徐燕 高黎

1. 472000， 河南科技大學(xué)附屬三門(mén)峽市中心醫(yī)院兒童口腔科； 2. 河南省鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科

CCA-ADVS干預(yù)法在兒童無(wú)痛牙髓治療中的應(yīng)用

徐燕1高黎2

1. 472000， 河南科技大學(xué)附屬三門(mén)峽市中心醫(yī)院兒童口腔科；
2. 河南省鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科

112 名在我科接受牙髓治療的4～12 歲患兒，交叉隨機(jī)分別接受計(jì)算機(jī)控制局部麻醉(CCA)配合頭戴式影音裝置系統(tǒng)轉(zhuǎn)移注意力法(ADVS)或CCA。復(fù)診時(shí)2 組互換干預(yù)方式。就診前后對(duì)患兒的疼痛、焦慮水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示接受CCA-ADVS干預(yù)的患兒的疼痛焦慮水平均顯著低于同期CCA對(duì)照得分(P<0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.000 1)。提示CCA-ADVS干預(yù)法能有效地控制患兒在局麻中的緊張和焦慮水平。

計(jì)算機(jī)控制麻醉(CCA)； 頭戴式影音裝置系統(tǒng)(ADVS)； 疼痛； 牙科焦慮

控制兒童口腔科患者診治過(guò)程中的疼痛感和焦慮感、提高配合度，是確保治療成功的關(guān)鍵[1]。盡管局部麻醉可緩解疼痛，但其操作本身易產(chǎn)生疼痛，使患兒抵觸。近年來(lái)，計(jì)算機(jī)控制下的無(wú)痛麻醉儀(computer controlled anaesthesia，CCA)在牙科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[2]。CCA系統(tǒng)具有如下優(yōu)勢(shì)：定位精準(zhǔn)、麻藥釋放慢速恒定、超細(xì)針頭進(jìn)針壓力小、同步麻醉周圍組織以降低注射疼痛感，對(duì)降低牙科恐懼有一定幫助[3]。CCA局麻效果較傳統(tǒng)手推式注射麻醉在口腔內(nèi)局麻效果相當(dāng)[4-5]，而疼痛感明顯降低，適用于兒童牙科的治療。

部分患兒對(duì)針頭本身的恐懼，僅依靠醫(yī)生技術(shù)和設(shè)備(無(wú)痛麻醉儀仍需針頭注射)，其緊張恐懼心理仍無(wú)法得到完全控制，夸大疼痛感受[6]。有報(bào)道使用心理干預(yù)方法來(lái)減少局麻疼痛，包括音樂(lè)療法、認(rèn)知行為療法、分散注意力等[7-8]。既往研究表明環(huán)境干預(yù)配合CCA系統(tǒng)能更有效地緩解局麻疼痛，增強(qiáng)配合度[9-10]。 本研究應(yīng)用并評(píng)估CCA系統(tǒng)配合頭戴式影音娛樂(lè)系統(tǒng)注意力轉(zhuǎn)移法(autiovisual distraction of video-eyewear system, ADVS)作為輔助兒童牙髓治療的臨床效果，以期為臨床應(yīng)用提供新思路。

1 材料與方法

1.1 患者納入

選取2015-01～2016-03就診于該院兒童口腔科的需要進(jìn)行牙髓治療的患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)系統(tǒng)性疾?。虎跓o(wú)藥物過(guò)敏史；③對(duì)量表有一定的理解能力；④患兒監(jiān)護(hù)人知情同意；⑤口內(nèi)有2 顆及2 顆以上乳牙或者恒牙需要行牙髓治療。共納入患兒112 例(男∶女=55∶57)，年齡4～12 歲。

使用中文版改良式兒童面部牙科焦慮量表(facial version of the modified child dental anxiety scale, MCDASf)評(píng)價(jià)患兒治療前焦慮水平。MCDASf得分大于19 分可認(rèn)為有較高的牙科焦慮，按治療前MCDASf得分對(duì)納入患兒隨機(jī)區(qū)組，考慮年齡、性別、牙齒齲壞狀況及牙髓炎癥情況因素配對(duì)，將每個(gè)分層的患兒隨機(jī)分為2 組(第1組和第2組)，每組56 人。

