周殿友，賈晉生（山西晉城無煙煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院藥學(xué)部，山西晉城048006）

我院抗腫瘤藥物合理應(yīng)用評價體系的建立及實施效果評價

周殿友＊，賈晉生#（山西晉城無煙煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院藥學(xué)部，山西晉城048006）

目的：構(gòu)建我院抗腫瘤藥物合理應(yīng)用評價體系并評價其實施效果。方法：結(jié)合我院2014年1－10月1 927例惡性腫瘤患者的病歷，采用德爾菲法確定評價指標(biāo)；查閱國內(nèi)外權(quán)威指南、相關(guān)文獻(xiàn)和藥品說明書等，按照循證藥學(xué)方法從化療方案、給藥劑量、藥物預(yù)處理、溶劑選擇、給藥濃度、給藥頻次等6個方面入手，構(gòu)建我院抗腫瘤藥物合理應(yīng)用評價體系。選取我院2015年5月（干預(yù)前組，98例）、12月（干預(yù)后組，87例）腫瘤化療患者，以上述體系為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項點評，比較干預(yù)前后兩組患者抗腫瘤藥物的使用情況。結(jié)果：干預(yù)前組患者的抗腫瘤藥物不合理使用率為62.2%，干預(yù)后組為29.9%；其中給藥劑量、藥物預(yù)處理、給藥濃度、化療方案的不合理率分別由30.6%、21.4%、8.2%、6.1%下降至12.6%、6.9%、4.6%、2.3%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但溶劑選擇和給藥頻次不合理使用情況未能得到明顯改善，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：通過建立抗腫瘤藥物合理應(yīng)用評價體系，能夠較好地改善我院抗腫瘤藥物的不合理使用現(xiàn)象，具有一定的可行性，可為臨床藥師規(guī)范抗腫瘤藥物的臨床使用提供參考。

抗腫瘤藥物；合理用藥；評價指標(biāo)；臨床藥師；德爾菲法

目前，癌癥已成為許多國家嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，是僅次于心血管疾病的第二位死因，預(yù)計在不久的將來將超過心血管疾病成為第一位死因[1]?；熥鳛榭鼓[瘤治療的重要手段之一，大大延長了患者的生存期限，但抗腫瘤藥物存在諸多不合理使用現(xiàn)象，如治療方案不規(guī)范、隨意減少藥物劑量等[2-3]。由于目前國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的抗腫瘤藥物合理使用評價體系，導(dǎo)致其合理使用評價工作成為難點。為了減少抗腫瘤藥物的不合理使用，促進(jìn)臨床合理用藥點評工作順利地開展，我院于2015年6月嘗試按照循證藥學(xué)方法建立了一套抗腫瘤藥物合理應(yīng)用的評價體系，并以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了為期6個月的干預(yù)。本研究擬通過比較干預(yù)前后我院抗腫瘤藥物的使用情況，考察該評價體系干預(yù)的可行性，為臨床藥師規(guī)范抗腫瘤藥物的臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2015年5－12月所有腫瘤住院患者的出院病歷。將2015年5月的病歷設(shè)為干預(yù)前組；2015年12月的病歷設(shè)為干預(yù)后組。所有病歷均填寫抗腫瘤藥物點評表，其內(nèi)容主要包括：患者的一般信息（性別、年齡、體表面積、臨床診斷、特殊人群）、化療方案（用藥順序、配伍禁忌或相互作用）、抗腫瘤藥物使用情況（藥品通用名、給藥途徑、溶劑選擇、給藥劑量、給藥頻次、起止時間、化療周期）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①歸檔病歷；②診斷為惡性腫瘤（包括肺癌、乳腺癌、胃癌、大腸癌、食管癌等實體瘤和血液腫瘤）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整者；②住院期間未行化療者。

1.3 評價體系的建立

1.3.1 評價指標(biāo)的確定 首先，臨床藥師通過調(diào)查我院2014年1－10月1 927例診斷為惡性腫瘤的患者病歷，記錄病歷中所有的不合理用藥項目，初步篩選出抗腫瘤藥物合理使用評價指標(biāo)；其次，由我院從事所在專業(yè)時間達(dá)10年以上的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)專家組成的專家小組（專家均具有副高級及以上職稱），采用德爾菲法[4-5]對初擬指標(biāo)進(jìn)行篩選，從重要程度、判斷依據(jù)和熟悉程度3個方面進(jìn)行評分，根據(jù)評分從高到底最終確定6項評價指標(biāo)，分別為化療方案、給藥劑量、溶劑選擇、藥物預(yù)處理、給藥濃度、給藥頻次，詳見表1。

