曹啟輝 謝平金 覃 裕Δ 柴生颋

（1貴州省骨科醫(yī)院骨內(nèi)科，貴陽(yáng) 550001；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州510405；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣州510240）

·科研簡(jiǎn)報(bào)·

PKP聯(lián)合銀質(zhì)針治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效觀察

曹啟輝1謝平金2,3覃 裕1Δ柴生颋2,3

（1貴州省骨科醫(yī)院骨內(nèi)科，貴陽(yáng) 550001；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州510405；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣州510240）

骨質(zhì)疏松癥 (osteoporosis, OP) 是一種以低骨量以及骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞為特征的，導(dǎo)致骨脆性增加，骨折危險(xiǎn)性加劇的一種全身骨骼性疾病，作為全球性健康問題，其嚴(yán)重性僅次于心血管病[1]。骨微結(jié)構(gòu)決定骨質(zhì)量，骨微結(jié)構(gòu)破壞是導(dǎo)致病人發(fā)生骨折危險(xiǎn)的直接原因[2]，其中以胸椎、腰椎椎體壓縮性骨折最為常見。脊柱椎體骨折常導(dǎo)致病人胸（腰）背部疼痛難忍，甚至臥床不起，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。絕經(jīng)后婦女因雌激素分泌減少，破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞功能異常，骨重建呈負(fù)平衡，其出現(xiàn)骨質(zhì)疏松且合并胸（腰）椎體壓縮性骨折的機(jī)率相對(duì)較大。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)廣泛地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療中，以期病人能獲得快速的緩解疼痛和早期下床活動(dòng)[3]，但目前在一些隨機(jī)對(duì)照研究中存在爭(zhēng)議性結(jié)果，PKP術(shù)仍不能完全作為椎體壓縮性骨折的首要推薦治療方案[4～5]且PKP技術(shù)只是針對(duì)骨折的病椎，無(wú)法解決骨應(yīng)力破壞、病椎相鄰椎體退變（而未壓縮）的問題。而鑒于密集型銀質(zhì)針治療對(duì)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療中疼痛減緩以及早期的活動(dòng)改善有一定作用[6]。本研究選取自2013年1月至2015年4月入院診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的110例絕經(jīng)后婦女病人，并對(duì)其進(jìn)行分組治療，目的為探討銀質(zhì)針在絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折病人PKP術(shù)后治療中對(duì)病人的后期疼痛程度的改善、脊柱相關(guān)功能恢復(fù)及在相鄰椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)的臨床療效。

方 法

1. 一般情況

選取貴州省骨科醫(yī)院2013年1月至2015年4月入院診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的110例病人，患椎波及 T5-L3，單個(gè)椎體骨折67 例，雙椎體骨折（間斷或連續(xù)）43例。將病人隨機(jī)分為年齡、性別構(gòu)成比和病情等基本資料相仿：治療組65例，采用PKP聯(lián)合密集型銀質(zhì)針聯(lián)合治療；對(duì)照組45例只予以PKP治療，手術(shù)方法同治療組，不進(jìn)行銀質(zhì)針治療。兩組椎體壓縮平均數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)后期婦女，予以X 片、CT和MRI 證實(shí)脊柱（T5-L3）一處或多處椎體新鮮椎體壓縮性骨折，經(jīng)雙能 X 線吸收測(cè)定法（dual energy X-ray absorptiometry, DXA）治療的 T≤-2.5，血鈣正常，肌酐清除率＞ 35 ml/min。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等內(nèi)科疾病及全身情況較差者；②并發(fā)椎體的原發(fā)性腫瘤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤的病人；③凝血機(jī)制異常性疾病病人；④并發(fā)局部感染性疾病、皮膚病病人；⑤存在脊髓和神經(jīng)損傷的癥狀及體征。

2.治療方案

（1）基礎(chǔ)治療：兩組均予以維生素D3、鈣劑等聯(lián)合用藥，保證抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物治療。

