顧強 汪意清

腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流與傳統(tǒng)開腹手術近遠期療效對比研究

顧強 汪意清

膽總管結(jié)石； 腹腔鏡膽囊切除； 膽總管切開取石T管引流； 開腹手術

膽結(jié)石是常見多發(fā)病，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升狀態(tài)。體外排石碎石等保守療法效果不明顯，不良反應大。臨床上主要采用外科手術治療膽結(jié)石[1-2]。隨著腹腔鏡技術的進步，膽結(jié)石開腹手術逐漸被腹腔鏡手術所替代，部分醫(yī)院開展了腹腔鏡膽管探查取石聯(lián)合膽總管內(nèi)放置T管引流。腹腔鏡手術治療膽結(jié)石多有爭議[3-4]。我們對腹腔鏡膽管探查取石聯(lián)合膽總管內(nèi)放置T管引流治療膽結(jié)石的近遠期效果進行觀察，并與開腹手術比較?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象和方法

一、對象

2013年11月～2016年11月我院收治的膽結(jié)石病人149例，符合中華醫(yī)學會消化科科學會制訂的膽總管結(jié)石的診斷標準。將149例病人隨機分為兩組，對照組72例，男性42例，女性30例，發(fā)熱34例、腹痛28例、黃疸25例；采用傳統(tǒng)開腹手術。觀察組77例，男性47例，女性30例，發(fā)熱36例、腹痛29例、黃疸30例，接受腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術。兩組病人年齡、體重指數(shù)、結(jié)石數(shù)、結(jié)石直徑等有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

二、方法

1.對照組采用常規(guī)開腹取石手術。常規(guī)硬膜外麻醉，在右肋下緣斜切口約5 cm進腹，分離膽囊，切除，在膽總管前壁縱行切開約長約1.5 cm小口，探查結(jié)石。對較大結(jié)石，給予機械性碎石，較小者，用石網(wǎng)籃一次性取盡，沖洗膽總管，置于T管引流。

2.觀察組采用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術。在劍突下、肋下平鎖骨中線、腋前線平臍和臍上緣開四孔，電視腹腔鏡下鈍性分離膽囊和膽囊管，夾住膽囊管，暴露膽總管，于膽總管的血管稀疏處開口，直徑約1.5 cm，劍突下位置入纖維膽道鏡，用膽道鏡網(wǎng)籃取盡結(jié)石。沖洗膽道，經(jīng)主操作孔置入T管引流管至腹腔并進入膽總管，3-0規(guī)格的可吸收線縫合膽總管切口，切除膽囊并從劍突處取出，沖洗腹腔，經(jīng)右肋下鎖骨穿刺孔引出T管，固定，腹腔引流管置入Windows孔，再在腋前線穿刺孔引出，固定，腹腔引流管在術后3天后取出。

3.檢測指標：記錄兩組病人手術時間、腹腔引流時間、術后3天的最高體溫、腸道功能恢復時間、術中失血量、手術成功情況、術后日均輸液量、住院時間和住院費用。術后并發(fā)癥包括術后3個月內(nèi)的傷口感染、T管引流不暢、腹腔感染、膽管炎、膽瘺和結(jié)石殘余及術后3個月結(jié)石復發(fā)、胰腺炎、膽管炎、乳頭狹窄和切口疝等。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

1.兩組手術時間和手術成功例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組的腹腔引流時間、術后3天的最高體溫、腸道功能恢復時間、術中失血量、術后日均輸液量、住院時間和住院費用與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組病人一般情況比較

表2 兩組手術時間和恢復情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05

2.與對照組比較，觀察組傷口感染、引流不暢、腹腔感染、膽管炎、膽瘺和結(jié)石殘余的例數(shù)較少，兩組合計并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。兩組病人均有結(jié)石復發(fā)、胰腺炎、膽管炎、乳頭狹窄和切口疝等遠期并發(fā)癥，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組術后近期并發(fā)癥比較(例，%)

注：與對照組比較，aP<0.05

表4 兩組術后遠期并發(fā)癥比較(例，%)

討 論

傳統(tǒng)開腹手術作為經(jīng)典膽結(jié)石取石手術，術后留置T管，減少病人術后出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥，為腹膽囊切除聯(lián)合膽總管取石術后膽管殘余結(jié)石的治療留下了取石通道，操作簡單，療效肯定，費用低廉，但該法手術風險相對大，創(chuàng)傷大，不適于耐受性差的病人[5-6]。

腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術無需開腹，創(chuàng)傷小，對腹腔臟器干擾少，腸胃功能恢復快。腹腔鏡下膽總管切開取石，不會損傷Oddi括約肌功能，在放大直視下操作，降低了膽道和十二指腸的損傷。本組資料結(jié)果所示，與傳統(tǒng)開腹手術比較，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術的恢復時間較短，尤其適合老年病人[7-8]。

傳統(tǒng)開腹手術手術成功率較高，但術中失血量多，術后腸道功能恢復時間長，術后近期的并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是傷口感染、引流不暢和腹腔感染。延長了住院時間，增加了輸液體積和住院費用。兩組病人遠期并發(fā)癥均降低，與觀察組比較，接受傳統(tǒng)開腹手術病人發(fā)生膽管炎、胰腺炎和乳頭狹窄的發(fā)生率相對較低，與文獻結(jié)果相似[9-10]。

腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術存在以下不足：(1)腹腔鏡技術復雜，除了需要具有豐富的膽道手術經(jīng)驗，還要求熟悉熟腹腔鏡操作技術。這些軟技術門檻限制了腹腔鏡術式的廣泛應用，影響了手術成功率；(2)腹腔鏡對腹腔干擾小，但放置T管引起的并發(fā)癥可能較開腹手術更多；(3)膽管組織存在一定的伸展性及調(diào)節(jié)性，對于膽總管不擴張病人，不宜經(jīng)腹腔鏡切開探查取石，以免膽管狹窄。對于較細的膽總管，如直徑<0.8 cm的膽總管，腹腔鏡膽總管探查取石，放置T管，不建議一期縫合，以防膽管狹窄。

[1] 趙冬雨，成麗婭，沈宏，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應用研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，8(7)：126-126.

[2] 戴國清，胡海姜.開腹和腹腔鏡下膽囊切除治療老年膽囊疾病療效比較腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查治療膽囊并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國普通外科雜志，2010，19(8)：843-845.

[3] 余海峰，魯光銳，殷佩，等.經(jīng)膽囊管膽總管探查術與三鏡聯(lián)合術治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對比分析[J].臨床外科雜志，2017，25(6)：431-433.

[4] 方漢初，廣鋒.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術和膽囊切除術治療膽囊結(jié)石的臨床分析[J].臨床外科雜志，2017，25(3)：214-215.

[6] 趙冬雨，成麗婭，沈宏，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應用研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，16(77)：242-244.

[7] 戴國清，胡海姜，宇朋.開腹和腹腔鏡下膽囊切除治療老年膽囊疾病療效比較腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查治療膽囊并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國普通外科雜志中國老年學雜志，2013，33(98)：4542-4543.

[7] 劉均貞，范在龍．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的臨床應用研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(17)：164-166.

[8] 邢專，謝永燦.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開纖維T管引流術與傳統(tǒng)開腹手術的臨床對比[J].中國醫(yī)學工程，2015，23(3)：85-87.

[9] 陸建龍．腹腔鏡治療膽囊及膽總管結(jié)石50例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22(6)：463-464.

[10] 謝浩，龍昊，宋正偉，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學，2013，42(20)：2359-2361.

2017-07-07)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.028

215400 江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院肝膽外科