肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)2017版(LI-RADS? v2017)解讀

王 可，孫少帥，郭小超，王 鶴，王霄英

(北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100034)

肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)2017版(LI-RADS?v2017)解讀

王 可，孫少帥，郭小超，王 鶴，王霄英*

(北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100034)

肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)是針對(duì)肝細(xì)胞肝癌(HCC)高危人群制定的影像檢查規(guī)范。2011年由美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)發(fā)布第1版，對(duì)HCC高危人群肝臟CT/MR檢查中影像異常發(fā)現(xiàn)的分類(lèi)進(jìn)行規(guī)定，并對(duì)數(shù)據(jù)采集做出明確規(guī)范。第1版LI-RADS發(fā)布后醫(yī)學(xué)影像界對(duì)此廣泛開(kāi)展驗(yàn)證研究，基于這些研究反饋，2013年、2014年ACR先后2次發(fā)布LI-RADS的修訂版。2017年7月發(fā)布目前最新的修訂版本——LI-RADS?v2017，其中加入新的診斷思路并規(guī)定了新的LI-RADS分類(lèi)，定義和修改了多項(xiàng)征象識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，使其更為合理，實(shí)用性更強(qiáng)。本文對(duì)LI-RADS?v2017的CT/MR更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)；指南；癌，肝細(xì)胞

第1版肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Liver Imaging Reporting and Data System， LI-RADS)于2011年由美國(guó)放射學(xué)院(American College of Radiology， ACR)發(fā)布。LI-RADS主要針對(duì)肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)高危人群[1-2]，與其他ACR的各種“影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)”相似，LI-RADS規(guī)定一套標(biāo)準(zhǔn)化的影像數(shù)據(jù)采集和診斷方法。近年來(lái)，LI-RADS已在較多國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床工作中使用[3]。依據(jù)在使用過(guò)程中逐漸積累的研究證據(jù)[4-5]和用戶反饋[6]，修訂的LI-RADS較2011年第1版更具臨床實(shí)用性。自LI-RADS提出后，ACR分別于2013年和2014年[7]對(duì)LI-RADS進(jìn)行修訂。2017年7月ACR發(fā)布了最新的版本，即LI-RADS?v2017[8]。本文主要從適用情況、分類(lèi)、征象3個(gè)方面對(duì)LI-RADS?v2017中與CT、MR相關(guān)內(nèi)容的更新進(jìn)行解讀。

1 修訂概述

隨著LI-RADS驗(yàn)證過(guò)程中新的證據(jù)和反饋不斷出現(xiàn)，為適應(yīng)臨床、教學(xué)和科研的需求，LI-RADS持續(xù)修訂和更新?？傮w上LI-RADS?v2017更新的內(nèi)容主要包括：①增加了新的診斷流程，包括超聲篩查和監(jiān)測(cè)流程、增強(qiáng)超聲診斷流程、CT/MR治療后評(píng)估流程，其中非增強(qiáng)超聲篩查和監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)范目前尚待發(fā)布；②增加或更新了部分LI-RADS分類(lèi)；③定義和修改了一些征象識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，主要為修改增大(超過(guò)閾值)的定義、增加LR-M的明確定義、修改CT/MR診斷思路圖、明確次要征象的使用邏輯、新增提示惡性的次要征象——超聲可見(jiàn)結(jié)節(jié)、修改次要征象命名等；④澄清了一些概念，包括“非環(huán)狀動(dòng)脈期高強(qiáng)化(HCC特征)”與“環(huán)狀動(dòng)脈期高強(qiáng)化(LR-M特征)”、“非周邊流出(HCC特征)”、“周邊流出(LR-M特征)”、“強(qiáng)化包膜(HCC主要征象)”與“非強(qiáng)化包膜(HCC次要征象)”等。

2 對(duì)適用情況的修訂

LI-RADS適用于HCC高危人群，臨床對(duì)此類(lèi)患者通常應(yīng)進(jìn)行正規(guī)監(jiān)測(cè)。LI-RADS?v2017中，對(duì)其適用的人群、檢查方法、疾病種類(lèi)做出更新(表1)。

