姜 潔付玉聯(lián)張 偉

（1、3.四川大學，成都 610041；2.重慶行政學院，重慶 400041）

政府治理現(xiàn)代化視域下的現(xiàn)代醫(yī)院管理前瞻研究*

姜 潔1付玉聯(lián)2張 偉3

（1、3.四川大學，成都 610041；2.重慶行政學院，重慶 400041）

現(xiàn)代醫(yī)院管理與政府治理現(xiàn)代化不僅有共通互鑒之處，更直接關(guān)系到政府治理現(xiàn)代化的可能與實現(xiàn)。當前，包括精準醫(yī)學、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在內(nèi)的科技創(chuàng)新正深刻改變著人們的認知，也驅(qū)動醫(yī)院管理變革。未來公立醫(yī)院將以公益性為辦院宗旨，以集團化為外在結(jié)構(gòu)，以平臺化為運行模式，以共享化為管理過程，以無邊化為組織方向。為有效應(yīng)對上述變化和潛在挑戰(zhàn)，政府需構(gòu)建大部制的管理體制、大財政的投入模式、大集團的新型醫(yī)聯(lián)體、大治理的理念與模式。

政府治理；公立醫(yī)院；科技創(chuàng)新；管理

一、政府治理現(xiàn)代化與現(xiàn)代醫(yī)院管理

黨的十八屆三中全會提出，“全面深化改革的總目標是完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化?！闭卫硎菄抑卫淼闹匾M成部分，推進政府治理現(xiàn)代化是實現(xiàn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的客觀要求和題中之義。政府治理涵蓋的內(nèi)容較廣，但通常指以維護和增進公共利益為目標而對社會公共事務(wù)進行管理的過程。現(xiàn)代化的政府治理至少包括分權(quán)和有限政府、主體多元化與共治、決策科學、法治化等基本內(nèi)涵。[1]隨著我國經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌和社會轉(zhuǎn)型程度不斷加深，越來越多的公共問題凸顯。從一定范圍和程度來看，政府對公共問題的回應(yīng)與解決不足，導致人民群眾在教育、醫(yī)療、公共安全、生態(tài)環(huán)境等方面存在諸多困難和訴求。其中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題為典型之一。

無論從理論研究還是國際經(jīng)驗來看，為民眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府不可推卸的職責。我國政府承擔這一職責主要依靠舉辦公立醫(yī)院實現(xiàn)。截至2015年，我國公立醫(yī)院數(shù)量為1.3萬余家，床位總數(shù)約429.6萬張，約占總數(shù)72.3%；完成診療人次27.1億多次，約占總?cè)舜螖?shù)87.96%[2]?？梢姽⑨t(yī)院仍是我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的中堅力量，承擔著最主要的服務(wù)功能。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與人民群眾快速增長的健康需求之間的矛盾日益突出，老百姓看病難、看病貴尚未有效緩解，倒逼政府加快醫(yī)改進程。在全國衛(wèi)生與健康大會召開并確立新的衛(wèi)生與健康工作路線后，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》等頂層規(guī)劃文件陸續(xù)出臺，并對公立醫(yī)院改革作出專門論述，但仍推進較緩。其中既有改革所涉及的利益調(diào)整難度較大的問題，也有政府治理本身的問題，如公立醫(yī)院管理體制不順、多頭管理，監(jiān)管缺位和資金補償不到位等。從這個角度而言，政府治理現(xiàn)代化與現(xiàn)代醫(yī)院管理之間存在外在與邏輯關(guān)系。一方面，政府治理現(xiàn)代化包含的政府職能轉(zhuǎn)變，政府與市場、社會組織等主體多元共治，對老百姓訴求及公共問題的回應(yīng)等方面，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中同樣存在或涉及，二者有共同互鑒之處。另一方面，如前述，政府治理的重要部分公共衛(wèi)生服務(wù)由公立醫(yī)院提供，因此公立醫(yī)院管理的現(xiàn)代化水平直接決定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，進而關(guān)系到政府治理現(xiàn)代化。為此，本文前瞻選取探討驅(qū)動公立醫(yī)院變革的科技創(chuàng)新因素，并預測未來公立醫(yī)院管理模式和發(fā)展趨勢，最后從政府治理的角度提出有效應(yīng)對舉措。

二、公立醫(yī)院的科技創(chuàng)新驅(qū)動

在醫(yī)改進程中，公立醫(yī)院面臨著政策調(diào)整、科技創(chuàng)新、社會關(guān)注及民眾期望等多方多重壓力。其中，科技創(chuàng)新正在加速改變和顛覆醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，對公立醫(yī)院管理的影響尤為顯著和根本。

