陳贊 趙興華 夏之遠

·住院醫(yī)師培訓·

我國神經(jīng)外科脊柱亞?？谱≡横t(yī)師培訓現(xiàn)狀與思考

陳贊 趙興華 夏之遠

脊柱神經(jīng)外科在許多歐美國家得到全面發(fā)展，許多神經(jīng)外科中心脊柱外科手術(shù)量達神經(jīng)外科全部手術(shù)量的一半，由此可見脊柱神經(jīng)外科的巨大發(fā)展?jié)摿?。由于歷史原因，我國神經(jīng)外科較少涉及脊柱脊髓疾病的治療，相關(guān)領(lǐng)域診斷與治療技術(shù)相對落后。發(fā)展我國脊柱神經(jīng)外科技術(shù)刻不容緩，人才培養(yǎng)和儲備是最大瓶頸，本文提出的神經(jīng)外科脊柱亞?？谱≡横t(yī)師培訓方案旨在解決這一難題。

脊柱疾?。?神經(jīng)外科（學）； 教育，醫(yī)學，繼續(xù)； 在職培訓； 綜述

神經(jīng)外科是以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主的醫(yī)學專業(yè)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓，因此，神經(jīng)外科專業(yè)領(lǐng)域包括腦和脊髓及其支撐結(jié)構(gòu)——顱骨和脊柱的各種病變。美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）對神經(jīng)外科的定義是：診斷與治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)及其支撐結(jié)構(gòu)的醫(yī)學［1］。但是由于歷史原因，我國神經(jīng)外科較少涉足脊柱脊髓疾病的治療，相關(guān)領(lǐng)域的診斷與治療技術(shù)相對落后，很多基層醫(yī)院的神經(jīng)外科甚至稱為腦外科。在歐美等許多國家，脊柱神經(jīng)外科得到全面發(fā)展，顯微神經(jīng)外科技術(shù)應(yīng)用于脊柱脊髓疾病可以顯著提高傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)安全性、減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)費用、節(jié)省醫(yī)療資源，許多神經(jīng)外科中心脊柱外科手術(shù)量可以達到神經(jīng)外科全部手術(shù)量的一半，由此可以看出脊柱神經(jīng)外科的巨大發(fā)展?jié)摿?。脊柱神?jīng)外科的發(fā)展離不開手術(shù)方式和技術(shù)的改進、手術(shù)設(shè)備的支持和移植相關(guān)材料的創(chuàng)新，然而在我國，限制脊柱神經(jīng)外科發(fā)展的瓶頸是缺少技術(shù)全面的脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師。因此，盡快推進神經(jīng)外科脊柱亞?？谱≡横t(yī)師培訓是發(fā)展脊柱神經(jīng)外科的重中之重。

