新指標NS/TS在評估鼾癥兒童鼻咽通氣道的作用

陳國郝， 王英歌， 陳希杭， 林 昶

新指標NS/TS在評估鼾癥兒童鼻咽通氣道的作用

陳國郝， 王英歌， 陳希杭， 林 昶

目的探討將鼻咽自由通氣道大小與氣管通氣道大小的比例(NS/TS)作為鼾癥兒童“腺樣體切除術(shù)”術(shù)前評估新指標的可行性。方法按標準入選150例鼾癥兒童，分別行電子鼻咽內(nèi)窺鏡檢查和數(shù)字化X線鼻咽部側(cè)位片檢查；通過鼻咽內(nèi)窺鏡檢查獲得的數(shù)字圖像通過處理軟件計算并評估鼻咽部的通氣度(A/C)；通過鼻咽側(cè)位片檢查獲得數(shù)字圖像，分別測量腺樣體厚度與鼻咽部寬度的比例(A/N)以及NS/TS，分析這2個比例與電子鼻咽內(nèi)窺鏡下獲得的鼻咽部通氣度的相關(guān)性。結(jié)果電子鼻咽內(nèi)窺鏡下，A/C的平均水平為(0.14±0.01)(0.12～0.16)；鼻咽側(cè)位片下，A/N的平均水平為(0.78±0.09)(0.76～0.79)，A/N與A/C的相關(guān)系數(shù)為0.110(P>0.05)，尚不能認為A/N與A/C存在關(guān)聯(lián)。新參數(shù)NS/TS的平均水平為(0.16±0.01)(1.14～0.18)，NS/TS與A/C之間存在強相關(guān)關(guān)系(r=0.430,P<0.001)。結(jié)論新參數(shù)NS/TS可取代傳統(tǒng)參數(shù)A/N，成為鼾癥兒童“腺樣體切除術(shù)”術(shù)前評估的有效指標之一；對于不能忍受鼻咽內(nèi)窺鏡檢查的兒童，新參數(shù)可能替代鼻咽內(nèi)窺鏡檢查作為金標準的補充。

X線膠片； X線影像增強； 內(nèi)窺鏡檢查； 鼻咽； 氣管； 兒童

自1868年Meyer介紹“腺樣體”這個術(shù)語以來[1]，腺樣體切除術(shù)已成為世界上最為常用的外科手術(shù)之一。然而該手術(shù)一直備受爭議，主要原因是腺樣體免疫功能受損及手術(shù)本身的風險，因此完善術(shù)前評估是當前討論的重要話題。已報道多種測量腺樣體大小的方法，然而，至今并沒有一種被廣泛接受[2]。Wormald等基于生理學(xué)的意義，強調(diào)行腺樣體切除術(shù)前應(yīng)考慮鼻咽部自由通氣道的大小，而不是考慮鼻咽部腺樣體的大小[3]。因此本研究引入了新參數(shù)，即鼻咽自由通氣道大小與氣管通氣道大小的比例(nasopharynx free airway to trachea airway size ratio, NS/TS)，可直觀地評價鼻咽部自由通氣道的大小，并與金標準鼻咽內(nèi)窺鏡的檢查結(jié)果進行比較[4]，判斷其可靠性，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2013年6月-2016年3月在門診擬診為“腺樣體肥大”的兒童250例，經(jīng)相關(guān)檢查后入選150例，男性83例，女性67例，年齡(5.2±3.8)歲(4～11歲)。其中睡眠打鼾150例(100%)，張口呼吸150例(100%)，鼻塞96例(64%)，睡眠呼吸暫停53例(35%)，中耳炎34例(23%)。患兒父母或監(jiān)護人均同意加入本項研究，檢查時均在場。

入選標準：患兒長期張口呼吸、打鼾半年以上，可伴有鼻竇炎、中耳炎。排除標準：(1)既往有腺樣體切除術(shù)史；(2)鼻部、上腭部、鼻咽部存在解剖異常；(3)急性感染；(4)無法按要求行全面相關(guān)檢查。

1.2方法

1.2.1數(shù)字化X線攝影檢查 150例均接受標準的鼻咽部側(cè)位數(shù)字化X線攝影檢查。取仰臥位，頸部輕度后仰，盡量閉嘴并做安靜的鼻吸氣動作。使用數(shù)字化醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)(型號：M-CABINET CXA, 德國飛利浦醫(yī)療健康DMC GmbH公司)，X光照射野為鼻咽部，焦片距為40英寸(約101.6 cm)，平均曝光系數(shù)為60 kV，3.2 mA/s[5]。X線攝影圖像由專業(yè)的具有兒科放射學(xué)知識的研究人員依據(jù)以下方法進行測量。