1.科技創(chuàng)新

迄今為止，全球發(fā)生了五次科技革命和三次產(chǎn)業(yè)革命，目前以大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、智能化制造（3D打?。┖途G色能源等為主要標志的創(chuàng)新成果正對人類社會生活產(chǎn)生著巨大影響。其中與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)及醫(yī)院發(fā)展直接緊密相關(guān)的主要包括兩方面：一是精準醫(yī)學。精準醫(yī)學(Precision Medicine)是以個體化為基礎(chǔ)，以組學技術(shù)、生物信息和大數(shù)據(jù)科學的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的，通過對疾病的精準診斷與治療，實現(xiàn)臨床治療效果最優(yōu)、醫(yī)療投入成本最低、社會健康效益最高。從1953年美國科學家發(fā)現(xiàn)DNA雙螺旋以來，精準醫(yī)學得到了跨越式發(fā)展，美國、歐盟專門制定了發(fā)展計劃，我國也提出了研究計劃和未來發(fā)展方向。與傳統(tǒng)醫(yī)學相比，精準醫(yī)學能夠優(yōu)化診療效果、避免醫(yī)療資源浪費、減少無效和過度醫(yī)療，并幫助明確罕見病病因及尋找治療方案，將成為未來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院發(fā)展及健康產(chǎn)業(yè)的核心驅(qū)動之一。

二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療是以醫(yī)療服務(wù)加互聯(lián)網(wǎng)為載體、以信息技術(shù)為手段的新型醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)。其大致經(jīng)歷了五個發(fā)展階段：醫(yī)院信息化與遠程醫(yī)療試點、移動技術(shù)改善院內(nèi)服務(wù)體驗、在線服務(wù)打通醫(yī)院內(nèi)外和醫(yī)患雙方、移動終端隨時隨處關(guān)注健康、從單純的技術(shù)走向完整的商業(yè)模式。由于國外互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療探索較早，目前已在業(yè)務(wù)覆蓋面、新硬件接入、醫(yī)療數(shù)據(jù)狀況、新技術(shù)等方面取得明顯成效和優(yōu)勢地位。在“互聯(lián)網(wǎng)+”和“健康中國”戰(zhàn)略背景下，國家“十三五”規(guī)劃綱明確提出“發(fā)展遠程醫(yī)療和智慧醫(yī)療”，地方政府對遠程醫(yī)療的支持與投入亦不斷加碼，社會資本紛紛進入，出現(xiàn)好大夫在線、百度醫(yī)生、微醫(yī)等實踐探索。

當前第五次科技革命和第三次產(chǎn)業(yè)革命尚未結(jié)束，但以新生物學和再生革命為主的第六次科技革命和第四次產(chǎn)業(yè)革命已初見端倪。第六次科技革命涉及五大學科：一是整合和創(chuàng)生生物學，二是思維和神經(jīng)生物學，三是生命和再生工程，四是信息仿生工程，五是納米仿生工程[3]。第四次產(chǎn)業(yè)革命包括五大技術(shù)：一是信息轉(zhuǎn)換器技術(shù)，二是人格信息包技術(shù)，三是仿生技術(shù)，四是創(chuàng)生技術(shù)，五是再生技術(shù)。

2.具體影響

包括精準醫(yī)學、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以及第六次科技革命和第四次產(chǎn)業(yè)革命在內(nèi)的科技創(chuàng)新因素已經(jīng)或即將對醫(yī)院管理和發(fā)展產(chǎn)生全方位多層次、廣泛深入的影響（詳見表1）?？筛爬閮煞矫妫阂皇钦J知改變。從對人的認識逐步清楚，到醫(yī)療行為走向亞專業(yè)細分，再到系統(tǒng)診療和多學科聯(lián)合診療等模式變化；從消除癥狀治療為主到講究系統(tǒng)平衡的質(zhì)量生命考慮；從撒網(wǎng)式的黑箱治療到精準基因干預；從開胸剖腹到腔鏡與微創(chuàng)；從懵懂地等待自愈到明白地快速康復；從依賴大型設(shè)備、大醫(yī)院、高樓大廈到可穿戴、感應(yīng)等設(shè)備對人及疾病的認識和改變了的其他相關(guān)疾病診斷指標的測定等。二是管理改變。醫(yī)院內(nèi)部管理需要調(diào)整和變革包括：第一，創(chuàng)新學科發(fā)展。通過探索構(gòu)建集預測、預防、診治、康復、研究為一體的縱深發(fā)展的人口健康管理學科發(fā)展模式推動學科縱深發(fā)展，通過以區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺為支撐，以管理咨詢、技術(shù)發(fā)展、臨床診療、人才培養(yǎng)為重點，以信息共享、知識共享、資源共享為手段深入推進區(qū)域分級協(xié)同服務(wù)，合理分流與匯聚病人，集聚學科發(fā)展資源，拓展學科開放發(fā)展空間。第二，業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)重組。優(yōu)化內(nèi)外科業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、門診住院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、疾病病種收治結(jié)構(gòu)；優(yōu)化臨床技術(shù)與業(yè)務(wù)布局，以特色技術(shù)優(yōu)勢與創(chuàng)新提升競爭力。第三，資源整合優(yōu)化。以患者為中心，加強醫(yī)院資源調(diào)度與優(yōu)化，合理調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，深入研究與推進系統(tǒng)疾病多學科聯(lián)合診療整合服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率與資源效益。第四，創(chuàng)新服務(wù)模式。依托精準醫(yī)療、遠程醫(yī)療等科學技術(shù)，管理者需從時間、空間、方案、療效、費用等方面全面改進傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)供給模式。