LI-RADS不適用于低危患者的肝臟影像偶然發(fā)現(xiàn)，處理影像偶然發(fā)現(xiàn)的原則可參照ACR偶然發(fā)現(xiàn)指南[9]。此外，本次更新中明確規(guī)定其他不適用的情況：①年齡小于18歲；②先天性或血管性因素所致的肝硬化。由于一些良性增生結(jié)節(jié)可能與HCC影像表現(xiàn)相似，易造成假陽(yáng)性的結(jié)果，對(duì)該類(lèi)患者采用LI-RADS進(jìn)行診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。

對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的病灶，分為以下兩種情況：①對(duì)病理證實(shí)為惡性(任意來(lái)源)病變和良性非肝細(xì)胞來(lái)源的病變，不適用于LI-RADS分類(lèi)，以免因診斷不一而影響臨床決策；②對(duì)病理證實(shí)為肝細(xì)胞來(lái)源的病灶，如再生結(jié)節(jié)(regenerative nodule, RN)或異形增生結(jié)節(jié)(dysplastic nodule, DN)，可在病理基礎(chǔ)上給出LI-RADS分類(lèi)；LI-RADS分類(lèi)可彌補(bǔ)病理假陰性的結(jié)果，對(duì)結(jié)節(jié)的監(jiān)測(cè)、管理也具有一定作用。

3 對(duì)分類(lèi)的修訂

LI-RADS?v2017中增加治療后評(píng)估的內(nèi)容，根據(jù)影像表現(xiàn)做出治療后評(píng)估(LR-treated， LR-TR)的具體分類(lèi)。此外，對(duì)未治療病變，增加“不能分類(lèi)(LR-not categorizable， LR-NC)”的分類(lèi)，并將原LR-5V(靜脈內(nèi)瘤栓且確定HCC)分類(lèi)更改為L(zhǎng)R-TIV(靜脈內(nèi)瘤栓)。

3.1 LR-TR LI-RADS?v2017中首次提出LR-TR的分類(lèi)方法，適用于局灶性病變治療后，如射頻消融、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞或化療栓塞等[10]，不用于系統(tǒng)性治療后。評(píng)價(jià)過(guò)程大致與治療前病變?cè)\斷相近，分為4個(gè)步驟：①應(yīng)用LI-RADS治療后評(píng)估流程給出治療后的分類(lèi)；②測(cè)量腫瘤大?。虎鄹鶕?jù)診斷信心修正分類(lèi)；④最終確認(rèn)分類(lèi)結(jié)果。

治療后評(píng)估共分為4類(lèi)：不能評(píng)估、無(wú)存活、判斷困難及有存活，見(jiàn)表2。測(cè)量腫瘤大小時(shí)，對(duì)判斷困難或有存活病變者，要求測(cè)量強(qiáng)化的主要最大區(qū)域的長(zhǎng)徑，且不應(yīng)跨越無(wú)強(qiáng)化區(qū)。與未治療病變的評(píng)估類(lèi)似，在診斷信心不足時(shí)，可將病變分類(lèi)降至確定性更低的等級(jí)?！癓R-TR判斷困難”為確定性最低者，在不確定是否為有存活/無(wú)存活的情況下，可以將分類(lèi)調(diào)整為“LR-TR判斷困難”。

3.2 LR-NC LR-NC為不能分類(lèi)病變。在臨床工作中，有時(shí)由于圖像質(zhì)量不佳或圖像缺失，導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)主要征象無(wú)法評(píng)估，造成LI-RADS分類(lèi)的不確定[11]，此時(shí)可將病變?cè)u(píng)為L(zhǎng)R-NC。但對(duì)次要征象無(wú)法評(píng)估而主要征象可正常評(píng)估的情況，不可評(píng)為L(zhǎng)R-NC。