表1 抗腫瘤藥物合理應(yīng)用評價指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)Tab 1Evaluation indexes and criterion for rational use of anti-tumor drugs

1.3.2 評價標(biāo)準(zhǔn)的確定 根據(jù)藥品說明書、《中國藥典·臨床用藥須知》、治療指南或共識（如美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的疾病指南及國內(nèi)的診療規(guī)范等）、國內(nèi)外文獻(xiàn)報道、《新編藥物學(xué)》（第17版）、《臨床藥物治療學(xué)》（第8版）、《藥物臨床信息參考》等作為評價依據(jù)，按照循證藥學(xué)方法建立抗腫瘤藥物合理應(yīng)用評價體系，詳見表1。

1.3.3 干預(yù)措施的實施 臨床藥師于2015年6－11月起對我院抗腫瘤藥物的使用情況進(jìn)行干預(yù)。以上述評價體系為標(biāo)準(zhǔn)，對全院每季度使用抗腫瘤藥物的處方進(jìn)行專項點評，并及時反饋給臨床；將點評結(jié)果發(fā)布于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，并將其納入科室考核；定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥講座；加入我院腫瘤多學(xué)科診療（MDT），參與會診及藥物咨詢，參與制訂用藥方案；通過微信等互聯(lián)網(wǎng)平臺，向我院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員發(fā)布抗腫瘤藥物合理應(yīng)用知識；對各科室每個月的抗腫瘤藥物使用情況進(jìn)行分析，針對單個醫(yī)師的不合理用藥習(xí)慣，為其提供指南、藥品說明書、診療規(guī)范等相關(guān)資料，告知其不合理用藥的原因；針對每個科室病種的不同，總結(jié)其化療方案，制作成宣傳冊，供醫(yī)師隨時查詢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及化療方案

本研究共納入腫瘤化療患者185例，涉及腫瘤疾病15種和化療方案29種。其中，干預(yù)前組患者98例，男性56例（57.1%），女性42例（42.9%）；年齡27～79歲，平均（60.3±12.8）歲。干預(yù)后組患者87例，男性50例（57.5%），女性37例（42.5%）；年齡12～90歲，平均（55.8±16.1）歲。兩組患者的性別、年齡、疾病類型、化療方案、用藥時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。我院腫瘤患者化療方案調(diào)查結(jié)果見表2。

表2 我院腫瘤患者化療方案調(diào)查結(jié)果Tab 2Investigation results of chemotherapy plan for cancer patients in our hospital

2.2 干預(yù)前后抗腫瘤藥物不合理使用情況比較

經(jīng)過為期半年的干預(yù)，我院抗腫瘤藥物不合理使用情況得到了顯著改善。不合理使用率由干預(yù)前的62.2%下降到29.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，給藥劑量、藥物預(yù)處理、給藥濃度、化療方案的不合理率分別從干預(yù)前的30.6%、21.4%、8.2%、6.1%下降至12.6%、6.9%、4.6%、2.3%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而干預(yù)前后溶劑選擇和給藥頻次的不合理率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)前后抗腫瘤藥物不合理使用情況比較見表3（注：當(dāng)某患者同時存在2項及以上指標(biāo)不合理時，則分別統(tǒng)計指標(biāo)不合理情況，而總不合理情況只計1例，故總不合理使用情況的合計值并不等于前者合計）。

表3 干預(yù)前后抗腫瘤藥物不合理使用情況比較[例（%%）]Tab 3Comparison of irrational use of anti-tumor drugs before and after intervention[case（%%）]