三、公立醫(yī)院發(fā)展趨勢與特征

科技創(chuàng)新驅(qū)動未來公立醫(yī)院在管理理念與目標、組織結(jié)構(gòu)、管理過程等方面出現(xiàn)全新變化，主要體現(xiàn)在以下五個方面：

1.以公益性為辦院宗旨

公立醫(yī)院管理與一般管理行為不同，本質(zhì)關(guān)乎生命，因而必須以公益性為辦院宗旨，堅持以人為本的管理理念。從美國等西方發(fā)達國家醫(yī)院管理的價值取向看，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理通常承擔了相當?shù)纳鐣熑?社會公平、機會均等和社會福利等政策類目標最為重要,經(jīng)濟性目標則位居其次。[4]1978年以前，我國的醫(yī)院多以政府舉辦為主，以維護廣大人民群眾健康為基本目標，體現(xiàn)了社會主義的公平性。但改革開放以后，特別是隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，市場化成分漸濃，直至“非典”疫情的出現(xiàn)才讓政策制定者重新反思公益性在公立醫(yī)院中的地位。

目前破除公立醫(yī)院逐利機制，回歸公益性的改革之路正在艱難中前行。有的地方在取消藥品加成后，群眾看病貴的問題仍未得到根本緩解。比如，山東省淄博市審計局在對12所縣級公立醫(yī)院的審計中發(fā)現(xiàn)，參與改革的醫(yī)院在取消藥品加成，提升診療、手術(shù)及護理等醫(yī)療服務(wù)項目的同時，并未降低高值醫(yī)用耗材及大型設(shè)備檢查等費用，導致患者看病支出未真正下降。[5]因此，為順應(yīng)和推進公立醫(yī)院回歸公益性，一方面醫(yī)院管理學科和理論體系須以公益化或公共性為核心價值目標進行重置，更多從公共管理及公共服務(wù)而非企業(yè)管理的視角延伸展開，即意味著醫(yī)院管理的理論范式將根本轉(zhuǎn)變。另一方面具體管理實踐應(yīng)從追求經(jīng)濟利益轉(zhuǎn)向社會效益和公共責任至上，以健康需求為中心，回歸公益本位，推進衛(wèi)生公共服務(wù)均等化和公平可及。在體制機制設(shè)計上，關(guān)鍵是破除公立醫(yī)院逐利的基礎(chǔ)與制度慣性，把公眾健康需求的滿足和回應(yīng)納入醫(yī)院管理能力評價、績效評估等標準和體系。同時，政府應(yīng)加強對公立醫(yī)院的監(jiān)管，實現(xiàn)從“放任”到“收緊”的轉(zhuǎn)變，綜合運用法律法規(guī)、行政干預、政府購買等手段配套支撐。

2.以集團化為外在結(jié)構(gòu)

醫(yī)院集團化雛形最早出現(xiàn)在西方國家，主要以占領(lǐng)和擴大服務(wù)市場為出發(fā)點進行收購兼并。成熟的醫(yī)院集團以明確的分工協(xié)作為特征，核心功能是優(yōu)化資源配置。醫(yī)院可避免“逆向選擇”，形成優(yōu)勢互補和互利共贏，有效降低患者醫(yī)療費用支出。2000年，在政策的支持引導下，我國北京朝陽醫(yī)院集團、上海瑞金醫(yī)院集團等開始先行先試。[6]但到目前為止，政策和理論層面對我國語境下的醫(yī)院集團仍未形成共識與定論。從形成動因、發(fā)展邏輯、管理模式及成效等方面考察，可以認為我國醫(yī)院集團仍處于粗放型低水平階段。

科技革命和社會進步促使醫(yī)院從封閉走向開放，實踐表明集團化發(fā)展是應(yīng)對變革的有力舉措。未來我國醫(yī)院集團化可能會遵循或向下列方向發(fā)展：第一，從布局而言，醫(yī)院集團化基于但不限于行政區(qū)域，跨區(qū)域的集團化可以通過醫(yī)保銜接、遠程醫(yī)療及合作契約等方式實現(xiàn)高度整合。第二，從結(jié)構(gòu)而言，醫(yī)院集團包括不同級別和不同類型的醫(yī)療機構(gòu)，合理分工，高度協(xié)作，引導有序醫(yī)療。如縱向包括龍頭醫(yī)院（國家區(qū)域醫(yī)療中心）、二級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或診所），橫向包括門診、住院、檢測、康復等不同服務(wù)功能的醫(yī)療機構(gòu)，形成“1+N+N”的復合型網(wǎng)絡(luò)化結(jié)構(gòu)，有助資源整合提升績效。第三，從業(yè)務(wù)而言，從醫(yī)療服務(wù)拓展到健康服務(wù)，變強制消費、被動消費、社會事業(yè)發(fā)展為非強制性消費、主動消費和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。積極促進健康與養(yǎng)老、旅游、互聯(lián)網(wǎng)、健身休閑、食品融合，催生健康新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)、新模式。

