記者/李陽(yáng)和

面臨兩難困境 醫(yī)生如何抉擇

記者/李陽(yáng)和

在9月7日-9日召開(kāi)的中國(guó)醫(yī)學(xué)人文大會(huì)上，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)人文醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員袁鐘教授、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院張新慶教授等負(fù)責(zé)舉辦的“醫(yī)學(xué)新青年”分論壇成為會(huì)議的一大亮點(diǎn)。協(xié)和醫(yī)生拋出的案例，現(xiàn)場(chǎng)出演的情景劇，以及現(xiàn)實(shí)的熱點(diǎn)事件，引發(fā)了與會(huì)專(zhuān)家、學(xué)者激烈的觀(guān)點(diǎn)交鋒。圍繞特殊情境下“要不要檢查” “要不要搶救” “要不要手術(shù)”等臨床抉擇難題，臨床醫(yī)生、人文學(xué)者、法學(xué)專(zhuān)家及患者代表，從臨床醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)等多方面進(jìn)行了深入討論和熱烈交流。

一個(gè)案例引發(fā)的討論醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)判斷與患者需求發(fā)生沖突時(shí)怎么辦

一位女患者走進(jìn)診室，對(duì)大夫說(shuō)：“我腰疼有兩個(gè)星期了，擔(dān)心是椎間盤(pán)突出，聽(tīng)朋友說(shuō)應(yīng)該做個(gè)CT?！贝蠓蛟趩?wèn)診和查體后，認(rèn)為她的腰疼（沒(méi)有腿麻、疼的情況）可能就是肌肉韌帶勞損所致，告訴她：“你的情況沒(méi)必要做CT，況且CT本身有放射損傷，能不做就不做的好。”然而，患者并不聽(tīng)大夫的，還是堅(jiān)持要做CT。

按理，醫(yī)生可憑借專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能拒絕患者的不合理檢查要求，但協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院張新慶教授于2017年8月開(kāi)展的“全國(guó)醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況”調(diào)查結(jié)果顯示，情況并非如此。調(diào)查問(wèn)卷中，有一道問(wèn)題是：當(dāng)患者堅(jiān)持要做在醫(yī)生看來(lái)沒(méi)有必要的核磁共振時(shí)，醫(yī)生會(huì)不會(huì)為患者開(kāi)出檢查單？74.9%的醫(yī)生選擇了“會(huì)。但我會(huì)告訴他，自己并不愿意這樣做”；只有不足兩成（16.4%）的人表示“不會(huì)”。

北京人民廣播電臺(tái)金話(huà)筒主持人蘇京平結(jié)合自己的治病經(jīng)歷發(fā)表了看法。他對(duì)于醫(yī)生要聽(tīng)任患者或者家屬的行為表示不解，“患者要想有好的治療效果和好的生活質(zhì)量，就得遵醫(yī)囑、信醫(yī)生。醫(yī)患之間的信任非常重要，它是醫(yī)患共同往前走的前提”。

然而，并不是所有患者都像蘇京平那樣想。如果遇到“不聽(tīng)話(huà)”的患者，醫(yī)生如何應(yīng)對(duì)才恰當(dāng)？北京協(xié)和醫(yī)院基本外科主任醫(yī)師李秉璐教授認(rèn)為很難給出確切的回答，關(guān)鍵是看醫(yī)生自己的資歷和患者的情況。“我剛畢業(yè)當(dāng)住院醫(yī)生的時(shí)候，出門(mén)診面對(duì)這樣的病人，可能會(huì)按照他的需求來(lái)給他開(kāi)這個(gè)檢查，因?yàn)槲遗侣┰\，擔(dān)心自己給他的體格檢查不一定很徹底。按照我現(xiàn)在的年資，到底給他開(kāi)還是不開(kāi)？我會(huì)因人而異。有的患者來(lái)看病之前可能先‘百度’了，也可能聽(tīng)到別人說(shuō)因?yàn)樽隽薈T檢查發(fā)現(xiàn)了腫瘤或者其他很?chē)?yán)重的毛病，所以，他們想做個(gè)CT檢查預(yù)防一下。這個(gè)時(shí)候，我們要先做充分的溝通，告訴他這個(gè)檢查對(duì)身體有傷害，在此前提下，我有可能會(huì)給他們開(kāi)CT檢查單。有的時(shí)候，病人其實(shí)需要治療的是心病，你按他的意思開(kāi)了檢查單，他做完沒(méi)事就踏實(shí)了。對(duì)于大多數(shù)的病人，如果他們情緒很正常，沒(méi)有過(guò)多不好的想法，我會(huì)給他講明白病情，告訴他什么時(shí)候去做這樣的檢查?！?/p>