（2）PKP手術(shù)治療：兩組均予以PKP手術(shù)治療，病人腹或胸下墊軟枕，取俯臥位進(jìn)針治療。如病人不耐受俯臥則術(shù)中選用側(cè)臥位。予以2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，待麻醉生效后。在C形臂機(jī)下定位患椎及椎弓根投影點(diǎn)，椎弓根投影點(diǎn)右外上2點(diǎn)鐘方向進(jìn)針，透視觀察穿刺針緩慢鉆入，經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，使針尖于正位接近于椎體中1/2處，側(cè)位位于椎體的中后1/3處時(shí)。拔出針芯，插入導(dǎo)針，擴(kuò)孔后順導(dǎo)針推入工作套管并固定。并按相同方式椎體左側(cè)10點(diǎn)鐘方向進(jìn)針至預(yù)定位置后固定。沿椎體空心鉆擴(kuò)孔后，緩慢插入球囊擴(kuò)張器（由山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供）至椎體中后1/3處，逐步加壓，同時(shí)退針至椎體前1/3處，C形臂透視椎體高度基本恢復(fù)正常，后退出擴(kuò)張器。調(diào)和骨水泥(Heraeus Medical Gmnh, 德國(guó))，在C形臂X光機(jī)透視下，用骨水泥注射器緩慢注入骨水泥，胸椎左、右側(cè)各2～3 ml骨水泥，腰椎各3～5 ml骨水泥，見骨水泥于椎體內(nèi)充盈良好。待骨水泥固化后拔出推管和套筒，用創(chuàng)可貼閉合進(jìn)針點(diǎn)，無(wú)菌敷料敷貼。再次C形臂透視確認(rèn)骨水泥于椎體內(nèi)充盈良好，無(wú)骨水泥滲出，并確定病人無(wú)不適癥狀，安返病房。單次治療均按1～2個(gè)壓縮椎體治療，多椎體壓縮性骨折病人，分多次完成治療。

（3）內(nèi)熱銀質(zhì)針治療：治療組予以術(shù)后1周、2周分別給予內(nèi)熱銀質(zhì)針（由濟(jì)寧市佳科醫(yī)療科技有限公司提供）導(dǎo)熱軟組織松解治療：病人在局部浸潤(rùn)麻醉下行內(nèi)熱針治療。病人取俯臥位，腹下墊軟枕，以PKP術(shù)后椎體及上、下2～5個(gè)相鄰椎體橫突、椎板為進(jìn)針點(diǎn)，予以2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，待局麻生效后，予1.5號(hào)銀質(zhì)針垂直進(jìn)針，針尖觸及椎板或橫突后，固定針體，調(diào)整內(nèi)熱針尖溫度至43度左右，留針加熱20分鐘，使病人能耐受。治療結(jié)束后，拔出內(nèi)熱銀質(zhì)針，以無(wú)菌棉紗塊壓迫進(jìn)針點(diǎn)止血，后予無(wú)菌紗布覆蓋。囑病人臥床休息30分鐘，觀察雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能良好。治療組分別于術(shù)后1周、2周常規(guī)治療2次。

3.觀察指標(biāo)

（1）視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale,VAS)：分別于病人治療前及治療后1月、6月、12月予VAS，具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。病人可根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度在橫線上劃一記號(hào)，數(shù)值越大表示疼痛的程度越大。

（2）Oswestry功能障礙指數(shù) (oswestry disability index, ODI)：該指數(shù)用于評(píng)定脊柱功能，具體包括十個(gè)方面，由步行、站立、坐位、疼痛的強(qiáng)度、生活自理能力、提帶物品、干擾睡眠情況、性生活情況、社會(huì)生活狀況、旅游問題等10個(gè)方面組成，每組問題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)的最高得分為5分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0～5分標(biāo)記，待回答完10個(gè)問題后，記分方法是為：實(shí)際得分/50×100%，如有一個(gè)問題未回答，則記分方法為：實(shí)際得分/45×100%，如得分越高，表明脊柱功能障礙越嚴(yán)重。

（3）骨密度檢測(cè)：兩組病人均于治療前及治療后1月、6月、12月，采用 Sunlight omnisense 7000TM 型定量超聲骨量分析系統(tǒng) (QUS) (以色列Myriad 公司生產(chǎn)) 分別對(duì)兩組對(duì)象的無(wú)優(yōu)勢(shì)前臂遠(yuǎn)端、脊柱正位行骨密度 (BMD) 測(cè)量。

（4）分別于治療后1月、6月、12月再次經(jīng) X 片、CT、MRI 檢驗(yàn)脊柱椎體是否再發(fā)椎體壓縮性骨折。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)形式記錄于表格，并對(duì)治療組與對(duì)照組間治療效果以及治療組治療前后數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組病人疼痛VAS對(duì)比

治療組與對(duì)照組治療后疼痛VAS 1個(gè)月其評(píng)分指數(shù)均明顯下降，但兩組間數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而6月及12月后治療組疼痛VAS明顯較對(duì)照組低，且兩組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05，見表1）。