2.3 抗腫瘤藥物不合理應(yīng)用的典型案例

在給藥劑量不合理方面，如卡培他濱片+注射用奧沙利鉑用于胃癌患者術(shù)后輔助化療，其中注射用奧沙利鉑的劑量采用85 mg/m2，而指南推薦的為130 mg/m2[6]，可能是醫(yī)師將氟尿嘧啶注射液方案中的注射用奧沙利鉑劑量（85 mg/m2）與該方案中的注射用奧沙利鉑劑量弄混淆了。另外，直腸癌患者氟尿嘧啶注射液+注射用奧沙利鉑方案（FOLFOX4或mFOLFOX6方案）中的氟尿嘧啶注射液持續(xù)泵入給藥劑量為1 500 mg/m2，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于方案中的推薦劑量2 400 mg/m2，將達(dá)不到治療效果[7]。在藥物預(yù)處理不合理方面，如在使用紫杉醇注射液化療前6、12 h需口服醋酸地塞米松片20 mg，化療前0.5 h再予以鹽酸苯海拉明注射液50 mg和西咪替丁注射液300 mg進(jìn)行預(yù)處理，有些患者未進(jìn)行預(yù)處理或預(yù)處理藥物只有醋酸地塞米松片，易導(dǎo)致過敏反應(yīng)；或預(yù)處理藥物劑量低于推薦劑量，從而影響治療效果。在給藥濃度方面，依托泊苷注射液的給藥濃度＞0.25 mg/mL，說明書建議不超過0.25 mg/mL，濃度過大，溶液的穩(wěn)定性將變差?？鼓[瘤藥物不合理使用調(diào)查結(jié)果見表4。

表4 抗腫瘤藥物不合理使用調(diào)查結(jié)果（n＝185）Tab 4Investigation results of irrational use of anti-tumor drugs（n＝185）

3 討論

2016年，國家衛(wèi)生計生委辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合頒布了《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》[8]，提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期開展抗腫瘤藥合理使用監(jiān)測與評價，因此該項工作成為臨床藥師的重要工作之一。雖然我國很多藥學(xué)人員在平時的工作中不斷探討各種合理性評價方法，但是仍然缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的評價方法。例如：《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南（試行）》[9]中雖然涉及到了評價體系，但是主要以藥品說明書作為評價標(biāo)準(zhǔn)；蒲兵等[10]歸納了抗腫瘤藥物合理使用評價指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)，但并未提出優(yōu)化指標(biāo)的方法；李朵路等[11]主要探討了抗腫瘤藥物在適應(yīng)證、給藥劑量及給藥途徑方面超說明書用藥的點評方法與應(yīng)用評價。本研究采用德爾菲法確定評價指標(biāo)，并在藥品說明書的基礎(chǔ)上將循證藥學(xué)融入到評價標(biāo)準(zhǔn)中。臨床藥師以此為標(biāo)準(zhǔn)，針對抗腫瘤藥物的不合理使用情況采取了一系列干預(yù)措施，尤其是通過加入MDT、參與臨床會診，為醫(yī)師制訂用藥方案提供參考。本研究的合理性評價工作與其他同類研究相比，進(jìn)一步完善了合理性評價方法，有助于抗腫瘤藥物合理用藥點評工作的順利開展。

通過對6項指標(biāo)的分析和干預(yù)，給藥劑量、藥物預(yù)處理、給藥濃度和化療方案的不合理情況均顯著減少，而溶劑選擇、給藥頻次不合理情況未能得到明顯改善。其原因可能為：（1）我院較早建立了靜脈藥物調(diào)配中心，藥師在審核處方時對溶劑選擇和給藥頻次進(jìn)行了有效干預(yù)，從而使上述兩項指標(biāo)的合理情況一直保持在較高的水平。因此，在以后的研究中臨床藥師應(yīng)與靜脈藥物調(diào)配中心配合，臨床藥師若干預(yù)不及時，可反饋給靜脈藥物調(diào)配中心，該中心可暫停藥物調(diào)配，以規(guī)范抗腫瘤藥物的合理使用。（2）在溶劑選擇方面，主要是由于醫(yī)師結(jié)合患者的原發(fā)病及并發(fā)癥選擇溶劑，如注射用順鉑一般推薦的溶劑為0.9%氯化鈉注射液；若考慮到患者有高血壓或冠心病，為減少氯化鈉溶液的攝入以減輕心臟負(fù)擔(dān)而選用5%葡萄糖注射液作為溶劑是不合理的。另外，我院為保證藥液的穩(wěn)定性，不推薦將胰島素加入到溶劑中，如果患者有糖尿病而在含糖溶劑中加用胰島素也視為不合理。

綜上所述，我院通過建立抗腫瘤藥物合理使用評價指標(biāo)體系，并對其實施效果進(jìn)行分析，結(jié)果表明該體系的實施能夠較好地改善抗腫瘤藥物不合理使用情況，具有一定的可行性，可為臨床藥師規(guī)范抗腫瘤藥物的臨床使用提供參考。但是本研究樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步驗證該評價體系的效果。

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[2]安永恒.腫瘤合理用藥臨床常見問題及其解決對策[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8（1）：73-76.