1.2 試驗(yàn)流程

2 組患兒均采取計(jì)算機(jī)控制麻醉系統(tǒng)(STA，Milestone Scientific公司，美國(guó))進(jìn)行骨膜上浸潤(rùn)麻醉方案(阿替卡因-腎上腺素)。注射速率為 0.5 ml/min，前牙麻醉總劑量0.5～0.8 ml, 后牙0.5～1.0 ml，具體注射劑量依據(jù)患兒體重調(diào)整。開(kāi)髓后視情況補(bǔ)充麻藥并記錄。對(duì)所有患兒均安排2 次就診時(shí)間行不同牙位的牙髓治療術(shù)。第1組首診時(shí)接受CCA并配戴耳塞和ADVS(Video Eyewear, Cinemezer, 德國(guó))，局麻和治療全程中觀看自己喜歡的動(dòng)畫(huà)片片段，時(shí)長(zhǎng)約60 min。第2組僅接受CCA麻醉，而所有患兒的牙髓治療操作均由1 位經(jīng)驗(yàn)豐富的兒童口腔科醫(yī)生完成，醫(yī)生在整個(gè)治療過(guò)程中遵守告知-展示-操作原則。

治療完成后，拆除患兒佩戴的所有裝置，使用Wong-Baker 面部表情量表以及視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)量表，患兒自評(píng)局麻過(guò)程以及治療過(guò)程中的疼痛感受。1 周后，第2次就診，2 組患兒再次治療前填寫(xiě)MCDASf，交換干預(yù)方式，治療后用同樣方法檢測(cè)面部表情量表以及VAS量表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組內(nèi)2 次復(fù)診比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，設(shè)定P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 16.0軟件。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

患兒的性別、年齡分布見(jiàn)表 1。2 組間性別(P=0.12)及年齡分布(P=0.38)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表 1 患兒年齡和性別分布

2.2 焦慮感以及疼痛感分析

表 2和圖 1總結(jié)了2 次診療時(shí)患兒的治療前焦慮值和麻醉疼痛感平均得分情況及組間差異比較。可見(jiàn)治療前，2 組患兒的焦慮水平相當(dāng)(P=0.60), 第2次復(fù)診時(shí)，接受了注意力轉(zhuǎn)移干預(yù)的第1組MCDASf得分明顯低于第2組。在第1次治療中，第1組的Wong-Baker面部表情量表以及VAS疼痛量表得分均明顯低于第2組，在1 周后的第2次治療中，第2組的疼痛感得分小于第1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較結(jié)果顯示第2組在2 次治療過(guò)程中MCDASf得分無(wú)明顯差異，但疼痛感差異顯著；第1組在2 次治療中，焦慮度和疼痛感差異均有顯著性(圖 1)。結(jié)果提示CCA系統(tǒng)配合頭戴式影音裝置轉(zhuǎn)移注意力法能明顯降低患兒的焦慮及疼痛感。

圖 1 2 次就診時(shí)焦慮及疼痛量表的組間比較

量表首診復(fù)診第1組第2組第1組第2組MCDASf16.79±1.4515.85±1.285.68±1.5915.21±2.15Wong-Bak-er1.75±0.432.42±0.624.11±0.791.86±0.66VAS2.48±0.624.15±0.633.32±0.661.97±0.48

3 討 論

大量文獻(xiàn)表明，計(jì)算機(jī)控制下的局部麻醉可以極大程度上緩解注射麻醉帶來(lái)的疼痛，緩解焦慮，從而確保了診療過(guò)程中損傷最小化、安全最高化。但除疼痛感本身外，常規(guī)口腔操作的許多方面都可引起牙科恐懼，例如治療工具的外形、手機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)聲音、椅位上強(qiáng)光等[11]。受幼時(shí)不愉快經(jīng)歷影響，大部分兒童有牙科恐懼癥。焦慮與疼痛關(guān)系密切，相互影響，牙科恐懼癥患兒對(duì)疼痛的敏感性增高，耐受性降低，極易產(chǎn)生夸大的疼痛反應(yīng)，甚至抵觸抗拒治療。因此，控制疼痛感受和情緒管理是實(shí)現(xiàn)成功的兒童牙科治療的關(guān)鍵。