1.2.1.1腺樣體厚度與鼻咽部寬度比值(adenoid to nasopharynx ratio, A/N)的測量及意義 A測量法：依據(jù)Fujioka等的描述[6]，先在顱底咽結(jié)節(jié)作一斜線，從腺樣體最凸點至此斜線的垂直距離即為腺樣體厚度；N測量法：硬腭后上緣到顱底部枕蝶骨結(jié)合部的距離即為鼻咽部寬度(圖1a)。A/N的意義：腺樣體大小占鼻咽部的比例，比值越高，腺樣體越大，鼻咽部通氣道越小、鼻咽部阻塞越明顯。

1.2.1.2NS/TS的測量及意義 NS測量法：指軟腭背面與腺樣體游離緣之間鼻咽通氣道的最小前后徑；TS測量法：指頸段氣管前后緣之間最小前后徑(圖1b)。NS/TS的意義：若NS/TS比值為1，則代表鼻咽自由通氣道前后徑與頸部氣管相同，鼻咽部完全無阻塞；若NS/TS為0，則表示鼻咽部完全阻塞(圖1c)；若NS/TS為0～1，代表鼻咽部部分阻塞(圖1d)。

a：A/N的測量方法； b：NS/TS的測量方法； c：鼻咽通道完全堵塞； d：鼻咽通道部分阻塞. A：腺樣體厚度； N：鼻咽部寬度； NS：鼻咽自由通氣道最小前后徑； TS：頸部氣管通氣道最小前后徑.圖1 鼻咽側(cè)位數(shù)字攝影圖像Fig 1 Nasopharyngeal lateral digital photographic images

1.2.2鼻咽內(nèi)窺鏡檢查 150例均采用電子鼻咽喉鏡系統(tǒng)(型號：VISER∧ProOTV-S7Pro，日本Olympus公司)行最小電子鼻咽內(nèi)窺鏡檢查(高清，0度軟鏡，直徑2.7 mm)。檢查時，用含有少許腎上腺素和地卡因的藥水收縮和局部麻醉鼻黏膜5～10 min。取仰臥位，頸部輕度后仰，盡量閉嘴并做安靜的鼻吸氣動作。內(nèi)窺鏡向后深入直到在同一視野內(nèi)充分暴露鼻咽部四周及腺樣體組織，待圖像清晰時記錄并傳到電腦，應(yīng)用Photoshop CS2軟件(版本9.0，美國Adobe公司)處理[4]，計算鼻咽部及腺樣體面積，并記錄鼻咽自由通氣道的通暢度(airway to choana, A/C)(圖2)。

A：自由通氣道(藍線)；C：鼻咽部(紅線)；S：鼻中隔；T：下鼻甲.圖2 電子鼻咽內(nèi)窺鏡視野下的鼻咽部Fig 2 Endoscopic view of nasopharynx

2 結(jié) 果

電子鼻咽內(nèi)窺鏡下，A/C為(0.14±0.01)(0.12～0.16)，而A/N為(0.78±0.09)(0.76～0.79)，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：A/N比值與內(nèi)窺鏡檢查A/C無相關(guān)性(R=0.110,P>0.05)。NS/TS比值為(0.16±0.01)(1.14～0.18)，與內(nèi)窺鏡檢查A/C存在線性相關(guān)(R=0.430,P<0.001)。

3 討 論

鼻咽部是連接前鼻部和下咽部的肌膜性管道，其主要生理功能是通氣作用，同時也提供了一個空間，使得咽扁桃體依附在鼻咽頂后壁并構(gòu)成咽部的Waldeyer淋巴環(huán)的一部分。咽扁桃體經(jīng)常在兒童時期增生，被稱為“腺樣體肥大”。

上呼吸道感染是導(dǎo)致腺樣體淋巴組織增生的重要原因之一[7]。然而，兒童的反復(fù)過敏反應(yīng)也是導(dǎo)致腺樣體增大的重要原因[8]。另外，兒童腺樣體和鼻咽骨部不平衡生長(當鼻咽骨部空間生長慢于腺樣體組織時)，將導(dǎo)致鼻咽空間堵塞，以致頻繁出現(xiàn)張口呼吸[9]。腺樣體組織可朝鼻咽的各個方向擴展，增大的腺樣體可能導(dǎo)致鼻咽通道部分或完全阻塞，使得用鼻呼吸變得低效或者不可能，所以鼻咽自由通氣道的大小決定了兒童是經(jīng)鼻呼吸還是經(jīng)口呼吸[9]。筆者的研究顯示，100%經(jīng)口呼吸和打鼾、64%鼻阻塞、35%睡眠暫停、23%中耳炎的患兒，發(fā)病原因與腺樣體肥大等有關(guān)。