3.3 LR-TIV 既往LI-RADS將LR-5V定義為靜脈內(nèi)瘤栓且確定HCC。本次將靜脈內(nèi)瘤栓更新為L(zhǎng)R-TIV。既往LI-RADS中規(guī)定，一旦發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)瘤栓(即LR-5V)，則可確診HCC，但該診斷邏輯有時(shí)是不恰當(dāng)。本次更新后，LR-TIV與肝內(nèi)病變獨(dú)立評(píng)估，LR-TIV適用于所有腫瘤引起的瘤栓。

對(duì)于導(dǎo)致LR-TIV的原因，需結(jié)合肝內(nèi)病變的情況進(jìn)一步評(píng)判：LR-TIV伴肝內(nèi)LR-5(肯定HCC)病變，提示瘤栓來(lái)源于HCC；LR-TIV伴肝內(nèi)LR-4(HCC可能性大)病變，提示瘤栓可能來(lái)源于HCC；LR-TIV伴肝內(nèi)浸潤(rùn)性病變，提示瘤栓病變可能來(lái)源于HCC；LR-TIV伴肝內(nèi)LR-M病變，提示瘤栓可能來(lái)源于非HCC惡性腫瘤；LR-TIV伴肝內(nèi)其他情況，提示瘤栓來(lái)源待定。

3.4 LR-M(可能/確定惡性，但不一定為HCC，可能為非HCC的惡性病變) LI-RADS?v2017列舉并定義了傾向LR-M的征象?？傮w上，有“靶樣”特點(diǎn)的病變傾向于LR-M(圖1)，但不完全除外HCC(不典型HCC也可有此表現(xiàn))。非“靶樣”表現(xiàn)、無(wú)靜脈內(nèi)瘤栓且不符合LR-5標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，如符合以下情況也可考慮為L(zhǎng)R-M：①浸潤(rùn)性病變；②顯著擴(kuò)散受限；③壞死或重度缺血；④或其他認(rèn)為L(zhǎng)R-M的征象。對(duì)不同序列/期相的“靶樣”表現(xiàn)，LI-RADS?v2017中對(duì)一些征象的解釋見(jiàn)表3。

表1 LI-RADS? v2017適用情況

表2 LI-RADS? v2017中CT/MRI治療后評(píng)估分類(lèi)

表3 傾向LR-M的征象

表4 LI-RADS次要征象的分類(lèi)

4 對(duì)征象的修訂

在LI-RADS?v2017中，對(duì)許多征象的細(xì)節(jié)進(jìn)行了修訂，更易于區(qū)分不同征象，且征象與疾病性質(zhì)的相關(guān)性更強(qiáng)，其中最主要的是提出“浸潤(rùn)性病變”的概念。此外，對(duì)4個(gè)主要征象均進(jìn)行了修訂，對(duì)次要征象的應(yīng)用條件增加了一些細(xì)節(jié)的要求和建議。

4.1 浸潤(rùn)性病變 LI-RADS?v2017提出一個(gè)新的定義——浸潤(rùn)性病變，即無(wú)明確邊界的病變。此類(lèi)病變被認(rèn)為是具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式的惡性病變。浸潤(rùn)性病變可為腫瘤細(xì)胞向鄰近肝實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，也可為多發(fā)小結(jié)節(jié)融合，或兩種情況并存。浸潤(rùn)性病變常見(jiàn)于HCC，也可見(jiàn)于膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等。

浸潤(rùn)性病變CT/MRI常表現(xiàn)為彌漫的、邊界不清的腫物，常累及多個(gè)肝段(圖2)。浸潤(rùn)性病變常合并靜脈內(nèi)瘤栓，因此瘤栓是有助于發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性病變的征象之一，其他征象還包括靜脈顯示不清、肝臟密度/信號(hào)不均勻、T1WI稍低、T2WI稍高信號(hào)伴擴(kuò)散受限、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化、多發(fā)模糊或邊界不清的結(jié)節(jié)、肝臟正常結(jié)構(gòu)的移位等。