一、我國神經(jīng)外科脊柱亞專科發(fā)展現(xiàn)狀

歐美等國家和我國臺灣地區(qū)的脊柱神經(jīng)外科發(fā)展較早，神經(jīng)外科醫(yī)師同時承擔脊柱外科的手術(shù)量。有文獻報道，美國神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，脊柱外科手術(shù)相關(guān)培訓量占整體的37%，完成培訓后約29%的神經(jīng)外科醫(yī)師選擇從事脊柱神經(jīng)外科［2］。在韓國和我國臺灣地區(qū)，脊柱神經(jīng)外科得到更為全面的發(fā)展，超過70%的脊柱外科手術(shù)由脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師完成［3］。而在國內(nèi)，早在10余年前多位神經(jīng)外科專家如首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院菅鳳增教授、復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院徐啟武教授、第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院章翔教授等即開始在學術(shù)會議和相關(guān)神經(jīng)外科雜志上不遺余力地呼吁對神經(jīng)外科脊柱亞?？频闹匾暎?］。但迄今為止，國內(nèi)開展脊柱神經(jīng)外科的醫(yī)院仍然較少，全面掌握神經(jīng)外科各項技術(shù)的專家屈指可數(shù)。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前我國每年脊柱外科手術(shù)量僅占神經(jīng)外科全部手術(shù)量的1%［5］。脊柱神經(jīng)外科發(fā)展的滯后導致多種微侵襲脊柱外科技術(shù)，如頸椎前路和經(jīng)前路或后路神經(jīng)根孔減壓術(shù)、單側(cè)椎板間隙入路或雙側(cè)中央椎管和側(cè)隱窩入路減壓術(shù)、內(nèi)鏡和微創(chuàng)通道技術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（MIS?TLIF）在國內(nèi)鮮有開展。相當一部分脊柱神經(jīng)外科還采用很傳統(tǒng)的手術(shù)方式，這些傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大、風險高，對脊柱穩(wěn)定性破壞嚴重，更多地依靠脊柱內(nèi)固定融合術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性，增加患者痛苦和治療費用，浪費醫(yī)療資源。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院是國內(nèi)率先開展脊柱神經(jīng)外科的臨床醫(yī)院，脊柱神經(jīng)外科自2004年成立至今，手術(shù)量已發(fā)展至神經(jīng)外科全部手術(shù)量的30%。由此可以看出國內(nèi)處于起步階段的脊柱神經(jīng)外科具有巨大發(fā)展?jié)撃堋Ｄ壳?，國?nèi)脊柱神經(jīng)外科發(fā)展處于加速階段，許多醫(yī)院開始組建神經(jīng)外科脊柱亞?？?，一批理念先進、技術(shù)全面的脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師正在迅速成長，先后成立中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會脊柱脊髓專業(yè)委員會（2005年）和中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會脊髓脊柱學組（2008年），每年舉辦脊柱神經(jīng)外科學術(shù)會議，為推廣脊柱神經(jīng)外科理念和技術(shù)發(fā)揮極大的推動作用。新興亞?？频陌l(fā)展離不開專業(yè)從業(yè)人員的培訓工作，目前我國成熟的脊柱神經(jīng)外科專家還比較少，師資力量薄弱，亞專科住院醫(yī)師培訓制度尚未建立，這些都是脊柱神經(jīng)外科發(fā)展亟待解決的問題。

二、脊柱神經(jīng)外科的技術(shù)優(yōu)勢

自20世紀60年代顯微外科技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)開始，顯微外科技術(shù)即已在脊柱外科手術(shù)中嶄露頭角。美國神經(jīng)外科學家Yasargil教授率先將手術(shù)顯微鏡用于腰椎間盤突出癥的治療［6］。迄今顯微鏡下椎間盤切除術(shù)仍是椎間盤突出癥的最佳治療方法。我國顯微神經(jīng)外科學創(chuàng)立于20世紀70年代，逐漸廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤、動?靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤和脊髓腫瘤等的治療。迄今為止，手術(shù)顯微鏡不僅在光學和照明方面獲得極大完善，而且電磁控制技術(shù)、影像融合技術(shù)、增強虛擬現(xiàn)實影像技術(shù)等新技術(shù)也應(yīng)用于手術(shù)顯微鏡，使手術(shù)顯微鏡成為各種外科手術(shù)不可或缺的利器。顯微鏡相關(guān)器械設(shè)備也愈發(fā)精良，如可控手術(shù)床與頭架、高速磨鉆、超聲吸引器、雙極電凝等設(shè)備的應(yīng)用使神經(jīng)外科醫(yī)師如虎添翼。顯微神經(jīng)外科設(shè)備和技術(shù)在脊柱神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用已越來越廣泛，從神經(jīng)根孔減壓術(shù)到脊柱矯形術(shù)，顯微神經(jīng)外科技術(shù)的優(yōu)勢越來越明顯。相比骨科主流的開放性手術(shù)，顯微脊柱外科技術(shù)在術(shù)中神經(jīng)保護、減少術(shù)中出血量和預(yù)防術(shù)后感染等方面的優(yōu)勢是顯而易見的。然而，由于我國神經(jīng)外科發(fā)展較骨科晚，目前國內(nèi)脊柱外科手術(shù)仍主要由骨科醫(yī)師開展，相對阻礙顯微脊柱外科技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，然而從實際臨床效果和長遠發(fā)展看，顯微神經(jīng)外科技術(shù)應(yīng)用于脊柱脊髓疾病是大勢所趨。除顯微外科技術(shù)外，近年來多項新興技術(shù)如神經(jīng)電生理學監(jiān)測、術(shù)中神經(jīng)影像學導航、三維打印技術(shù)等在臨床迅速開展，極大地促進神經(jīng)外科技術(shù)的進步。這些新興技術(shù)在脊柱神經(jīng)外科領(lǐng)域同樣具有重大應(yīng)用價值，為脊柱退行性變、脊髓腫瘤和脊柱畸形等常見疾病的治療帶來新的思路和突破。

