楊輝

【摘要】 目的：總結(jié)產(chǎn)后出血的特點(diǎn)和原因、產(chǎn)后出血的評(píng)估及產(chǎn)后出血的預(yù)防、急救原則。方法：通過調(diào)查筆者所在醫(yī)院2016年7-12月在產(chǎn)科住院待產(chǎn)的孕婦500例，對(duì)比上半年度的產(chǎn)后出血發(fā)病及防治情況。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)婦產(chǎn)科生產(chǎn)圍手術(shù)期的治療和護(hù)理措施。觀察組通過加強(qiáng)產(chǎn)前檢查、選擇合理的分娩方式、加強(qiáng)產(chǎn)程護(hù)理、建立健全急救措施來進(jìn)行產(chǎn)后出血防治。結(jié)果：觀察組的產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究發(fā)現(xiàn)，年齡、妊娠次數(shù)、個(gè)體因素、生產(chǎn)方式等是影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要因素。文化程度、家庭因素的影響不大。結(jié)論：產(chǎn)后出血的評(píng)估及防治是降低產(chǎn)后出血率和控制產(chǎn)后出血量的重要措施。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血要做到提前預(yù)防，妊娠期監(jiān)測，及早正確診斷，及時(shí)采取措施防治產(chǎn)后出血，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后出血； 評(píng)估； 防治措施

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）26-0137-03

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指產(chǎn)婦分娩后陰道出血過多，產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量達(dá)到500 ml以上，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000 ml[1]，80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24 h以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1～2周，亦可遲至產(chǎn)后2個(gè)月左右發(fā)病。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，血流量高達(dá)300～800 ml/min，會(huì)因短時(shí)間內(nèi)大量的失血危及生命，因此，必須識(shí)別原因及時(shí)作出有效的急救措施。產(chǎn)后出血占孕產(chǎn)婦死亡的25%，是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[2]。約有80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在分娩2 h內(nèi)，發(fā)生率為分娩產(chǎn)婦總數(shù)的2%～3%[3]。產(chǎn)后出血因發(fā)生快、短期出血量多，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因。產(chǎn)后出血的發(fā)生對(duì)產(chǎn)婦的身體及心理都會(huì)造成影響，臨床上應(yīng)給予產(chǎn)后出血產(chǎn)婦積極的防治，能夠提高產(chǎn)婦恢復(fù)速度，減輕患者病痛。本文研究產(chǎn)后出血的評(píng)估及防治措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法，選擇筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科2016年7-12月在產(chǎn)科住院待產(chǎn)的孕婦500例為觀察組。年齡22～45歲，平均27.5歲。對(duì)比上半年度產(chǎn)科住院待產(chǎn)的孕婦500例（對(duì)照組）。所選病例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組人口學(xué)資料及臨床特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。方案獲得筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過程跟蹤。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)婦產(chǎn)科生產(chǎn)圍手術(shù)期的治療和護(hù)理措施。觀察組通過加強(qiáng)產(chǎn)前檢查、選擇合理的分娩方式、加強(qiáng)產(chǎn)程護(hù)理、建立健全急救措施來進(jìn)行產(chǎn)后出血防治。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2016年上半年度，筆者所在醫(yī)院500例調(diào)查產(chǎn)婦中出現(xiàn)23例產(chǎn)后出血，其中2例危重患者及時(shí)送往上級(jí)醫(yī)院救治，未發(fā)生死亡案例。2016年下半年度，筆者所在醫(yī)院500例調(diào)查產(chǎn)婦中出現(xiàn)12例產(chǎn)后出血，經(jīng)過及時(shí)處理后，均有效止血。

研究發(fā)現(xiàn)，年齡、妊娠次數(shù)、個(gè)體因素、生產(chǎn)方式等是影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要因素。文化程度、家庭因素的影響不大。對(duì)相關(guān)的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，見表2。

3 討論

3.1 影響產(chǎn)后出血的相關(guān)因素分析

產(chǎn)后出血是威脅產(chǎn)婦生命安全的主要原因，近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高，因產(chǎn)后出血導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡率逐年下降，但在醫(yī)療水平落后地區(qū)，產(chǎn)后出血的死亡率仍然很高，因此，尋求一種積極有效的預(yù)防和治療措施，準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，仍然是產(chǎn)科工作者堅(jiān)持不懈的工作。通過相關(guān)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)年齡、妊娠次數(shù)、個(gè)體因素、生產(chǎn)方式是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要因素。隨著年齡的增加，妊娠次數(shù)的增多，個(gè)體因素（如肥胖、妊娠高血壓等），選擇剖宮產(chǎn)等，都會(huì)直接導(dǎo)致在生產(chǎn)過程中出現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷、宮縮乏力及相關(guān)的產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究顯示，宮縮乏力是造成產(chǎn)后出血最常見的因素之一，約占產(chǎn)后出血的70%[4]。主要與生產(chǎn)過程中的產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦過于緊張或疲勞、子宮過度膨大等因素有關(guān)。胎盤剝離過程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)一定程度的開放性出血，如果子宮宮縮乏力，就會(huì)導(dǎo)致出血不止。軟產(chǎn)道損傷也是產(chǎn)后出血的主要因素之一，約占出血總數(shù)的20%左右。多數(shù)與胎兒過大、宮頸炎癥、宮縮力過強(qiáng)、急產(chǎn)等有關(guān)。除此以外，胎盤殘留或滯留占出血總數(shù)的5%～10%。產(chǎn)次和流產(chǎn)次數(shù)的增多也會(huì)增加子宮內(nèi)膜受損或感染。另外胎盤剝離后滯留及胎盤剝離不全也可造成產(chǎn)后大量出血。凝血功能障礙導(dǎo)致的出血較少見。胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病、孕產(chǎn)婦自身血小板減少性紫癜、重型肝炎、白血病等都會(huì)影響凝血功能，導(dǎo)致產(chǎn)后出血不止[5]。