圖1 患者男，64歲，病理診斷為膽管細(xì)胞癌 A.DWI示靶狀擴(kuò)散受限； B.肝細(xì)胞外間隙對(duì)比劑增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈環(huán)狀高增強(qiáng)； C.延遲期示周邊“流出”

圖2患者男，63歲，乙型肝炎后肝硬化，門(mén)靜脈內(nèi)瘤栓及肝浸潤(rùn)性病變 A.T2WI平掃； B.DWI示肝內(nèi)浸潤(rùn)性病變的范圍； C、D.細(xì)胞外間隙對(duì)比劑增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病變范圍內(nèi)動(dòng)脈期不均勻高強(qiáng)化及不均勻“流出”(C)，靜脈期瘤栓顯示更清楚(D)圖3患者男，74歲，乙型肝炎肝硬化 門(mén)靜脈期增強(qiáng)CT顯示非強(qiáng)化包膜，即病灶周邊明顯的環(huán)狀低強(qiáng)化

4.2 動(dòng)脈期高強(qiáng)化和“流出” LI-RADS?v2017對(duì)動(dòng)脈期高強(qiáng)化、“流出”兩個(gè)征象強(qiáng)調(diào)了“非環(huán)狀”動(dòng)脈期高強(qiáng)化、“非周邊”流出，其目的為明確兩個(gè)主要征象與另外兩個(gè)次要征象，即動(dòng)脈期“環(huán)狀”高強(qiáng)化和“周邊”流出，兩個(gè)次要征象均提示LR-M。

4.3 “強(qiáng)化”包膜 此前的LI-RADS各版本中，主要征象表述為“包膜”，LI-RADS?v2017將之改為“強(qiáng)化”包膜，強(qiáng)調(diào)作為主要征象的包膜樣表現(xiàn)應(yīng)顯示為明顯強(qiáng)化，以區(qū)別于“非強(qiáng)化”包膜，后者為提示LR-M的征象。

4.4 增大(超過(guò)閾值) LI-RADS?v2017中規(guī)定，確認(rèn)為新發(fā)腫物時(shí)，距前次檢查的時(shí)間應(yīng)≤24個(gè)月。在病灶直徑增大≥5 mm的前提下，符合以下條件之一即認(rèn)為符合增大(超過(guò)閾值)：①影像檢查間隔時(shí)間≤6個(gè)月，病灶增大≥50%；②影像檢查間隔時(shí)間>6個(gè)月，病灶增大≥100%；③影像檢查間隔時(shí)間≤24個(gè)月，新發(fā)腫物最大徑≥10 mm。

4.5 次要征象 LI-RADS?v2017中明確了次要征象的用法：醫(yī)生可根據(jù)情況自行決定是否應(yīng)用次要征象，以提高病灶檢出率、增強(qiáng)診斷信心或?qū)I-RADS分類(lèi)進(jìn)行調(diào)整。應(yīng)用次要征象調(diào)整LI-RADS分類(lèi)的方法同前，即可升級(jí)或降級(jí)，但升級(jí)不可升至LR-5。

LI-RADS?v2017中對(duì)各種次要征象的含義也進(jìn)一步明確且細(xì)化，將原傾向?yàn)閻盒缘拇我飨筮M(jìn)一步分為非HCC特異及HCC特異，見(jiàn)表4。非HCC特異的次要征象僅提示惡性，但并不特指傾向哪一種惡性病變；HCC特異的次要征象則特別提示HCC。該分類(lèi)使次要征象的作用更為明確，且更有助于診斷。