3.以平臺化為運行模式

平臺創(chuàng)造價值已成為現(xiàn)代組織的最大特征，以亞馬遜、阿里巴巴、騰訊、京東等一大批平臺型企業(yè)的崛起為重要標志和實踐佐證。[7]醫(yī)院也是生產(chǎn)和提供服務(wù)的組織，同樣面臨著內(nèi)外環(huán)境變化的深刻影響。一是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和傳統(tǒng)人事管理模式被打破，醫(yī)生與醫(yī)院之間不再是緊密的依附關(guān)系。醫(yī)生會在同一醫(yī)院集團的不同醫(yī)療機構(gòu)、線下與線上之間轉(zhuǎn)換角色和分配時間，人力資源的自由流動成為常態(tài)，其價值將進一步激活和放大。二是移動互聯(lián)網(wǎng)、人工智能和遠程醫(yī)療促使醫(yī)療服務(wù)走向分散化，更多醫(yī)療服務(wù)行為從大醫(yī)院下沉至基層社區(qū)或走向在線。三是精準醫(yī)療使得醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)高度細分化、個性化。在大數(shù)據(jù)技術(shù)的支撐下，疾病治療將根據(jù)患者基因、病史、飲食習慣等因素進一步精準定制方案。合作式、矩陣式的組織架構(gòu)將成為應(yīng)對上述挑戰(zhàn)的重要路徑。

醫(yī)院的平臺化趨勢應(yīng)賦予以下內(nèi)涵：一是合作平臺。醫(yī)院將成為開放的可供醫(yī)務(wù)人員自由從事醫(yī)療服務(wù)行為乃至個人發(fā)展創(chuàng)業(yè)的平臺。如同一片森林，雖然每天都可能有樹木的生死，但總體上卻生生不息。[8]二是第三方平臺。傳統(tǒng)的醫(yī)院業(yè)務(wù)鏈條涵蓋門診、檢驗、住院、康復等全形態(tài)。隨著醫(yī)院圍墻之外專業(yè)技術(shù)的發(fā)展，未來將引導發(fā)展專業(yè)的醫(yī)學檢驗中心、醫(yī)學影像中心、病理診斷中心和血液透析中心等，發(fā)展提供第三方醫(yī)療服務(wù)評價、健康管理服務(wù)評價，及健康市場調(diào)查和咨詢服務(wù)，醫(yī)院自身可提供第三方服務(wù)，也可購買第三方服務(wù)。如成立于1999年的華大基因(BGI)專注于基因測序，目前已成為世界先進的測序和檢測技術(shù)服務(wù)平臺。

4.以共享化為管理過程

如同互聯(lián)網(wǎng)讓信息和知識免費共享成為現(xiàn)實一樣，科技創(chuàng)新使醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的生產(chǎn)和服務(wù)成本快速下降，也為共享創(chuàng)造了條件。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出，共建共享是建設(shè)健康中國的基本路徑。這也印證了共享將成為公立醫(yī)院發(fā)展的新態(tài)勢。

公立醫(yī)院共享化發(fā)展實質(zhì)是改變現(xiàn)有資源配置結(jié)構(gòu)和方式，構(gòu)建交互協(xié)作和包容共贏的生態(tài)系統(tǒng)：一是以激勵為核心的價值分配體系。以留人用人育人、職稱評聘、績效分配三大政策為核心，創(chuàng)新體制機制，以符合國家政策要求、推進醫(yī)院改革發(fā)展、保障員工權(quán)益為基本準則，以公平正義、優(yōu)勞優(yōu)得的文化導向做好人力資源管理改革的制度設(shè)計與實施推進。如華為將價值分配作為管理的核心使其不斷發(fā)展壯大。二是以共治為核心的權(quán)力運行體系。就個人與組織層面而言，權(quán)力的共享使得傳統(tǒng)自上而下的行政管理模式將被上下互通互動所取代，自組織盛行，醫(yī)院將呈現(xiàn)兼容、伙伴和共治的狀態(tài)。

5.以無邊化為組織方向

經(jīng)濟全球化和信息技術(shù)的發(fā)展使現(xiàn)代組織的邊界越來越模糊，并走向新的組織形式——無邊界。[9]美國通用電氣首席執(zhí)行官杰克·韋爾奇較早提出并實施無邊界管理模式，其核心思想是借鑒生物學原理，打破組織職能部門等邊界的制約，使信息、資源自由流通。國內(nèi)學者用“水樣組織”進一步詮釋了內(nèi)涵。近年來，醫(yī)學知識和科學研究的成果轉(zhuǎn)化加速推進，傳統(tǒng)的管理和決策模式已跟不上發(fā)展速度。醫(yī)院內(nèi)協(xié)同性不足制約著學科發(fā)展和以疾病為中心的診治，權(quán)力集中和組織形態(tài)固定影響轉(zhuǎn)型。因此，無邊界管理模式和“水樣組織”應(yīng)是醫(yī)院未來管理的重要趨勢。

