輸尿管皮膚造口術(shù)及其改良術(shù)式對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌根治術(shù)后生活質(zhì)量的影響

河南省民權(quán)縣人民醫(yī)院（476800）王榮光

膀胱癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一，病變部位多位于膀胱黏膜上，病理分型有尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌及腺細(xì)胞癌等，隨著科學(xué)工作者對(duì)膀胱癌研究的逐漸深入，非浸潤(rùn)性尿路上皮癌新分類(lèi)法在膀胱癌分型中的應(yīng)用日益普遍[1]；浸潤(rùn)性膀胱癌是現(xiàn)階段危害人類(lèi)健康重要惡性腫瘤之一，其生物學(xué)行為具有高度惡性特點(diǎn)，目前根治性膀胱切除術(shù)是最為有效治療手段，根治性切除術(shù)不僅有效切除病灶，提高患者生存率，避免局部病灶復(fù)發(fā)，是現(xiàn)階段公認(rèn)的治療膀胱癌首選方法[2]；而傳統(tǒng)輸尿管末端皮膚造口術(shù)過(guò)程中創(chuàng)傷較大且術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]，臨床有必要積極探尋其改良術(shù)式對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌根治術(shù)后生活質(zhì)量的影響，為此筆者于本文展開(kāi)臨床對(duì)照性研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2005年8月～2015年12月我院收治的80例浸潤(rùn)性膀胱癌患者為研究對(duì)象，納入患者及其家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容及目的知情并自愿簽署知情同意書(shū)，排除無(wú)手術(shù)治療適應(yīng)癥及精神障礙者。依據(jù)入院順序?qū)⑵渚譃檠芯拷M及對(duì)照組各40例，研究組男、女分別26、14例，平均年齡（62.39±5.29）歲，平均體重（65.28±10.39）kg；對(duì)照組男、女分別25、15例，平均年齡（62.35±5.32）歲，平均體重（65.32±10.52）kg。研究組及對(duì)照組上述基線(xiàn)資料相較無(wú)明顯差異（P ＞0.05）；具有均衡性。

1.2 研究方法 ①對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)輸尿管皮膚造口術(shù)，步驟：以腹膜后將雙側(cè)輸尿管中下段分離同時(shí)將其切斷，近端將8F輸尿管支架管插入直達(dá)腎盂，并將其固定在輸尿管斷端，其遠(yuǎn)端處利用絲線(xiàn)將其貫穿結(jié)扎，在骶岬前方以及乙狀結(jié)腸系膜后方鈍性將其分離，并將其改造成一通道，另一側(cè)輸尿管借助此通道拉至對(duì)側(cè)。在離對(duì)側(cè)輸尿管斷端接近10cm處行輸尿管端側(cè)吻合，并將支架引流管經(jīng)吻合口在對(duì)側(cè)輸尿管下段置入，并插至斷端之外；并將輸尿管造口1側(cè)腹部切口延長(zhǎng)為大S型，兩側(cè)梯形皮瓣長(zhǎng)寬分別為4cm，頂邊約為3cm，將腹外斜肌腱膜在相對(duì)的腹橫肌肌腱處縫合數(shù)針，采用絲線(xiàn)將兩旁的腱膜及肌肉切口縫合，利用3～0可吸收線(xiàn)于恰當(dāng)位置穿過(guò)輸尿管外膜，并將其固定于鈕孔邊緣。②研究組另實(shí)施改良輸尿管皮膚造口術(shù)，單側(cè)時(shí)，準(zhǔn)確定位造口側(cè)輸尿管中下段，并將輸尿管中下段向上分離，在其中一側(cè)中腹部處行一直徑為0.6cm的圓形切口，并于腹外斜肌腱膜處選取大小及形狀類(lèi)似的切口，從該切口處將輸尿管從圓形皮膚切口引出體外，并將輸尿管固定?？v形切口輸尿管由直徑為0.5cm，外翻并折疊輸尿管末端，并使其呈乳頭狀突出；雙側(cè)時(shí)，準(zhǔn)確定位造口側(cè)輸尿管中下段并將其橫斷，于兩側(cè)中腹部各行一直徑為0.6cm的圓形切口，在腹外斜肌腱選取相類(lèi)似大小及形狀的切口，經(jīng)該切口將腹內(nèi)斜肌及腹橫肌戳開(kāi)，將雙側(cè)輸尿管由左右圓形切口引出體外，并縱向?qū)⑤斈蚬芮锌?.5cm，外翻并折疊輸尿管，且使其雙側(cè)呈乳頭狀突出皮面0.5cm。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①兩組預(yù)后效果[生活質(zhì)量（HRQOL）]比較，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3 個(gè)月、5 個(gè)月采用膀胱癌特異性量表（FACT-BL）對(duì)兩組患者HRQOL量表評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，該調(diào)查量表主要包含生理狀況、功能狀況、情感狀況、總體癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)、膀胱癌特異性模塊，其中總分越高表明生活質(zhì)量越好。②兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，兩組患者術(shù)后1年對(duì)其通過(guò)復(fù)診形式進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，計(jì)量資料（±s）表示，組間對(duì)比行x2檢驗(yàn)和t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較 術(shù)前兩組HRQOL評(píng)分相較無(wú)明顯差異（P ＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月兩組HRQOL評(píng)分均較術(shù)前明顯升高，且研究組升高幅度較對(duì)照組明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），附表1。