2. 兩組病人Oswestry功能障礙指數(shù)對(duì)比

治療組與對(duì)照組治療后疼痛ODI 1個(gè)月其評(píng)分指數(shù)均明顯下降，但兩組間數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而6月及12月后治療組疼痛ODI 明顯較對(duì)照組低，且兩組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05，見表2）。

3.兩組病人治療前后骨密度變化

兩組病人骨密度T值在術(shù)前、術(shù)后1月及術(shù)后6月，無(wú)明顯差異，而治療組在術(shù)后12個(gè)月骨密度T值明顯高于對(duì)照組，且兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表3）。

4.兩組病人治療前后椎體再次骨折對(duì)比

治療組與對(duì)照組相鄰正常椎體在治療后6月兩組均出現(xiàn)相鄰椎體再次骨折，但其數(shù)據(jù)間不存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在12月兩組均出現(xiàn)相鄰椎體再次骨折，但其數(shù)據(jù)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜ 0.05，見表4)。

討 論

骨質(zhì)疏松癥是以低骨量和骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性和骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身骨骼性疾病，其最常見骨折并發(fā)癥為椎體的壓縮性骨折。PKP在治療骨質(zhì)疏松并椎體壓縮性骨折病人中已成為常規(guī)治療手段，因其手術(shù)微創(chuàng)、鎮(zhèn)痛效果好，可以增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度、改善壓縮椎體高度，在短時(shí)間內(nèi)迅速緩解疼痛及恢復(fù)脊柱活動(dòng)功能，被廣大醫(yī)患接受。但亦有研究表明[7]，椎體成形術(shù)在改善脊柱功能的同時(shí)，可導(dǎo)致相鄰正常椎體生物力學(xué)改變，PKP 也無(wú)法保證骨折端完全復(fù)位，如椎體前緣高度恢復(fù)不理想，胸腰段成角較大時(shí)，胸腰椎移行區(qū)應(yīng)力集中，明顯的剪切力會(huì)對(duì)上下節(jié)段椎體所受應(yīng)力及應(yīng)力分布產(chǎn)生明顯影響，有報(bào)道表明PKP術(shù)后一年骨質(zhì)疏松本身增加椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)2～12.6 倍[8]。PKP術(shù)后再發(fā)椎體骨折傾向是一個(gè)不能忽略的問題，因?yàn)橄啾仍l(fā)性骨質(zhì)疏松病人，骨質(zhì)疏松并椎體壓縮性骨折病人單純應(yīng)用PKP治療后更傾向于再發(fā)椎體骨折[9]，存在術(shù)后復(fù)發(fā)腰背部疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[10]認(rèn)為，人體肌肉運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，是造成人體損傷并引起疼痛的重要原因之一，而PKP在改善脊柱功能的同時(shí)，可導(dǎo)致相鄰正常椎體生物力學(xué)改變，進(jìn)而造成椎體周圍附著的肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而引起相應(yīng)的腰背部疼痛。銀質(zhì)針療法是以病變軟組織的壓痛點(diǎn)分布規(guī)律為依據(jù)，嚴(yán)格按照軟組織外科解剖[11]，對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行密集型針刺主要是利用銀質(zhì)針對(duì)熱的傳導(dǎo)性將熱量導(dǎo)入組織深部而起到治療作用。銀質(zhì)針的透熱治療具有改善局部循環(huán)、松解肌肉、解除神經(jīng)壓迫的效果，能緩解病程較長(zhǎng)的慢性軟組織疼痛，亦對(duì)于骨質(zhì)疏松病人出現(xiàn)的駝背畸形所出現(xiàn)的肌肉代償而產(chǎn)生的疼痛有較好的效果。鑒于骨質(zhì)疏松的分類較多，故本研究以絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松類型病人并發(fā)椎體壓縮性骨折作為研究對(duì)象，選擇骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的110例絕經(jīng)后婦女病人并分組進(jìn)行PKP聯(lián)合銀質(zhì)針治療骨質(zhì)疏松并椎體壓縮性骨折療效觀察。