無邊界醫(yī)院管理發(fā)展體現(xiàn)在三個方面：一是管理無邊界化。傳統(tǒng)醫(yī)院管理邊界包括水平、垂直、外部及地理等方面，新的管理模式使管理邊界重新被界定，傳統(tǒng)科層制模式被打破，實行扁平化管理，外部剛性約束減少，員工更多依靠自治實現(xiàn)自我約束與提升。醫(yī)院決策對外界環(huán)境變化的感知將更加敏銳和靈活。二是醫(yī)療服務(wù)的無邊界化。健康中國的國家戰(zhàn)略明確將健康融入所有政策。新的大健康觀將使醫(yī)療服務(wù)不再局限于醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)，鼓勵跨界合作。美國哈佛大學麻省總醫(yī)院一則新聞顯示，一位全身癱瘓、不能說話的病人，裝上頭罩和機械臂后，就能自動送水。這正是臨床與基礎(chǔ)、工學、信息學、材料學等學科交叉協(xié)作，共同將科技創(chuàng)新成果應(yīng)用于臨床服務(wù)的成功案例。

四、政府應(yīng)對及治理

公立醫(yī)院管理現(xiàn)代化進程對政府治理形成了強有力的倒逼和潛在挑戰(zhàn)，政府需及時洞悉公立醫(yī)院乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展前景與客觀規(guī)律，以系統(tǒng)性、整體性的治理理念，對管理體制、模式、工具進行變革。本文提出如下應(yīng)對舉措：

1.大部制——理順管理體制

我國公立醫(yī)院管理及發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境正在深刻變化。在政策動向上，全國衛(wèi)生與健康大會重新確立了新的衛(wèi)生與健康工作方針，強調(diào)要樹立“大衛(wèi)生、大健康”觀念。這將重塑我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展路徑與前景，也意味著公立醫(yī)院在自身管理理念、醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)與重心、服務(wù)質(zhì)量方面的重大調(diào)整。在公立醫(yī)院自身改革上，目前改革進展緩慢的重要原因之一是缺乏統(tǒng)一和強有力的領(lǐng)導。國務(wù)院醫(yī)改辦雖總體負責醫(yī)改政策制定和監(jiān)督實施，但具體政策的牽頭執(zhí)行與落實、考核及監(jiān)督責任則分散于國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計委、人社部、財政部等部門[10]，省、市、縣各級的醫(yī)改權(quán)力也分屬在不同政府部門，難以形成合力。但醫(yī)改是一項系統(tǒng)性和長期性工程，缺乏統(tǒng)一長遠的規(guī)劃、強大的權(quán)力推動和持續(xù)政策供給，改革難以取得突破性進展，比如居民電子健康檔案的建立、全民醫(yī)保制度的整合等問題。從現(xiàn)行管理體制來看，當前仍普遍存在政府與公立醫(yī)院關(guān)系不清、權(quán)屬不明等問題，衛(wèi)生、財政、組織、人事、物價、教育等部門對公立醫(yī)院進行多頭管理[11]，其中包括一些重點高校附屬醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)由衛(wèi)生部門指導，行政及組織人事管理由教育部門（大學）負責，同時又須遵循衛(wèi)生行業(yè)屬地化管理原則。

從政府治理經(jīng)驗來看，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的大部制改革可有效應(yīng)對上述問題。大部制是黨的十八大以來政府機構(gòu)改革的重要方向，其核心是以提高行政效率和降低行政成本為導向，將那些職能相近的部門或業(yè)務(wù)范圍趨同的事項相對集中，由一個部門統(tǒng)一管理[12]。對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進行大部制改革是適應(yīng)“大衛(wèi)生、大健康”戰(zhàn)略和推進“健康中國”建設(shè)的重要舉措，既能有效減小醫(yī)改的阻力，也能理順現(xiàn)行公立醫(yī)院管理體制，避免多頭管理。與公立醫(yī)院密切相關(guān)的改革路徑可分為三步：一是在重新界定政府作為出資人與公立醫(yī)院自主經(jīng)營的權(quán)責關(guān)系基礎(chǔ)上，制定權(quán)力清單，為改革提供理論、制度乃至法律依據(jù)。二是通過地方試點將公立醫(yī)院所涉及的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、定價、人事、教學、科研等方面的政府職能進行界定、劃分、整合，在經(jīng)驗可靠的情況下由中央政府改革或法律予以確認推進。三是完善改革配套舉措，包括建立獨立有權(quán)威的同級監(jiān)督機構(gòu)、強有力的管理問責機制等。值得注意的是，大部制改革并非意味著要成立新的政府監(jiān)管部門，也不是簡單意義上強化各級衛(wèi)生與計生部門的管理權(quán)力，而是在特定改革目標下，以系統(tǒng)性、整體性、整合性的理念來規(guī)范政府對公立醫(yī)院的管理權(quán)力與職能。在良好的溝通協(xié)調(diào)、職責履行與監(jiān)督問責機制下，它完全允許跨部門的分工與協(xié)作。