附表1 兩組術(shù)后HRQOL評(píng)分變化（±s）

附表1 兩組術(shù)后HRQOL評(píng)分變化（±s）

注：與術(shù)前相較，均#P＜0.05；術(shù)后與對(duì)照組相較，均*P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后5個(gè)月研究組（n=40） 70.54±5.36 84.82±7.88#* 89.34±8.36#* 99.98±9.28#*對(duì)照組（n=40） 71.49±5.28 79.18±6.10# 83.01±7.58# 90.27±8.71#t值 0.799 3.580 3.548 4.825 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

附表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例數(shù)（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率10.00%較對(duì)照組32.50%明顯低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

3 討論

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，尤其是浸潤(rùn)性膀胱癌近年來(lái)其發(fā)病率逐年上升，大量臨床實(shí)踐表明輸尿管皮膚造口術(shù)已成為浸潤(rùn)性膀胱癌患者首選治療方法，為此筆者于本文展開(kāi)臨床對(duì)照性研究。

本次研究結(jié)果提示術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月研究組HRQOL評(píng)分升高幅度均較對(duì)照組明顯，且研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均較高，主要是因?yàn)楦牧夹g(shù)中患者乳頭較大，較難發(fā)生乳頭萎縮及回縮，術(shù)中引流較為通暢，改良輸尿管皮膚造口術(shù)是近幾年才興起的手術(shù)方法，術(shù)后患者可得到較好地護(hù)理干預(yù)，且隨著改良輸尿管皮膚造口術(shù)造口袋工藝不斷改進(jìn)，使用過(guò)程中更加方便安全，對(duì)于出現(xiàn)尿路感染患者只需及時(shí)將患者導(dǎo)尿管更換從而有效避免導(dǎo)尿管堵塞，患者術(shù)后采用抗生素抗感染治療后均可痊愈，張澤鍵等人研究亦證實(shí)了此點(diǎn)。術(shù)后患者出現(xiàn)乳頭萎縮主要是因?yàn)檩斈蚬芄┭芟?，術(shù)中輸尿管暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，輸尿管牽拉成角度導(dǎo)致膜壁通路狹窄繼而出現(xiàn)輸尿管受壓，血運(yùn)不良?jí)乃阑蚋腥舅?，本次研究部分?nèi)容與李飛平等人研究中的部分結(jié)論相吻合；而術(shù)后患者出現(xiàn)輸尿管狹窄主要是因?yàn)樾g(shù)后5個(gè)月左右因皮膚縫合后產(chǎn)生瘢痕，導(dǎo)致輸尿管外口長(zhǎng)期受到尿液刺激，導(dǎo)致外口狹窄；研究組在提高患者生活質(zhì)量及降低術(shù)后并發(fā)癥方面較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，主要是因?yàn)楦牧荚炜谛g(shù)術(shù)中操作簡(jiǎn)便，無(wú)需經(jīng)腹腔，因而可有效降低腹腔并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中對(duì)患者全身影響較微小，有效降低病情嚴(yán)重者風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。通過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)改良明顯提高患者生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，而改良輸尿管皮膚造口術(shù)操作中也應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，游離輸尿管時(shí)，應(yīng)盡可能將輸尿管周?chē)M織保留，盡量減少對(duì)輸尿管供應(yīng)血管的損傷，避免輸尿管缺血壞死；應(yīng)在距離腹壁造口接近10cm處將輸尿管游離，吻合口應(yīng)寬大以避免引起乳頭萎縮；留置體外的輸尿管長(zhǎng)度應(yīng)適宜，盡量避免因輸尿管張力過(guò)大導(dǎo)致的乳頭回縮；輸尿管內(nèi)應(yīng)盡量將二支單J管支架管留置，以避免吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，既往研究中亦證實(shí)了此觀(guān)點(diǎn)。

綜上，改良輸尿管皮膚造口術(shù)對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌根治術(shù)患者臨床積極作用明顯，可作為浸潤(rùn)性膀胱癌患者首選治療方案。