三、神經(jīng)外科脊柱亞?？频娜瞬排囵B(yǎng)

脊柱神經(jīng)外科是一門新興的交界學科，綜合利用顯微神經(jīng)外科技術(shù)和脊柱內(nèi)固定融合術(shù)給脊柱脊髓疾病患者提供全面的治療。因此，神經(jīng)外科脊柱亞?？漆t(yī)師必須接受全面培訓，既有脊柱生物力學、脊柱內(nèi)固定融合術(shù)、脊柱矯形術(shù)等脊柱專業(yè)知識和技術(shù)的培訓，又必須接受顯微脊柱外科技術(shù)、脊髓顯微解剖、脊髓電生理學監(jiān)測知識和技術(shù)的系統(tǒng)培訓。2014年，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會制訂我國神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案［7］，明確將神經(jīng)外科脊柱亞專科納入培訓內(nèi)容，為期4個月，并參考美國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓方案制定我國神經(jīng)外科脊柱亞?？婆嘤杻?nèi)容，具體培訓內(nèi)容包括理論知識和操作技能兩方面（表1）。該項培訓計劃的制定和實施為我國神經(jīng)外科脊柱亞?？漆t(yī)師的培訓提供了經(jīng)驗。

四、神經(jīng)外科脊柱亞?？谱≡横t(yī)師培訓面臨的困難

目前，我國神經(jīng)外科脊柱亞?？谱≡横t(yī)師培訓面臨的主要困難是：（1）師資資源有限。迄今為止，已成立脊柱神經(jīng)外科且脊柱外科手術(shù)量達到一定規(guī)模的三級甲等醫(yī)院數(shù)量有限，故進行神經(jīng)外科脊柱亞?？谱≡横t(yī)師培訓時即出現(xiàn)師資資源不足的問題，因此，培訓時首先應(yīng)充分調(diào)動帶教老師的積極性，將帶教質(zhì)量與教學職稱掛鉤，根據(jù)帶教老師的教學質(zhì)量予以一定的獎懲措施；其次可以利用脊柱神經(jīng)外科的優(yōu)質(zhì)教學資源，安排規(guī)培醫(yī)師先在骨科接受一段時間的脊柱內(nèi)固定技術(shù)培訓，充分學習和借鑒脊柱外科理念和技術(shù)；最后還應(yīng)給帶教老師在專業(yè)知識和教學技能方面提供一定的培訓，對其帶教能力進行定期考核，建立帶教老師與規(guī)培醫(yī)師之間的雙向評價機制，相互促進，教學相長。（2）來自骨科的阻力。部分脊柱外科醫(yī)師從狹隘的自身利益出發(fā)，抵制神經(jīng)外科發(fā)展脊柱亞?？啤＜怪饪漆t(yī)師抵制神經(jīng)外科發(fā)展脊柱亞?？频牧硪辉蚴菦]有充分認識到顯微神經(jīng)外科技術(shù)用于脊柱外科手術(shù)的巨大優(yōu)勢。因此，脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)盡可能促進骨科與神經(jīng)外科之間的學術(shù)交流，增進彼此了解，獲得脊柱外科醫(yī)師的認可；甚至可以吸引具有脊柱外科背景的規(guī)培醫(yī)師參與神經(jīng)外科脊柱亞?？婆嘤枺怪蔀楹细竦募怪窠?jīng)外科醫(yī)師，彌補脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師人員的不足。