2.大財政——落實投入責任

財政投入是政府履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能的重要方式之一。當前我國政府對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入存在如下問題：一是總量不足。雖然我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重在近十年來總體處于下降趨勢，從2005年的約50%到2015年的29.3%，但考慮到投入總量絕對數(shù)的迅猛增長，個人支出的絕對費用實際上仍在增長，且這種增長率遠大于同期平均工資增長率（即使扣除物價上漲因素）[13]，說明居民的費用負擔并未降低。此外，衛(wèi)生總費用占GDP的比重以及衛(wèi)生總費用中政府衛(wèi)生支出比例均能體現(xiàn)政府投入仍不足。二是結(jié)構(gòu)不合理。表現(xiàn)在政府投入未能嚴格區(qū)分領(lǐng)域或?qū)ο蟮男再|(zhì) （如純公共產(chǎn)品與準公共產(chǎn)品）、集中在以黨政干部為主的特殊群體、政策性投入不足[14]。隨著公立醫(yī)院回歸公益屬性和集團化發(fā)展，政府應(yīng)進一步落實財政投入責任。

一是對醫(yī)療服務(wù)供給方，要按照《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重到2030年降至25%左右的目標，持續(xù)強化政府對各級公立醫(yī)院的投入。特別是在2017年9月底前所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）后，政府應(yīng)主導建立科學合理的補償和投入機制，以防止醫(yī)院通過做大總收入這個“分母”來降低藥占比，或通過不合理提高服務(wù)或耗材價格導致“按下葫蘆又起瓢”?？尚写胧┌ǜ鶕?jù)不同公立醫(yī)院的隸屬層級、規(guī)模大小、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、服務(wù)能力、輻射水平等指標進行科學補償，進一步理順和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，探索推進對高價格治療的嚴格控制和公立醫(yī)院支出總額的預算約束，統(tǒng)籌推進政策性等間接投入，切斷醫(yī)生與藥品、檢查服務(wù)之間的直接利益關(guān)系等。二是對需求方，要進一步完善籌資機制。盡管2011年我國醫(yī)保覆蓋率已超過95%，但在報銷比例、引導患者合理選擇就醫(yī)、規(guī)范服務(wù)收費等方面還有持續(xù)優(yōu)化空間。政府未來需逐步整合和統(tǒng)一現(xiàn)行職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險，提升全民基本醫(yī)保的質(zhì)效；通過“一提一降”（提高報銷比例、降低支付起付線）、“兩拓展”（拓展籌資渠道、拓展參保人群），完善居民大病保險；充分發(fā)揮市場的決定性作用，積極支持和全面推進商業(yè)健康保險發(fā)展壯大。最終形成多種保險制度和救助方式合理并存、無縫銜接與高效運轉(zhuǎn)的全面醫(yī)療保障制度。

3.大集團——建設(shè)新型醫(yī)聯(lián)體

建設(shè)醫(yī)聯(lián)體是中央決策層對醫(yī)院集團化發(fā)展趨勢的應(yīng)對舉措。先行先試的北京、上海、江蘇鎮(zhèn)江、湖北武漢等地的醫(yī)聯(lián)體模式在取得一定成效后，目前進展緩慢，有的甚至陷于停滯或倒退。其根本原因在于涉及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的體制機制性問題尚未得到妥善解決。如國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）提出要組建和發(fā)展城市醫(yī)療集體、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、邊遠貧困地區(qū)遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、城市醫(yī)院托管農(nóng)村縣級醫(yī)院等醫(yī)聯(lián)體組織模式，但未對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸屬問題作出新的解釋②。實踐中不同醫(yī)療機構(gòu)分屬于各級政府主管，導致在財政、人事、資產(chǎn)等方面難以形成統(tǒng)一決策，內(nèi)部又缺乏有效的管理手段和權(quán)威[15]，最終也就難以實現(xiàn)政策目標③。

從頂層設(shè)計和宏觀治理的角度而言，政府需對醫(yī)聯(lián)體涉及的產(chǎn)權(quán)歸屬、利益分配等關(guān)鍵問題進行漸進式改革，逐步實現(xiàn)以技術(shù)、經(jīng)營權(quán)和醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品為紐帶的松散型、半緊密型醫(yī)聯(lián)體向以產(chǎn)權(quán)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體過渡，也即推動打造以資源高度整合為特征的醫(yī)院集團。第一，按照“管辦分開、政事分開、政資分開”的原則，可由政府設(shè)立第三方（一般為國有非營利性事業(yè)法人）④履行政府辦醫(yī)要求和國有資產(chǎn)出資人職責，統(tǒng)一對醫(yī)院集團進行監(jiān)管。第二，在人事管理方面，采取現(xiàn)代人力資源管理理念與方法，實現(xiàn)人才資源有序流動與高效利用。以靈活的“進”“出”管理與身份認定全面替代現(xiàn)有事業(yè)單位編制管理模式，采取科學合理的工作量計算、績效考核、獎酬金發(fā)放方式，支持和引導醫(yī)生在醫(yī)院（醫(yī)生）集團、特定行政區(qū)域內(nèi)多點執(zhí)業(yè)和提供服務(wù)，構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院集團共建共享、共創(chuàng)共贏的機制。第三，在財和物方面，以集團為單位、以人頭為標準進行醫(yī)?？傤~付費和政府投入，切斷集團內(nèi)醫(yī)院通過留病人、過度醫(yī)療等方式追求經(jīng)濟收入或與其他醫(yī)院惡意競爭，同時引導集團內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)下沉到基層或家庭，前伸到疾病預防和健康管理、后延到治療后的康復。探索推進以集團為獨立法人單位進行預算編制、工程建設(shè)、設(shè)備物資、藥品、信息招采等工作?？傊t(yī)院集團在經(jīng)營、機構(gòu)設(shè)置、收入分配、人事、干部任免等方面擁有自主權(quán)，并形成一體化的管理⑤。