在LI-RADS?v2017中對(duì)一些次要征象也做出修訂：①定義超聲可見(jiàn)結(jié)節(jié)，即非增強(qiáng)超聲可與CT/MRI圖像相對(duì)應(yīng)的結(jié)節(jié)，且該結(jié)節(jié)與背景肝臟結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同，此征象為傾向惡性的次要征象，同時(shí)也用于評(píng)價(jià)LR-5us；②將實(shí)性占位內(nèi)乏脂質(zhì)/鐵均強(qiáng)調(diào)為“實(shí)性結(jié)節(jié)”中的代謝物沉積，使定義更加嚴(yán)謹(jǐn)；③將2014版LI-RADS中的“明顯的環(huán)”征象更改為“非強(qiáng)化包膜”，其表現(xiàn)與包膜表現(xiàn)相似，但在門(mén)靜脈期/延遲期為低強(qiáng)化(圖3)；④將2014版LI-RADS中T2WI明顯高/低信號(hào)變?yōu)?個(gè)次要征象，即占位中鐵質(zhì)沉積、顯著T2WI高信號(hào)。

綜上所述，LI-RADS?v2017對(duì)HCC的評(píng)價(jià)已越來(lái)越完善。對(duì)于一些細(xì)節(jié)的修改，使LI-RADS更加合理、臨床應(yīng)用可行性更強(qiáng)。

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《中國(guó)介入影像與治療學(xué)》雜志2018年征訂啟事

《中國(guó)介入影像與治療學(xué)》雜志創(chuàng)刊于2004年，是由中國(guó)科學(xué)院主管，中國(guó)科學(xué)院聲學(xué)研究所主辦的國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)期刊，主編為鄒英華教授?？?hào)：ISSN 1672-8475，CN 11-5213/R。曾獲中國(guó)精品科技期刊,現(xiàn)為中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊(中國(guó)科技核心期刊)、中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)核心期刊、《中文核心期刊要目總覽》收錄期刊、WHO《西太平洋區(qū)醫(yī)學(xué)索引》(WPRIM)來(lái)源期刊、荷蘭《醫(yī)學(xué)文摘》收錄源期刊、俄羅斯《文摘雜志》收錄源期刊。

《中國(guó)介入影像與治療學(xué)》雜志以報(bào)道介入影像與治療學(xué)、介入超聲學(xué)、介入材料學(xué)、藥物學(xué)與護(hù)理學(xué)等方面的臨床研究、基礎(chǔ)研究以及醫(yī)、理、工結(jié)合的成果與新進(jìn)展為主，是介入影像、介入治療專業(yè)人員學(xué)習(xí)、交流的平臺(tái)。

《中國(guó)介入影像與治療學(xué)》為月刊，64頁(yè)，大16開(kāi)本，彩色印刷。單價(jià)：16元，全年定價(jià)192元。訂戶可隨時(shí)向當(dāng)?shù)剜]局訂閱，郵發(fā)代號(hào)：80-220；亦可向編輯部直接訂閱，免郵寄費(fèi)(歡迎通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬，附言欄請(qǐng)注明訂閱雜志名稱)。

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IntroductionofupdatesinLI-RADS?v2017

WANGKe,SUNShaoshuai,GUOXiaochao,WANGHe,WANGXiaoying*
(DepartmentofRadiology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

The first edition of Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) is proposed by American College of Radiology (ACR) in 2011 for diagnosis of hepatocellular carcinoma (HCC) in at-risk patients. It is created to standardize the reporting and data collection of CT and MR imaging for HCC to classify observation. Since it had been announced, many validation studies had been performed and the first edition of LI-RADS had been revised in 2013 and 2014, respectively . In July 2017, the latest revision (LI-RADS?v2017) has just been launched more reasonable and practical with new algorithms, new revised categories for LI-RADS and new criteria for many imaging features. The changes of CT/MR in LI-RADS?v2017 were interpretated in this article.

Liver Imaging Reporting and Data System; Guideline; Carcinoma, hepatocellular

10.13929/j.1003-3289.201708010

R735； R445

A

1003-3289(2017)10-1596-05

王可(1989—)，女，北京人，博士，醫(yī)師。研究方向：腹部及肝膽系統(tǒng)影像學(xué)。E-mail： 07486@pkufh.cn

王霄英，北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，100034。E-mail: cjr.wangxiaoying@vip.163.com

2017-08-03

2017-08-06