近年來(lái), 隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和電子硬件的發(fā)展，一種外形類似智能眼鏡的頭戴式影音娛樂(lè)系統(tǒng)被推向市場(chǎng) , 此裝置內(nèi)置液晶顯示屏，通過(guò)外接媒體播放器,可實(shí)現(xiàn)近距離的多樣化視聽(tīng)感受。相較于通過(guò)話語(yǔ)或者聆聽(tīng)音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力法，頭戴式影音裝置干預(yù)的因素范圍更廣，在聲音和視線上完全隔絕患兒與治療環(huán)境的接觸，使其處于一個(gè)相對(duì)封閉舒適的就診狀態(tài)。本試驗(yàn)中，第1組患兒首診接受干預(yù)后較治療前主觀恐懼情緒降低，MCDASf得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，而第2組患兒2 次治療中主觀恐懼水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ADVS干預(yù)可有效緩解患兒在麻醉和牙髓治療過(guò)程中的焦慮心理。疼痛感受方面，第1組患兒的首診疼痛得分顯著低于第2組(表 2)；而此結(jié)果復(fù)診時(shí)隨干預(yù)方式交換發(fā)生了翻轉(zhuǎn)，第1組患兒的疼痛得分較第2組明顯升高(表 2)，2 次就診的疼痛得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 3)。以上結(jié)果提示， CCA-ADVS更有效地減低患兒在局麻和治療過(guò)程中的疼痛感，從而使整個(gè)治療過(guò)程更加順利、安全[12，13]。但是ADVS干預(yù)對(duì)醫(yī)護(hù)配合要求較高使用該種干預(yù)方式需要四手操作，以防止患兒因?yàn)橥滤鹕矶蓴_醫(yī)生操作，而且選擇的視頻應(yīng)以輕松為主，不能引起患兒情緒激動(dòng)或大笑[14]。

本試驗(yàn)大多數(shù)患兒通過(guò)骨膜下浸潤(rùn)麻醉均獲得了良好的牙髓麻醉，2 組內(nèi)共有 13 名患兒(上頜第二乳磨牙8 顆，下頜第一磨牙3顆，下頜第二乳磨牙5 顆)追加了髓腔內(nèi)麻醉。 該部位患牙根尖炎癥處于急性期，部分炎癥物質(zhì)影響了麻醉藥物的吸收。也可能與解剖因素相關(guān)[15]，上牙槽骨后份與顴骨相連的部位骨質(zhì)較為致密，上頜后牙根尖處麻藥吸收效果較差。浸潤(rùn)麻醉配合髓腔內(nèi)麻醉對(duì)于控制疼痛更有效，但后者極易使麻藥滴落在患兒口腔內(nèi)，引起口苦感覺(jué)。

在本試驗(yàn)中，第1組患兒的在復(fù)診疼痛感受值顯著大于初診，由1.75升至4.11(t=19.8，P<0.000 1)。這可能是由于第1組患兒在初診時(shí)對(duì)ADVS產(chǎn)生了一定的依賴感，在復(fù)診時(shí)去除此項(xiàng)輔助反而激起了患兒的不適應(yīng)和緊張情緒，從而影響其對(duì)疼痛的判斷，第2次疼痛得分的升高不一定因?yàn)槁樗幮Ч慕档?。本試?yàn)在方法設(shè)計(jì)尚存在一些不足, 部分焦慮程度過(guò)高，極度不配合而放棄了治療的患兒沒(méi)有納入試驗(yàn)，這對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的普遍性產(chǎn)生一定影響。此外，在評(píng)價(jià)系統(tǒng)中沒(méi)有檢測(cè)全面的客觀生理生化指標(biāo)如皮溫、神經(jīng)遞質(zhì)等的變化。

綜上，CCA-ADVS可有效地為患兒創(chuàng)造無(wú)痛舒適的就診環(huán)境, 可作為常規(guī)兒科牙髓治療的有效補(bǔ)充。

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Applicationofcomputer-controlledanaesthesiawithautiovisualdistractionofvideo-eyewearsysteminpediatricendodontictreatment

XUYan1,GAOLi2.

1. 472000,HenanUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedSanmenxiaCentralHospital,China; 2.SchoolofStomatology，ZhengzhouUniversity

Eligible 112 children aged 4-12 years old were recruited and assigned to 2 groups with block random design. For the first treatment session, the subjects in group 1

computer-controlled anaesthesia(CCA) with autiovisual distraction of video-eyewear system(ADVS) intervention based on the routine therapy, those group 2 received only CCA and routine therapy. For the second session, a crossover of intervention methods were conducted for the 2 groups. Before and after each session, pain intensity and dental anxiety of each group were evaluated. Results showed that the group receiving CCA-ADVS presented significantly lower pain intensity and dental anxiety than the group receiving CCA only(P<0.05). Evident differences were detected in the assessment outcomes in each treatment session(P<0.000 1). The combination of CCA and ADVS can effectively reduce pain perception and dental anxiety of children in pediatric endodontic treatment.

Computer-controlledanaesthesia(CCA)；AutiovisualdistractionofVideo-eyewearsystem(ADVS)；Pain；Dentalanxiety

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)： 201503125)

(收稿： 2016-12-16 修回： 2017-02-26)