4.大治理——創(chuàng)新理念與模式

我國公立醫(yī)院的管理及發(fā)展歷程與政府管理的理念及工具密切相關(guān)。1978年以前，政府對公立醫(yī)院基本采取全面和直接管控，公立醫(yī)院的行政化運作色彩較濃。20世紀80年代到21世紀初，隨著改革開放的推進，政府逐步通過管理企業(yè)的辦法來管理公立醫(yī)院[16]，核心是以提高醫(yī)療服務(wù)水平和效率為目的，通過放權(quán)和讓利，擴大公立醫(yī)院自主權(quán)。在2003年“非典”疫情的警示和科學發(fā)展觀指導下，政府開始全面加強和改進對公立醫(yī)院的監(jiān)管，其重要方面在于匡正公立醫(yī)院公益性發(fā)展道路。從某種角度上講，當前公立醫(yī)院的發(fā)展已對政府傳統(tǒng)管理模式形成強有力的倒逼，未來公立醫(yī)院的管理變化及發(fā)展趨勢已形成潛在影響與挑戰(zhàn)，政府亟需以新的治理理論、模式、工具及機制適應(yīng)并引導這場變革。

從公共管理的角度而言，“大治理”模式將是可行的路徑選擇?！按笾卫怼蹦Ｊ交诨卮稹罢?、市場與社會在不同公共事務(wù)當中怎樣有機配合，三者之間的關(guān)系按照什么模式安排才符合理想”，強調(diào)在治理體系中規(guī)制作用的重要性[17]?？紤]到公立醫(yī)院與政府的特殊關(guān)系、科技創(chuàng)新驅(qū)動下公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的逐步完善、公立醫(yī)院改革的系統(tǒng)性及在醫(yī)改中的地位和作用等問題，政府應(yīng)充分采取系統(tǒng)性和整體性思想，以“大治理”方法與模式重塑對公立醫(yī)院乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的管理。改革路線包括：一是政府應(yīng)摒棄單純計劃主導或市場主導的方式，科學認識改革所涉及對象或領(lǐng)域的性質(zhì)與規(guī)律，在保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)公平、均等、可及的前提下，著力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率。二是充分發(fā)揮市場的作用⑥。由于當前老百姓看病難、看病貴的根本原因在于醫(yī)療衛(wèi)生資源的總量供給不足和結(jié)構(gòu)失衡，因而僅僅依靠對公立醫(yī)院進行存量改革遠遠不夠。長遠之計需進行增量改革，特別是有序引導和推進私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展。支持社會資本舉辦專業(yè)性的醫(yī)學檢驗中心或醫(yī)療機構(gòu)，在保證國有資產(chǎn)安全和保值增值的情況下推進公立醫(yī)院參與和聯(lián)合社會資本辦醫(yī)，從行業(yè)政策、財政補貼等方面支持私立醫(yī)療機構(gòu)向更高層次的綜合性、集團化、規(guī)?；瓦B鎖化經(jīng)營發(fā)展[18]。三是要注重強化社會在公立醫(yī)院及衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容拓展與服務(wù)體系完善、醫(yī)?；I資、醫(yī)療救助等方面的職責和作用發(fā)揮。

注釋：

①表1內(nèi)容受啟發(fā)于四川大學華西醫(yī)院李為民教授《醫(yī)療服務(wù)模式變革與發(fā)展趨勢——精準醫(yī)療革命》、黃勇副教授《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展趨勢及影響》專題講座，以及人民網(wǎng)《第六次科技革命的三大 “猜想”》（http://scitech.people.com.cn/n/2014/0531/c1007-25088p76.html）。

②《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》提出，“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)歸屬保持不變”。

③醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進展緩慢的其它原因還包括由于大部分地區(qū)醫(yī)保支付仍按項目付費，導致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的不同醫(yī)院之間可能會存在惡性競爭與內(nèi)耗。

④在一個集團醫(yī)院內(nèi)，第三方可由龍頭醫(yī)院所屬一級的政府牽頭設(shè)立。具體做法可以借鑒政府對國有企業(yè)的管理經(jīng)驗，如《國務(wù)院辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院國資委以管資本為主推進職能轉(zhuǎn)變方案的通知》（國辦發(fā)〔2017〕38號）、重慶的渝富集團管理模式以及英國等國外治理經(jīng)驗。

