許頂立，白煜佳

·標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南·

2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新解讀

許頂立*，白煜佳

在2013美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)心力衰竭管理指南的基礎(chǔ)上，美國心臟病學(xué)會(ACC)/AHA/美國心力衰竭學(xué)會(HFSA)發(fā)布了2017心力衰竭管理指南更新。更新的主要內(nèi)容包括生物標(biāo)志物部分內(nèi)容的修訂；新的藥物，包括ARNI、伊伐布雷定對C期射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)患者的治療推薦等。

心力衰竭；病例管理；指南

2017年，美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心力衰竭學(xué)會(HFSA)發(fā)布了2017心力衰竭管理指南更新[1]，該更新是在2013美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)/AHA心力衰竭管理指南的基礎(chǔ)上[2]，結(jié)合新的研究，對目前心力衰竭治療的指導(dǎo)方針進(jìn)行了集中更新。更新的主要范圍包括生物標(biāo)志物的部分修訂；新療法用于C期射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)患者等，現(xiàn)簡介如下。

1 心力衰竭患者的初始和連續(xù)評估

檢測腦鈉肽(BNP)和N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，已越來越多地用于診斷心力衰竭和評估病情嚴(yán)重程度。大量的證據(jù)支持BNP或NT-proBNP有助于明確或排除心力衰竭診斷，尤其是出現(xiàn)不明原因呼吸困難的患者[3]。BNP水平升高與多種心臟和非心臟原因有關(guān)[4]。與BNP一樣，慢性或急性失代償期心力衰竭患者心肌肌鈣蛋白水平可能升高，提示心肌細(xì)胞損傷或壞死[5]。急性心力衰竭時肌鈣蛋白I或T水平升高具有預(yù)后意義[6]。2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新總結(jié)了在臨床中使用生物標(biāo)志物進(jìn)行心力衰竭預(yù)防、診斷、預(yù)后或危險評估的作用(見圖1)。

注：ACC=美國心臟病學(xué)會,AHA=美國心臟協(xié)會,NYHA=紐約心臟病協(xié)會，BNP=腦鈉肽,NT-proBNP=N端腦鈉肽前體
圖1 生物標(biāo)志物使用指征
Figure1 Biomarker indications for use in HF patients

1.1 生物標(biāo)志物的預(yù)防推薦 2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新認(rèn)為，具有心力衰竭危險因素的患者進(jìn)行BNP或NT-proBNP篩查，并接受心內(nèi)科專科醫(yī)生的指導(dǎo)和管理，能夠預(yù)防無癥狀左心室功能不全或新發(fā)左心力衰竭(Ⅱa類)[7-8]。新的研究證實(shí)，BNP的檢測和早期干預(yù)可以預(yù)防心力衰竭[7-8]。在一個大型的非盲的單中心STOP-HF(the St.Vincent′s Screening to Prevent Heart Failure)研究中，對具有發(fā)生心力衰竭危險因素，暫無明確左心室功能不全或心力衰竭癥狀患者的結(jié)果表明，BNP篩查組復(fù)合終點(diǎn)事件(無癥狀左心室功能不全或新發(fā)左心力衰竭)發(fā)生率低于對照組[7]。同樣，在另一個小的單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對糖尿病合并NT-proBNP水平升高、但無基礎(chǔ)心功能不全的患者，提前給予腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑和β-受體阻滯劑治療，相比對照組減少了心臟事件的發(fā)生率[8]。同時，2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新也指出，制定一個標(biāo)準(zhǔn)化的策略篩選和干預(yù)心力衰竭高?；颊弑容^困難。對于BNP或NT-proBNP的篩查，還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)其效價比的合理性，以及其對生活質(zhì)量和死亡率的影響。

1.2 生物標(biāo)志物的診斷推薦 相比于2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南將BNP納入心力衰竭診斷的一部分，2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新認(rèn)為，在出現(xiàn)呼吸困難的患者中，測定BNP有助于診斷或排除心力衰竭(Ⅰ類推薦)[1,9]。BNP的檢測對慢性心力衰竭患者的臨床判斷提供了明顯的診斷價值，尤其是當(dāng)呼吸困難的病因尚不清楚時。BNP有著更高的靈敏度而非特異度，因此在排除心力衰竭診斷上更有價值[10]。較低的BNP水平可排除心力衰竭，BNP水平升高診斷心力衰竭有較高的陽性預(yù)測值，而臨床醫(yī)生同時也應(yīng)該意識到BNP水平升高可能與各種各樣的心臟或非心臟原因有關(guān)。