當前有許多方法用來測量并評估腺樣體的大小，比如間接鼻咽鏡、觸診、X線檢查、鼻咽內(nèi)窺鏡檢查以及鼻聲反射和鼻阻力檢測等，但各項檢查各有利弊。鼻咽內(nèi)窺鏡檢查被認為是最精確的檢查之一，是評價腺樣體大小的金標準[4]。因為鼻咽內(nèi)窺鏡檢查被認為是一種可靠、安全和動態(tài)的診斷方法，可提供非常準確和客觀的結(jié)果[10-11]。但檢查過程中患兒經(jīng)常出現(xiàn)驚恐、疼痛和出血等不良反應(yīng)，以及因哭鬧導(dǎo)致軟腭后移，從而使檢查結(jié)果備受影響而不具精確性[12-13]。所以作為金標準的鼻咽內(nèi)窺鏡檢查仍無法完全被認同。而X線鼻咽側(cè)位片檢查評價腺樣體大小是當今最常用的檢查方法。1979年，F(xiàn)ujioka首次介紹了用A/N值來確定腺樣體大小[6]，此后許多研究顯示，這個比值與臨床癥狀有很強的相關(guān)性[14]。所以A/N值至今還是評價腺樣體大小的最常用的方法之一。然而Wormald等采用了4種不同的方法測量腺樣體，并分別與患者的臨床癥狀和鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果相比較，結(jié)果示A/N比率與其他方法一樣，特異性較低[4,15]。因每種測量方法都有其優(yōu)缺點，目前還沒有一種公認的可廣泛使用于術(shù)前評估腺樣體大小的方法，更沒有可直接用于術(shù)前評估鼻咽自由通氣道大小的方法，所以本研究引入了一項全新的影像學(xué)參數(shù)，并就其可靠性與目前可接受的金標準鼻咽內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果相比較。

為了更客觀、有效地比較X線數(shù)字檢查和鼻咽內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果，本研究嚴格執(zhí)行以下檢查標準：(1)仰臥體位和輕度頸部后仰,能夠使雙下頜向前上移動，從而使獲得的鼻咽通氣道更開放，此體位也更符合兒童自然的睡眠姿勢，同時可減少鼻咽和下頜支在影像上的重疊。(2)受檢者盡量閉嘴安靜的鼻吸氣，能防止軟腭向后上移動，杜絕產(chǎn)生鼻咽部縮小的錯覺；(3)保持頭位正中可使通道居中，也易使雙側(cè)下頜角在X線片上完全重疊。(4)應(yīng)用計算機軟件分別測定X線檢查和鼻咽內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果，結(jié)果更具可比性。

在本研究中，A/N與A/C相關(guān)系數(shù)為0.110(P>0.05)，尚不能認為A/N與A/C存在關(guān)聯(lián)，這與Wormald等的研究結(jié)果相似[4,15]。這一結(jié)果有可能改變A/N比例在鼾癥兒童“腺樣體切除術(shù)”術(shù)前評估的重要地位。而本研究的新指標NS/TS在評判鼻咽部通氣的程度方面與鼻咽內(nèi)窺鏡檢查的結(jié)果卻有顯著的相關(guān)性，原因可能是：(1)A/N直接反映腺樣體的大小，并間接反映鼻咽自由道的大小；腺樣體肥大的人固然鼻咽通氣道可能會小，但并不完全是這樣，A/N比值為100%并不意味鼻咽部完全阻塞。(2)在同一張X線片上，不同醫(yī)師可能畫出不同的A與N，所以A/N取值主觀性較強，因此也有人推薦用A至軟腭后背部的延長線代表N[4]。(3)NS值指的是鼻咽自由通氣道的最小前后徑，能夠直接反映鼻咽自由通氣道的大小；TS代表了同一圖像頸部氣管最小的前后徑，能夠直觀描述頸部氣管正常的通氣情況，因此可代表上呼吸道的正常通氣水平。(4)NS/TS：在同一張鼻咽側(cè)位X線數(shù)字片中，NS/TS能夠直接顯示鼻咽自由通氣道的通暢程度，并間接評價腺樣體的大小，而這與A/N的意義恰恰相反(A/N更注重腺樣體大小)，且與A/N的測量方法相比，NS/TS的測量方法更簡單易行，也不易受測量人的主觀因素影響。