⑤醫(yī)院集團內(nèi)可設(shè)立最高決策機構(gòu)（如理事會）統(tǒng)一管理，在管理方式上也可借鑒大部制。

⑥從國際經(jīng)驗來看，醫(yī)療服務(wù)市場的開放化是主流，但并不意味著私立醫(yī)療機構(gòu)一定是服務(wù)的主要提供主體。公立醫(yī)院和私立醫(yī)療機構(gòu)的市場占有和貢獻度取決于各國的國情、歷史和制度選擇。根據(jù)《2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，我國民營醫(yī)院的數(shù)量在2015年已首次超過公立醫(yī)院，但診療人次數(shù)僅占公立醫(yī)院的13.7%左右，表明我們的醫(yī)療服務(wù)市場仍然以公立醫(yī)院為主導，提示我們在引導包括民營醫(yī)院在內(nèi)的私立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展壯大方面還有很長的路要走。

[1]薄貴利.推進政府治理現(xiàn)代化[J].中國行政管理,2014,(05):52-57.

[2]參見國家衛(wèi)生和計劃生育委員會編，《2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社。

[3]何傳啟.科技革命與國際戰(zhàn)爭的演變[J].世界科技研究與發(fā)展，2014，（4）：480-483.

[4]劉繼同,馬謝民,英立平.醫(yī)院管理“管”什么[J].中國醫(yī)院管理,2007,01:2-4.

[5]參見山東省淄博市審計局，《淺析藥品零差價后醫(yī)療費用不降反升的原因及對策》，http://www.zbaudit.gov.cn/article-2-2971.aspx.

[6]李洪兵.我國醫(yī)院集團形成機制研究[J].中國醫(yī)院管理,2007,(02):9-12.

[7]段文奇,馮笑笑.專業(yè)市場平臺化發(fā)展戰(zhàn)略的設(shè)計方法研究——以永康中國科技五金城為例[J].商業(yè)經(jīng)濟與管理,2014,(11):12-20.

[8]李海艦,田躍新,李文杰.互聯(lián)網(wǎng)思維與傳統(tǒng)企業(yè)再造[J].中國工業(yè)經(jīng)濟,2014,(10):135-146.

[9]劉旭,柳卸林,韓燕妮.海爾的組織創(chuàng)新:無邊界企業(yè)行動[J].科學學與科學技術(shù)管理,2015,(06):126-137.

[10]參見世界銀行集團、世界衛(wèi)生組織等編，《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》。

[11]代濤,田曉曉,尤川梅.我國政府舉辦公立醫(yī)院的理論依據(jù)和職責研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,(08):7-13.

[12]李蓉,陳志剛.“雙一流”創(chuàng)建背景下的高校大部制改革建設(shè)研究[J].江蘇高教,2016,(06):43-46.

[13]參見唐鈞，《個人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的占比和絕對 數(shù) 》，http://www.cn-healthcare.com/article/20161029/content-486760.html.

[14]周良榮,李鋼強.公共產(chǎn)品的政府投入策略——以公共衛(wèi)生投入為例[J].求索,2007,(12):58-60.

[15]黃培,易利華.3種不同類型醫(yī)聯(lián)體模式的實踐與思考[J].中國醫(yī)院管理,2015,(02):16-19.

[16]鐘裕民.1949年以來中國醫(yī)改決策的基本歷程及其評價[J].天府新論,2011,(04):96-100.

[17]薛瀾.頂層設(shè)計與泥濘前行:中國國家治理現(xiàn)代化之路[J].公共管理學報,2014,(04):1-6+139.

[18]王虎峰.論爭中的中國醫(yī)改——問題、觀點和趨勢[J].中共中央黨校學報,2008,(03):84-89.

表1 科技創(chuàng)新要素對公立醫(yī)院的影響①

Abstract:Modern hospital management and government governance modernization are correlated with each other.Today,technological innovation such as delicate medical science,and Internet medical treatment is deeply changing people's acknowledge as well as stimulating the change of hospital management.In the future,public hospitals will take non-profit undertakings as their running principle,grouping as their outside structures,platforming as their running pattern,sharing as their management process and non-bordering as their organizational direction.In order to meet the change and latent challenges.Government must set a management system of giant departments and the investment pattern of investment,new-type hospital alliance and idea and pattern of great governance.

Keywords:Government;Governance;Public Hospital;Scientific Innovation;Management

（責任編輯 王玉）

Prospective Research on Modern Hospital Management in the View of Government Governance Modernization

Jiang Jie/Fu Yulian/Zhang Wei

R19

A

1009-3176（2017）05-097-（7）

*本文為四川省科技廳項目“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療對構(gòu)建國家分級診療體系的影響研究”（編號：2016ZR0076）的階段性成果。

2017-5-14

姜 潔 女（1981-）四川大學華西臨床醫(yī)學院（華西醫(yī)院）講師 四川大學商學院博士研究生

付玉聯(lián) 男（1990-）重慶行政學院公共管理學教研部教師

張 偉 男（1963-） 四川大學華西臨床醫(yī)學院（華西醫(yī)院）教授 博士生導師