1.3 生物標(biāo)志物的預(yù)后或危險評估推薦 2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南認(rèn)為BNP或NT-proBNP的測定有助于判斷慢性心力衰竭患者的預(yù)后或疾病的嚴(yán)重程度(Ⅰ類推薦)[11-12]，2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新保留了這一推薦。此外2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新還建議，入院后進(jìn)行基線BNP和/或肌鈣蛋白的檢測有助于急性失代償性心力衰竭患者的預(yù)后評估(Ⅰ類推薦)[13]。入院時BNP水平升高預(yù)示著臨床結(jié)局的風(fēng)險增加，包括全因死亡率和心血管死亡率、復(fù)發(fā)率[10]。同樣，無明顯心肌缺血或冠狀動脈疾病的急性失代償性心力衰竭患者出現(xiàn)心肌肌鈣蛋白水平的異常，預(yù)示著較差的臨床預(yù)后和更高的死亡風(fēng)險[12]。表明這些生物標(biāo)志物對心血管疾病風(fēng)險評估具有潛在的預(yù)測價值。然而BNP水平檢測不應(yīng)該妨礙良好的臨床判斷；強(qiáng)調(diào)個性化的方法對每例患者均是最重要的。

根據(jù)新的觀察性研究結(jié)果，2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新建議心力衰竭患者出院前BNP水平對出院后的預(yù)后評估有意義(Ⅰ類推薦)[14-15]。出院前BNP水平與住院期間的相對變化程度是心力衰竭患者死亡或再住院風(fēng)險的強(qiáng)預(yù)測因子。研究表明，出院前BNP水平對患者預(yù)后的評估比臨床變量有著更優(yōu)的判斷[15]。出院前BNP水平較入院時更高或者沒有下降的患者，其預(yù)后更差。盡管在觀察性或回顧性研究中證實(shí)了這一結(jié)論，但是目前還未得到大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)證實(shí)。需要指出的是，并不推薦連續(xù)和重復(fù)監(jiān)測BNP水平。

2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新將其他標(biāo)志物如心肌損傷或纖維化標(biāo)志物對心力衰竭患者的預(yù)后判斷降低為Ⅱb類推薦[12-13]。

2 HFrEF患者的治療

對于C期和D期HFrEF患者的治療，2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新給出了新的指導(dǎo)策略(見圖2)。

注：HFrEF=射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARBs=血管緊張素受體拮抗劑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，ICD=埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，CRT=心臟再同步化治療，CRT-D=心臟再同步化治療除顫器
圖2 C期和D期HFrEF患者的治療策略
Figure2 Treatment of stage C and D HF with HFrEF

2.1 腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)藥物 對于HFrEF患者，采用β-受體阻滯劑聯(lián)合醛固酮，同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(Ⅰ類推薦)[16]、血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)(Ⅰ類推薦)[17]、ARNI(Ⅰ類推薦)抑制RAS的臨床策略，能夠降低發(fā)病率和死亡率。2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南認(rèn)為之前或目前有癥狀的HFrEF患者，使用ACEI有利于降低發(fā)病率和死亡率(Ⅰ類推薦)[18]。而對于ACEI不耐受的患者，則推薦使用ARBs(Ⅰ類推薦)[17]。2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新重申了這一觀點(diǎn)。大量的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCTs)均證實(shí)了ACEI或ARBs能夠改善心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率[16-17]。此外，2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新基于最新的研究結(jié)果，建議能夠耐受ACEI或ARBs、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)Ⅱ或Ⅲ級、HFrEF患者，使用ARNI替代ACEI或ARBs，以進(jìn)一步降低發(fā)病率及死亡率(Ⅰ類推薦)[18]。更新還對ARNI的使用方面提出了建議，推薦ARNI不應(yīng)與ACEI同時使用或在最后一劑ACEI的36 h內(nèi)服用(Ⅲ類推薦)。有血管性水腫病史的患者不應(yīng)使用ARNI(Ⅲ類推薦)[18]。