作者單位/健康報(bào)社

對(duì)于類(lèi)似的問(wèn)題，美國(guó)醫(yī)生給出的回答截然不同：2007年一項(xiàng)針對(duì)3 000名臨床醫(yī)生所做的調(diào)查顯示，超過(guò)6成的醫(yī)生選擇的是“不會(huì)”給患者開(kāi)具這樣的檢查單。也就是說(shuō)，美國(guó)絕大多數(shù)的醫(yī)生是堅(jiān)持專(zhuān)業(yè)的合理性的決定。北京和睦家醫(yī)院的全科醫(yī)師Andrew Perrett認(rèn)為，當(dāng)患者對(duì)醫(yī)生的診療意見(jiàn)不接受時(shí)，醫(yī)生首先要判斷這個(gè)患者有沒(méi)有特殊性，然后再進(jìn)行細(xì)致的溝通，爭(zhēng)取患者的配合。

一場(chǎng)情景劇引發(fā)的思考知情同意是否比搶救生命更重要

本來(lái)準(zhǔn)備順產(chǎn)的孕婦肖夢(mèng)瓔突然出現(xiàn)并發(fā)癥，需緊急搶救，梁護(hù)士長(zhǎng)急著找到患者的丈夫李楠：“您愛(ài)人生命岌岌可?！F(xiàn)在需要您簽字，對(duì)她進(jìn)行剖宮產(chǎn)急救手術(shù)！”

李楠難以置信，一個(gè)勁地說(shuō)自己媳婦剛才還好好的，并念叨著，“我家里三代單傳，這回二胎又‘超’了個(gè)姑娘，我媳婦又快40了！不順產(chǎn)，我怕她再生就生不了了……”

張大夫從產(chǎn)房出來(lái)催促他盡快簽知情同意書(shū)，“現(xiàn)在的問(wèn)題，不是能不能再生的問(wèn)題，而是你愛(ài)人和她肚子里的寶寶能不能平安的問(wèn)題！你懂嗎？”

在聽(tīng)了大夫的病情介紹，以及護(hù)士長(zhǎng)的勸說(shuō)后，猶豫不決的李楠準(zhǔn)備簽字，可孕婦在產(chǎn)房嚷著“我要自己生！我要自己生！”

我的書(shū)娟姨媽遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見(jiàn)了她的背影。還是很好的一個(gè)背影，沒(méi)給糟蹋得不成形狀。書(shū)娟姨媽從外圍的人群撕出一條縫來(lái)到她的身后，被上萬(wàn)人的汗氣蒸得濕淋淋的。姨媽伸出手，拍了拍南京三十年代最著名的流水肩。轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的臉卻不是我姨媽記憶里的。這是一張似是而非的臉；我姨媽后來(lái)猜想，那天生麗質(zhì)的臉蛋兒也許是被毀了容又讓手藝差勁的整容醫(yī)生修復(fù)過(guò)的。

情況已非常危急，患者家屬簽了字，然而孕婦因擔(dān)心“剖了，就不能再生了”，仍死命堅(jiān)持要順產(chǎn)……張大夫戴上口罩，毅然決然地說(shuō)道：“管不了那么多了，強(qiáng)制手術(shù)！所有責(zé)任我來(lái)負(fù)！”

最終，經(jīng)過(guò)大夫的全力救治，孕婦脫離生命危險(xiǎn)，而胎兒因?yàn)榈⒄`了最佳救治時(shí)間沒(méi)能活過(guò)來(lái)……

這幕在論壇現(xiàn)場(chǎng)上演的情景劇，反映的是在緊急情況下醫(yī)生如何抉擇的問(wèn)題?！斑@個(gè)戲并沒(méi)有演完，手術(shù)后，家屬在床頭悲痛不已，后面還會(huì)有什么，劇情沒(méi)有交待。如果患者一口咬定是醫(yī)生把孩子殺死了，去告醫(yī)生，那這個(gè)醫(yī)生的職業(yè)生涯很可能就此終結(jié)了。”北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師譚先杰教授坦陳自己的擔(dān)心，“我個(gè)人更帶有僥幸心理，就是如果我碰到這樣的事情，我希望遇到的患者及其家屬是通情達(dá)理的，我相信99%以上的患者是這樣的。也就是說(shuō)，我們醫(yī)生做到了我們?cè)撟龅囊磺校Y(jié)果并不如人所愿，這個(gè)時(shí)候，患者會(huì)諒解我們”。