表1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分

表2 兩組患者治療前后ODI 評(píng)分

表3 兩組患者治療前后骨密度T值變化

表4 兩組患者治療前后椎體再次骨折對(duì)比（n, %）

本研究中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松并椎體壓縮性骨折治療組及對(duì)照組病人在治療后的疼痛VAS、ODI后短期1個(gè)月其評(píng)分指數(shù)均明顯下降，但兩組間數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在6月及12月后治療組疼痛VAS、ODI明顯較對(duì)照組低，且兩組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），說明銀質(zhì)針治療對(duì)于PKP術(shù)后緩解疼痛及改善脊柱運(yùn)動(dòng)功能方面具有輔助作用，且相對(duì)較持久。筆者認(rèn)為，可能是PKP術(shù)后，銀質(zhì)針治療的透熱作用促進(jìn)脊柱周圍肌肉（豎脊肌、棘間肌、多裂?。└街幍臒o(wú)菌性炎癥吸收，此外通過松解其肌肉的痙攣與攣縮的肌筋膜，病人脊柱活動(dòng)度增加，不論是對(duì)于病人的心理或是適當(dāng)活動(dòng)對(duì)機(jī)體局部炎癥的吸收在減輕疼痛方面均有較積極的作用。其次本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人骨密度T值在術(shù)前、術(shù)后1月及術(shù)后6月，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而治療組在術(shù)后12個(gè)月的骨密度T值明顯高于對(duì)照組且兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明銀質(zhì)針治療在PKP術(shù)后能夠相對(duì)減緩骨流失的進(jìn)程。王福根等[12]通過銀質(zhì)針療法對(duì)局部病變軟組織的血流進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)密集型銀質(zhì)針治療能即刻和長(zhǎng)期的增加病變區(qū)血流量，促進(jìn)炎癥消散和組織再生過程等作用。故筆者認(rèn)為銀質(zhì)針除了對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折PKP術(shù)后緩解疼痛及改善脊柱運(yùn)動(dòng)功能方面具有輔助作用外，其長(zhǎng)期持久改善椎體周圍的血流量的特點(diǎn)能加強(qiáng)椎體組織的營(yíng)養(yǎng)，提高細(xì)胞的再生能力，加速代謝產(chǎn)物和致痛物質(zhì)的排除，是緩解骨流失進(jìn)程中的重要因素。另外病人脊柱運(yùn)動(dòng)功能的改善，生活質(zhì)量改善，戶外活動(dòng)增加，在減緩其骨流失的進(jìn)程方面亦有積極作用。另外本研究發(fā)現(xiàn)治療組與對(duì)照組在術(shù)后1月、術(shù)后6月相鄰椎體再次骨折出現(xiàn)的次數(shù)頻率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后12月相鄰椎體再次骨折出現(xiàn)的次數(shù)頻率上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明銀質(zhì)針治療早期并不能減少骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折病人PKP術(shù)后相鄰椎體再骨折的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但在術(shù)后1年及以后，對(duì)于PKP術(shù)后導(dǎo)致的相鄰正常椎體生物力學(xué)改變?cè)斐勺刁w再骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防體現(xiàn)其相應(yīng)作用。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是一種常見、多發(fā)疾病，且越來越受到病人及醫(yī)務(wù)工作者重視，我們不但需提高預(yù)防水平，更應(yīng)探索多源個(gè)性化的診療方案。以上研究表明經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)PKP 聯(lián)合密集型銀質(zhì)針治療椎體壓縮性骨折具有安全、有效、持久等優(yōu)勢(shì)，更能顯著提高椎體壓縮性骨折術(shù)后生活質(zhì)量。此外亦有相應(yīng)的問題值得我們探討。第一，本研究?jī)H選擇絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松并椎體壓縮性骨折PKP及銀質(zhì)針治療進(jìn)行分析研究，而對(duì)于其他類型骨質(zhì)疏松病人如繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病人等造成的椎體壓縮性骨折PKP 聯(lián)合密集型銀質(zhì)針是否亦有積極作用有待進(jìn)一步探討。第二，本研究隨訪周期為12個(gè)月，對(duì)于兩組的相鄰椎體再骨折發(fā)生率數(shù)據(jù)的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且不排除其一年后兩組的椎體再骨折發(fā)生率再次加大。銀質(zhì)針治療不但能通過對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折病人PKP術(shù)后椎體周圍軟組織肌肉改善局部循環(huán)及松解而改善病人的生存質(zhì)量，且對(duì)于PKP術(shù)后導(dǎo)致的相鄰正常椎體生物力學(xué)改變?cè)斐勺刁w再骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防體現(xiàn)其相應(yīng)作用，鑒于本研究樣本量較小，結(jié)論可能存在誤差，有待進(jìn)一步探討確認(rèn)。第三，PKP 聯(lián)合密集型銀質(zhì)針雖然可以有效緩解骨質(zhì)疏松并椎體壓縮性骨折疼痛, 但不能逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松，不能替代抗骨質(zhì)疏松藥物治療，因此對(duì)于此類病人還必須將疼痛治療和抗骨質(zhì)疏松治療結(jié)合起來，才能達(dá)到滿意的效果。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.014

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