腦啡肽酶(NEP)是一種能夠降解包括BNP、腎上腺髓質(zhì)素緩激肽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等多種內(nèi)源性血管活性肽的蛋白酶。其中，BNP被認(rèn)為在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。抑制NEP可以升高心力衰竭患者的BNP水平,成為治療心力衰竭的新靶點(diǎn)。2000年，首個研發(fā)的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)-NEP抑制劑——奧馬曲拉，在慢性心力衰竭患者的初步研究中顯示出獲益趨勢，在死亡、心力衰竭住院和終止研究治療的復(fù)合終點(diǎn)均有顯著優(yōu)勢[19]。然而，更進(jìn)一步的OVERTURE(the Omapatrilat versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events)研究顯示，相比于依那普利組，奧馬曲拉組并沒有獲得明顯的療效，但是卻出現(xiàn)了不可接受的血管性水腫風(fēng)險的增加[20]。其原因在于奧馬曲拉同時抑制3種降解緩激肽的關(guān)鍵酶：ACE、氨基肽酶P(APP)、NEP，導(dǎo)致了緩激肽升高，使血管性水腫風(fēng)險升高。因此，NEP抑制劑與其他類型的RAS阻斷劑聯(lián)合，即ARNI，可能會是更合適的方法。

PARADIGM-HF(Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure)研究表明，ARNI在HFrEF患者死亡率和因心力衰竭住院的風(fēng)險方面優(yōu)于依那普利。ARNI組心血管死亡或心力衰竭住院(主要終點(diǎn))914例(n=4 187，21.8%)，依那普利組1 117例(n=4 212，26.5%)〔風(fēng)險比為0.80，95%CI(0.73，0.87),P<0.001〕，ARNI優(yōu)于依那普利[18]。而在藥物安全性方面，2012年P(guān)ARAMOUNT(prospective comparison of angiotensin receptor neprilysin inhibitor with angiotensin receptor blocker on management of heart failure with preserved ejection fraction)研究顯示，ARNI比纈沙坦有著更強(qiáng)的降壓作用[21]。PARADIGM-HF研究則表明，相比于依那普利組，ARNI組發(fā)生不同程度血管性水腫的例數(shù)稍多，但兩者并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，且兩組均沒有患者因嚴(yán)重的血管性水腫發(fā)生氣道損傷或需要機(jī)械氣道保護(hù)[18]。研究表明在ARNI使用的過程中，需要對血管性水腫癥狀進(jìn)行密切觀察，特別是部分更容易發(fā)生血管性水腫的人群，必要時及時停用相關(guān)藥物，并進(jìn)行必要的監(jiān)測與治療。正是由于血管性水腫的風(fēng)險，ARNI不應(yīng)與ACEI聯(lián)合使用；且應(yīng)在末次ACEI治療給藥36 h之后，才能開始ARNI治療[18]。

2.2 伊伐布雷定 2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新推薦對于NYHAⅡ～Ⅲ級，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%，已使用最大耐受劑量β-受體阻滯劑，靜息心率仍>70次/min的慢性心力衰竭患者，使用伊伐布雷定治療能使患者獲益(Ⅱa類推薦)[22-23]。伊伐布雷定能夠選擇性抑制竇房結(jié)If電流，延長竇房結(jié)不應(yīng)期，從而抑制心率。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證明,伊伐布雷定能夠降低心血管死亡或因心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)事件[23]。這項(xiàng)研究納入的患者為NYHAⅡ～Ⅲ級HFrEF患者(LVEF≤35%)，竇性心律且靜息心率≥70次/min，包括部分陣發(fā)性心房顫動患者(<40%)和心室起搏患者(竇性心律為主)，并給予標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療至少12個月，使用伊伐布雷定的目的是為了控制心率。2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新建議在給予伊伐布雷定控制心率前應(yīng)當(dāng)給予可耐受的最大劑量β-受體阻滯劑并評估患者的靜息心率。

2.3 C期HFrEF患者的藥物治療 對于HFrEF患者的藥物治療，2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新大部分延續(xù)了2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南的推薦。其中包括：根據(jù)目前臨床指南積極控制收縮壓和舒張壓來預(yù)防心力衰竭(Ⅰ類推薦)；對容量負(fù)荷過多的患者使用利尿劑(Ⅰ類推薦)；對于冠心病患者或癥狀明顯的心肌缺血患者進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)(Ⅱa類推薦)；對HFrEF患者積極控制心房顫動能夠有效改善心力衰竭癥狀(Ⅱa類推薦)；合并高血壓的HFrEF患者使用ACEI、ARBs、β-受體阻滯劑能夠有效控制血壓(Ⅱa類推薦)；使用ARBs可能降低心力衰竭患者再入院率(Ⅱb類推薦)；不推薦常規(guī)使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑(Ⅲ類推薦)。