是遵從患者本人的意愿放棄手術(shù)，還是依據(jù)醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)判斷立即手術(shù)？北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部劉奇教授認(rèn)為這是一個(gè)倫理難題，“從倫理學(xué)的角度而言，一方面醫(yī)者要搶救患者生命，維護(hù)患者生命安全，另一方面又不能違背了患者的自主決定權(quán)。但是，當(dāng)生命權(quán)和自主權(quán)發(fā)生沖突時(shí)，生命權(quán)顯然更應(yīng)該優(yōu)先考慮”。

在產(chǎn)科，還可能遇到的一種情形是，患者家屬不愿意在手術(shù)知情同意書(shū)上簽字。針對(duì)這種情況，張新慶教授在2008年、2013年、2017年連續(xù)做了3次全國(guó)醫(yī)護(hù)人員狀況調(diào)查，問(wèn)了同一個(gè)問(wèn)題：假定一名危重病人急需手術(shù)搶救，病人家屬充分知情但仍然拒絕簽字，此時(shí)作為主治醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？有四種選項(xiàng)：第一，立即做手術(shù)。第二，放棄手術(shù)，采取保守治療。第三，做好準(zhǔn)備，等待上級(jí)指示。第四，其他。調(diào)查結(jié)果顯示：5.0%的被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為應(yīng)“立即做手術(shù)”，80%的人選擇了“做好術(shù)前準(zhǔn)備，等待指示”。

讓張新慶教授感到驚訝的是，從2008年第一次做調(diào)查，到今年8月進(jìn)行第三次調(diào)查，過(guò)去了近10年，但醫(yī)務(wù)人員的選擇幾乎沒(méi)什么變化。這個(gè)現(xiàn)象引起他的思考，也引發(fā)了與會(huì)者的熱烈討論。

在劉奇教授看來(lái)，大多數(shù)醫(yī)生選擇“做好準(zhǔn)備，等待上級(jí)指示”，這是正常的，也是可以理解的。“在緊急情況下，患者發(fā)病原因不清楚，個(gè)體差異很大，病情輕重也不一樣，且醫(yī)學(xué)是有局限性、不確定性的，這些都使得醫(yī)生在面對(duì)手術(shù)的時(shí)候，不得不考慮個(gè)人所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)?！睘榇?，劉奇教授給出的建議是，“面對(duì)這種情況，國(guó)內(nèi)外通用的方法就是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，即讓患者和醫(yī)生共同承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。這就需要建立一種保護(hù)醫(yī)生、規(guī)避醫(yī)療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，如建立應(yīng)急專(zhuān)家會(huì)診制度，以醫(yī)學(xué)共同體的方式做出相對(duì)正確的判斷，避免個(gè)人判斷錯(cuò)誤。第二，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，分擔(dān)醫(yī)生個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)。第三，加強(qiáng)科普宣傳，打消患者家屬術(shù)前簽字的疑慮。”

一則新聞事件激起的熱議

當(dāng)救治有風(fēng)險(xiǎn)，如何以法律的手段保護(hù)醫(yī)生與情景劇“畫(huà)風(fēng)”不同的是，在最近引起社會(huì)空前關(guān)注的陜西榆林孕婦跳樓事件中，是孕婦自己強(qiáng)烈要求改順產(chǎn)為剖宮產(chǎn)，但她的愿望沒(méi)能實(shí)現(xiàn)，最終悲劇發(fā)生。

有參會(huì)代表提出，榆林孕婦跳樓事件中，據(jù)現(xiàn)已披露出來(lái)的信息，孕婦馬某簽了授權(quán)委托書(shū)，被授權(quán)的丈夫是按順產(chǎn)簽署的知情同意，她本人后來(lái)極力要求剖宮產(chǎn)。此時(shí)，醫(yī)生是否應(yīng)該遵從產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的意愿？

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院睢素利教授回應(yīng)說(shuō)，患者即便已經(jīng)簽了授權(quán)委托書(shū)，并不意味著她把權(quán)利委托之后自己就沒(méi)有自主權(quán)了。所以，醫(yī)生遵從患者本人的意愿是沒(méi)有問(wèn)題的。從法律程序上來(lái)講，讓患者在委托授權(quán)書(shū)上簽一句話(huà)“撤回授權(quán)”，就什么事情都沒(méi)有了。即便沒(méi)有撤回，患者自己在清醒的時(shí)候做出的決定也是完全有效的。