3.2 產(chǎn)后出血的評(píng)估及防治措施

首先，要加強(qiáng)產(chǎn)前預(yù)防措施，在產(chǎn)婦妊娠期內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)測，做好產(chǎn)前計(jì)生宣傳教育工作，開展孕產(chǎn)期保健知識(shí)講座，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)詢問產(chǎn)婦的一般情況、現(xiàn)病史、既往史等，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，根據(jù)患者的身體素質(zhì)、影像學(xué)檢查來決定患者的生產(chǎn)方式。醫(yī)務(wù)人員要做好孕婦產(chǎn)前篩查工作，及時(shí)篩選高危孕婦，若產(chǎn)婦的高危評(píng)分在5分以上，或是檢查發(fā)現(xiàn)帶有危險(xiǎn)因素，則有必要懷孕產(chǎn)婦加強(qiáng)管理，進(jìn)行定期檢查[6]。另外，孕產(chǎn)婦若具有凝血障礙的病史，則需要定期檢查其凝血功能。嚴(yán)格執(zhí)行圍產(chǎn)期檢查和護(hù)理工作，提高自身專業(yè)技術(shù)水平，通過產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后護(hù)理等多種措施有效預(yù)防產(chǎn)后出血，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

其次，要選擇合理的分娩方式，目前的分娩方式主要有順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)兩種，隨著孕產(chǎn)婦營養(yǎng)水平的增加及要滿足胎兒營養(yǎng)的訴求下，以及社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率不斷上升。很多醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)超過50%，在我們本次的調(diào)查中顯示，2016年上半年的剖宮產(chǎn)率高達(dá)41%，雖然經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的宣教后，下半年的剖宮產(chǎn)率降到了37%，但是仍高于國際水平。而剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后出血的高危因素[7]。國內(nèi)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度比陰道分娩高7倍以上，死亡的主要原因是麻醉意外、出血及栓塞性疾病[8]。所以提高孕婦意識(shí)、醫(yī)務(wù)人員助產(chǎn)水平，監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，選擇合理分娩方式，能夠有效地降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。endprint

再次，要加強(qiáng)產(chǎn)程管理。產(chǎn)程管理包括產(chǎn)前管理、產(chǎn)中管理和產(chǎn)后管理。產(chǎn)婦在進(jìn)行分娩時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密監(jiān)測胎心、宮縮、宮口開張等情況。第二產(chǎn)程要注意胎兒的胎心率及接生流程，防止產(chǎn)道裂傷。第三產(chǎn)程注意識(shí)別胎盤剝離，胎盤未剝離前不可過早牽拉臍帶或按摩擠壓子宮，仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，及時(shí)縫合。研究表明積極處理第三產(chǎn)程可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。如果產(chǎn)后半小時(shí)胎盤仍沒有分娩，醫(yī)護(hù)人員要采取相應(yīng)措施，根據(jù)具體病情分析原因。胎盤沒有娩出可能是由于胎盤發(fā)生粘連或者胎盤剝落不全，此時(shí)應(yīng)該采用無菌情況下人工取胎盤和實(shí)施清宮術(shù)。產(chǎn)婦陰道持續(xù)不斷流血呈鮮紅色，就要警惕軟產(chǎn)道受損，要及時(shí)給予縫合，出血不止者還要給予宮紗填塞或手術(shù)止血。因產(chǎn)婦緊張?jiān)斐傻目梢圆捎眠m量的催產(chǎn)素，縮短產(chǎn)婦分娩的時(shí)間，減少產(chǎn)婦PPH的發(fā)生。產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)行早期哺乳，可以有效地刺激子宮進(jìn)行收縮，降低出血情況的發(fā)生率。

最后，要建立健全急救措施，建立完善的PPH搶救體系，一旦出現(xiàn)PPH，立即以產(chǎn)科為主導(dǎo)，聯(lián)合相關(guān)科室第一時(shí)間搶救產(chǎn)婦。一旦出現(xiàn)產(chǎn)后出血無法止住時(shí)，要積極處理產(chǎn)婦凝血功能障礙，做好手術(shù)準(zhǔn)備，采取動(dòng)脈結(jié)扎甚至切除子宮。

綜上所述，產(chǎn)后出血的評(píng)估及防治是降低產(chǎn)后出血率和控制產(chǎn)后出血量的重要措施。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血要做到提前預(yù)防，妊娠期監(jiān)測，及早正確診斷，及時(shí)采取措施防治產(chǎn)后出血，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-05-16）endprint