表1 神經(jīng)外科脊柱亞?？谱≡横t(yī)師培訓的手術(shù)要求Table 1. Requirements for neurosurgery spinal subspecialty residency training

綜上所述，培養(yǎng)合格的脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師是神經(jīng)外科脊柱亞?？剖聵I(yè)發(fā)展、提高我國脊柱神經(jīng)外科水平、造福廣大脊柱脊髓疾病患者的關(guān)鍵。住院醫(yī)師培養(yǎng)工作任重而道遠，應(yīng)得到高度重視。國內(nèi)部分率先開展脊柱神經(jīng)外科的重點醫(yī)院有責任、有義務(wù)承擔起教學和科研的重任，以人為本，將人才培養(yǎng)作為首要任務(wù)。相信在國內(nèi)神經(jīng)外科同仁的共同努力下，通過建立嚴格的神經(jīng)外科脊柱亞?？谱≡横t(yī)師培訓體系，在不久的將來必將有一批理念先進、技術(shù)全面的脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師走上工作崗位，推動我國脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展。

［1］Benzel EC.Spine surgery and the neurosurgeon.Surg Neurol,1993,40:347?348.

［2］Jian FZ,Fang T.Inspiration from the rapid development of American Nervus Spinal Surgery.Zhonghua Shen Jing Wai Ke Ji Bing Yan Jiu Za Zhi,2015,14:1?3［.菅鳳增,方鐵.美國神經(jīng)脊柱外科高速發(fā)展帶給我們的啟示.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2015,14:1?3.］

［3］Jian FZ.The spring of Chinese spinal department of neurosurgery.Zhonghua Shen Jing Wai Ke Za Zhi,2007,23:323?324［.菅鳳增.中國脊柱神經(jīng)外科的春天.中華神經(jīng)外科雜志,2007,23:323?324.］

［4］Feng YP,Zhu H,Liu YS.Strengthen the training of spinal column sub specialty in departmentofneurosurgery and improve the level of spinal department of neurosurgery in an all?round way.Zhonghua Shen Jing Wai Ke Ji Bing Yan Jiu Za Zhi,2011,10:193?196［.封亞平,朱輝,劉艷生.加強神經(jīng)外科脊柱亞專業(yè)培訓,全面提高脊柱神經(jīng)外科水平.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2011,10:193?196.］

［5］Bao SD.Some thoughts on spinal surgery.Zhonghua Shen Jing Wai Ke Za Zhi,2008,24:721?722［.鮑圣德.開展脊柱外科工作的幾點思考.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24:721?722.］

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［7］Li YF,Chen Y.Discussion on teaching practice of standardized training of department of neurosurgery residents.Ren Cai Zi Yuan Kai Fa,2016,23:226?227［.李英夫,陳穎.神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學實踐探討.人才資源開發(fā),2016,23:226?227.］

A few thoughts on the current situation of neurosurgery spinal subspecialty residency training

CHEN Zan,ZHAO Xing?hua,XIA Zhi?yuan
Department of Neurosurgery,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China
Corresponding author:CHEN Zan(Email:chenzan66@163.com)

Spinal department of neurosurgery develops in an all?round way in many European and American countries. The amount spinal surgery can reach half of all the department of neurosurgery surgery.It can be seen that spinal department of neurosurgery has huge development potential.Because of historical reasons,department of neurosurgery in China is less involved in the treatment of spinal and spinal cord diseases,and the diagnosis and treatment techniques in related fields are relatively backward.It is urgent to develop the spinal department of neurosurgery in China,whereas the bottleneck is talent training and reserve.This training program of spinal department of neurosurgery talent development intends to solve this problem.

Spinaldiseases; Neurosurgery; Education,medical,continuing; Inservice trainning; Review

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.10.010

100053北京，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

陳贊（Email：chenzan66@163.com）

2017?08?10）