然而，一些參會(huì)的醫(yī)生仍有疑慮：如果患者和家屬意見(jiàn)不統(tǒng)一，在這種情況下，醫(yī)生選擇了做手術(shù)，沒(méi)有事當(dāng)然皆大歡喜，但萬(wàn)一患者死在了手術(shù)臺(tái)上，很可能就是一場(chǎng)醫(yī)療糾紛。“這個(gè)時(shí)候，對(duì)于醫(yī)生而言，道德和法律哪個(gè)重要？”

對(duì)此，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政與人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院黨委書(shū)記王錦帆教授指出，“醫(yī)院是救死扶傷的地方，醫(yī)生有這個(gè)能力去救人，但你不去搶救，你的倫理、法律底線(xiàn)就沒(méi)了。當(dāng)然，醫(yī)生去搶救了，仍然沒(méi)能挽回患者生命，醫(yī)生是否要擔(dān)責(zé)？現(xiàn)在，有了‘尚方寶劍’——《侵權(quán)責(zé)任法》第56條明確規(guī)定：因搶救生命垂?；颊叩木o急情況，不能取得患者或近親屬意見(jiàn)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。即使患者家屬拒絕簽字也沒(méi)關(guān)系，但醫(yī)生要注意把整個(gè)溝通和手術(shù)的過(guò)程全部錄下來(lái)，包括和家屬談話(huà)的時(shí)候也要注意保留證據(jù)，以便得到法律上的支持和保護(hù)?！?/p>

情景劇表演

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院的張迪老師從患者自主性的問(wèn)題表達(dá)了自己的觀(guān)點(diǎn)：“如果患者有自主性，毫無(wú)疑問(wèn)，按照《侵權(quán)責(zé)任法》第55條和56條的規(guī)定，應(yīng)該尊重患者的自主性。那在什么情況下才能爭(zhēng)得患者家屬的同意呢？只有在患者缺乏自主性的時(shí)候，比如他是孩子，或者是精神病患者，或者病情嚴(yán)重到已經(jīng)沒(méi)法做自主判斷了?！睆埖线M(jìn)一步指出，“當(dāng)然這個(gè)自主性不是說(shuō)患者想做什么就做什么。醫(yī)生在尊重患者自主性的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)學(xué)指征，尊重醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)判斷。”

北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科的吳東醫(yī)生表示，醫(yī)生通常會(huì)認(rèn)定患者的最佳利益是讓他活著，但是有的患者出于宗教信仰或其他家庭因素的考慮，并不認(rèn)同醫(yī)生搶救的決定。這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)，法律途徑一定要盡早介入，最好是請(qǐng)律師提前過(guò)來(lái)，以免出了事后陷入被動(dòng)。

關(guān)于醫(yī)生“救還是不救”的道德困境，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)出版社原社長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)人文醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員袁鐘教授更多的是從醫(yī)患信任和醫(yī)生職業(yè)特點(diǎn)分享了他的思考。聯(lián)系到社會(huì)上熱議的“老人倒地，救不救”的問(wèn)題，袁鐘教授認(rèn)為，多數(shù)人表示不敢救，因?yàn)槲覀兊纳鐣?huì)缺乏信任。同樣，在最應(yīng)該講信任的醫(yī)療行業(yè)，我們的醫(yī)生面對(duì)需要搶救的患者時(shí)，也會(huì)糾結(jié)于“要不要救”，這背后的原因，有醫(yī)患信任的缺失，也與醫(yī)生的職業(yè)追求有關(guān)。

“盡管我們面對(duì)的是同一個(gè)法律，但不同的人在面對(duì)緊急情況做出的選擇并不一樣。有些醫(yī)生的信任資本是不夠的，在和患者打交道時(shí)，雙方都是高度警惕的。但是，從醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)來(lái)講，醫(yī)生是高貴的職業(yè)，我們的醫(yī)生需要恢復(fù)我們的榮譽(yù)感、使命感。無(wú)論怎么樣，不要忘了初心，不要忘了我們?yōu)槭裁匆?dāng)醫(yī)生。當(dāng)然，我們的社會(huì)和法律也應(yīng)保護(hù)醫(yī)生的善良，對(duì)他們的工作給予支持、理解和包容。我去過(guò)很多的醫(yī)院，遇到這種情況一定是迅速搶救，但要注意保護(hù)好醫(yī)生，通常是找律師來(lái)，讓法律的支持跟上來(lái)。”袁鐘教授說(shuō)。

（摘自《健康報(bào)》2017年9月15日）