此外，2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新還建議，對于特定的HFrEF患者(LVEF≥45%，BNP水平升高或心力衰竭確診1年以內(nèi)，腎小球?yàn)V過率>30 ml/min，血肌酐<2.5 mg/dl，血鉀<5.0 mmol/L)使用醛固酮受體拮抗劑能夠減少再入院率(Ⅱb類推薦)[24-25]。TOPCAT(Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist) 試驗(yàn)研究了螺內(nèi)酯能否降低HFrEF患者心血管事件死亡率、心力衰竭再住院復(fù)合終點(diǎn)。相比于對照組，治療組復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率稍有所降低(HR=0.89,沒有顯示統(tǒng)計學(xué)差異)，而心力衰竭再入院率更低(HR=0.83)；但已知的不良反應(yīng)鉀和肌酐上升在治療組更常見?？傮w上認(rèn)為，在適當(dāng)選擇的患者中，使用螺內(nèi)酯可能有利于降低心力衰竭再入院率，但需要注意監(jiān)測腎功能和血鉀[24]。而根據(jù)最近的RCT研究，2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新不推薦對HFrEF患者常規(guī)使用硝酸脂類或磷酸二酯酶-5抑制劑來改善生活質(zhì)量(Ⅱ類推薦)[26]。

總之，本次更新針對心力衰竭患者生物標(biāo)志物檢測及C期HFrEF患者治療進(jìn)行了較大的集中更新，反映了目前心力衰竭診治的最新進(jìn)展。這些更新對于心力衰竭規(guī)范化治療將有重大指導(dǎo)作用。

作者貢獻(xiàn)：許頂立進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實(shí)施與可行性分析，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；白煜佳進(jìn)行文獻(xiàn)收集、整理，撰寫論文。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Interpretationof2017ACC/AHA/HFSAFocusedUpdateofthe2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure

XUDing-li*,BAIYu-jia

DepartmentofCardiovascular，NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

*Correspondingauthor:XUDing-li,Professor,Chiefphysician,Doctoralsupervisor；E-mail：dinglixu@fimmu.com

The ACC,AHA and Heart Failure Society of America(HFSA) updated the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure in 2017.The focused update involved the revision of the sections on biomarkers,new therapies including ARNI and Ivabradine demonstrated for stage C heart failure(HF) with reduced ejection fraction(HFrEF) and so on.

Heart failure；Case management；Guideline

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.060

2017-08-10；

2017-08-21)

510515廣東省廣州市，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科

*通信作者：許頂立，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；E-mail：dinglixu@fimmu.com

許頂立，白煜佳.2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新解讀[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(29)：3579-3583.[www.chinagp.net]

XU D L,BAI Y J.Interpretation of 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure[J].Chinese General Practice，2017，20(29)：3579-3583.

編者按心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重或終末階段，病死率和致殘率高，5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)。目前我國心力衰竭的患病率為0.9%，估測的患病人數(shù)高達(dá)450萬。加強(qiáng)心力衰竭患者的全程管理尤為重要，全科醫(yī)生是心力衰竭管理的主要成員之一。2017年4月，美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心力衰竭學(xué)會(HFSA)發(fā)布了2017心力衰竭管理指南更新，結(jié)合新的研究，對目前心力衰竭治療的指導(dǎo)方針進(jìn)行了集中更新。本期特邀南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科許頂立教授對最新更新進(jìn)行解讀，期望對廣大臨床醫(yī)生為心力衰竭患者的管理提供依據(jù)。

許頂立南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常務(wù)委員；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常務(wù)委員；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會聯(lián)絡(luò)與國際交流工作委員會副主任委員；中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會委員；中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會代謝性心臟病學(xué)組副組長；廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會心血管病管理分會主任委員；廣東省醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會副主任委員；廣東省醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會副主任委員；廣東省醫(yī)院協(xié)會心血管介入管理專業(yè)委員會副主任委員等。獲聘為《中華內(nèi)科雜志》《中華心血管病雜志》《中華老年心腦血管病雜志》《中國循環(huán)雜志》《臨床心血管病雜志》《中國動脈硬化雜志》《中國分子心臟學(xué)雜志》《疑難病雜志》《嶺南心血管病雜志》編委，《中華高血壓雜志》《內(nèi)科急危重癥雜志》常務(wù)編委，《心臟雜志》副主編。