與鼻咽內(nèi)窺鏡檢查相比，NS/TS檢測有其優(yōu)點：鼻咽內(nèi)窺鏡檢查只觀察以后鼻孔為中心的區(qū)域而不是整個鼻咽通氣道，而NS是觀察整個鼻咽自由通氣道中最小的前后徑，因此，能夠補償鼻咽內(nèi)窺鏡檢查的不足，同時不會引起兒童驚恐、疼痛和出血，以及因哭鬧導(dǎo)致軟腭后移而使檢查結(jié)果欠精確性[11]。

過去凡是兒童有長期張口呼吸癥狀的，X線檢查A/N提示無明顯腺樣體肥大者，就可能需要行侵入性的鼻咽內(nèi)窺鏡檢查以獲得更精確的診斷。而本研究提示，現(xiàn)在臨床醫(yī)師可選擇在同一張X線數(shù)字片上計量NS/TS，精確評估鼻咽部自由通氣道的通暢程度，也可糾正過去一些不精確的觀點，如A/N診斷腺樣體肥大的孩子，但NS/TS未顯示鼻咽通氣道的阻塞，繼往可能執(zhí)行腺樣體切除術(shù)，而導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證的擴大。根據(jù)NS/TS的檢查結(jié)果，避免了過度進行腺樣體切除術(shù)，減少了手術(shù)風險及對術(shù)后免疫功能影響等[16]。

當然NS/TS也有不足之處：只能提供二維的圖像而不是三維的，以及放射性本身對兒童的影響，但隨影像技術(shù)及防護水平的提高，此影響有下降趨勢。

總之，在評價鼻咽通氣道的通氣程度上，筆者認為，新參數(shù)NS/TS的檢測方法直觀、簡單；檢測結(jié)果客觀、可信度高，有可能取代傳統(tǒng)指標A/N比例，作為兒童“腺樣體切除術(shù)”術(shù)前評估的方法之一，同時對于不能忍受鼻咽內(nèi)窺鏡檢查的兒童，新參數(shù)有可能替代鼻咽內(nèi)窺鏡檢查作為金標準的補充，并特別適用于缺乏鼻咽內(nèi)窺鏡的基層醫(yī)院。

(致謝：論文統(tǒng)計學(xué)處理受福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系吳思英教授的鼎力相助，特此致謝)。

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TheFunctionofNewIndicatorsNS/TSinAssessingNasopharyngealAirwayofSnoringChildren

CHENGuohao,WANGYingge,CHENXihang,LINChang

FujianProvincialInstituteofOtorhinolaryngology,TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China

Objective To explore the reliability of the new index, which is the ratio of nasopharynx free airway to trachea airway size (NS/TS) as the preoperative assessment for adenoidectomy in snoring children.Methods150 cases of snoring children were selected according to the criteria and underwent the electronic nasopharyngeal endoscopy and X-ray digital photography of nasopharynx lateral view respectively. The digital images obtained by nasopharyngeal endoscopy were evaluated by the treatment software for airway to choana (A/C). The adenoid to nasopharynx ratio(A/N) and NS/TS were measured through nasopharynx lateral images, and both compared with A/C.ResultsThe correlation between A/C [mean value: (0.14±0.01)(0.12～0.16)] and A/N [mean value: (0.78±0.09)(0.76～0.79)] (r=0.110,P>0.05) was unfounded, but there was a high correlation between NS/TS [mean value: (0.16±0.01) (1.14～0.18)] and A/C (r=0.430,P<0.001).ConclusionsThe new parameter, The NS/TS can replace the A/N as a more effective indication parameter in preoperative assessment of snoring children for adenoidectomy. Meanwhile, for children who can not tolerate nasopharyngeal endoscopy, NS/TS may replace nasopharyngeal endoscopy as a supplement to the gold standard.

x-ray film; radiographic image enhancement; endoscopy; nasopharyna; trachea; child

R322.33； R814.3

A

1672-4194(2017)05-0330-04

2017-05-06

福建省自然科學(xué)基金(2015J01454)

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建省耳鼻咽喉研究所，福州 350005

陳國郝，男，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)碩士

林 昶. Email:linc301@sina.com

(編輯：何佳鳳)