[3]譚永紅，曾仁杰，王詩華，等.腫瘤患者化療用藥合理性的分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（6）：760-761.

[4]王少娜，董瑞，謝暉，等.德爾菲法及其構(gòu)建指標(biāo)體系的應(yīng)用進(jìn)展[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，41（5）：695-698.

[5]孔越，陳娟.特爾菲法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度指標(biāo)篩選中的應(yīng)用[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，21（5）：33-34.

[6]National Comprehensive Cancer Network.NCCN clinical practice guidelines in oncology：gastric cancer（version1，2016）[EB/OL].（2016-03-31）[2016-05-10].https：//www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf.

[7]National Comprehensive Cancer Network.NCCN clinical practice guidelines in oncology：rectal cancer（version2，2016）[EB/OL].（2016-04-06）[2016-06-21].https：//www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf.

[8]國家衛(wèi)生計生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知[S].2016-03-01.

[9]衛(wèi)生部.北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南：試行[S].2012-12-26.

[10]蒲兵，謝法東，孫波，等.抗腫瘤合理用藥評價體系的建立[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2014，34（2）：143-146.

[11]李朵路，趙松峰，張書偉，等.住院患者抗腫瘤藥物超說明書用藥醫(yī)囑點評方法探討與應(yīng)用評價[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（8）：746-750.

Establishment and Effects Evaluation of Evaluation System for Rational Use of Anti-tumor Drugs in Our Hospital

ZHOU Dianyou，JIA Jinsheng（Dept.of Pharmacy，General Hospital of Shanxi Jincheng Anthracite Mining Group Co.，Ltd，Shanxi Jincheng 048006，China）

OBJECTIVE：To construct evaluation system for rational use of anti-tumor drugs and evaluate the effects.METHODS：Based on medical records of 1 927 malignant tumor patients in our hospital during Jan.-Oct.2014，the study adopted Delphi method to determine the evaluation indexes.Referring to foreign and domestic authoritative guidelines，related literatures and drug package inserts，according to evidence-based pharmacy method，the evaluation system for rational use of anti-tumor drugs in our hospital was established from 6 aspects such as chemotherapy plan，drug dose，drug pretreatment，solvent selection，drug concentration，dosing frequency.The tumor patients receiving chemotherapy were selected from our hospital in May（pre-intervention group，98 cases）and Dec.（post-intervention group，87 cases）in 2015，the special comment was conducted by using above system.The utilization of anti-tumor drugs was compared between 2 groups before and after intervention.RESULTS：The unreasonable utilization rate of anti-tumor drugs was 62.2%in pre-intervention group and 29.9%in post-intervention group；the unreasonable rates of drug dose，drug pretreatment，drug concentration and chemotherapy plan decreased from 30.6%，21.4%，8.2%，6.1%to 12.6%，6.9%，4.6%，2.3%，respectively，with statistical significance（P＜0.05）.Irrational solvent selection and dosing frequency had not been improved significantly，without statistical significance（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The establishment of evaluation system for rational use of anti-tumor drugs can improve irrational use of anti-tumor drugs.It is certainly feasible and can provide reference for clinical pharmacists standardizing clinical use of anti-tumor drugs.

Anti-tumor drugs；Rational drug use；Evaluation index；Clinical pharmacist；Delphi method

R979.1；R969.3

A

1001-0408（2017）29-4157-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.29.35

＊藥師，碩士。研究方向：抗腫瘤藥物的合理使用。電話：0356-3662094。E-mail：dianyouzhou@126.com

#通信作者：主任藥師，教授。研究方向：藥事管理、臨床藥學(xué)。電話：0356-3661340。E-mail：1329019376@qq.com

2016-12-01

2017-05-01）

（編輯：楊小軍）