陳美云 ，陳世耕 ，何偉秀

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院，福建 福州 350003）

序貫護理模式干預(yù)腦卒中后認知功能障礙30例

陳美云1，2，陳世耕1，2，何偉秀1，2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院，福建 福州 350003）

腦卒中；認知障礙；序貫護理；認知訓(xùn)練

腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是患者卒中后認知功能發(fā)生損害，出現(xiàn)智力障礙、語言交流障礙、抑郁、沖動情感和行為障礙。據(jù)報道腦卒中后3個月內(nèi)PSCI發(fā)生率為50%～75%，其中1／3的中、重度認知障礙者演變?yōu)榘V呆［1］。 大腦在損傷后具有重組和代償能力［2］，早期介入認知功能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，從記憶、注意力、定向、計算、思維判斷、執(zhí)行能力等方面進行護理干預(yù)以提高患者的認知能力，提高運動、生活、社會交往能力。因此，筆者設(shè)計開展貫穿全程、重點突出、循序漸進的“序貫護理”護理模式［3］，觀察該方法改善卒中后認知障礙的有效性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》［4］中卒中后發(fā)生認知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡50～72歲；③ 首次發(fā)生，病程≤3個月，意識清晰、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)體征不再進展；④ 腦卒中前無明顯認知功能障礙和精神疾病史，無明顯言語、聽力功能障礙；⑤ 能配合各種治療和護理；⑥ 文化程度小學(xué)及小學(xué)以上，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）［5］得分16～25分且日常生活能力得分18～50分者；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并充血性心力衰竭、心肌梗塞、重癥感染等患者；②正在參加其他臨床試驗者；③ 有激越等精神行為異常不能配合治療者。

1.4 一般資料 選取2016年6月—2017年6月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科就診的腦卒中后認知障礙患者60例，采用隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各30例。對照組中男19例，女 11 例；平均年齡（60.14±9.12）歲；病程（58.12±12.06）d。觀察組中男20例，女10例；平均年齡（59.68±10.40）歲；病程（57.27±11.33）d。2 組年齡、性別、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 對照組 實施康復(fù)科常規(guī)護理。

2.1.1 環(huán)境設(shè)施 設(shè)置雙開式門、無障礙通道，加高坐廁，地面防滑，設(shè)扶手和緊急呼叫鈴，抬高洗漱間水池高度，改良水龍頭開關(guān)。

2.1.2 常規(guī)護理 口腔、皮膚護理，制定健康飲食原則，安全用藥，心理調(diào)護，預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防跌倒、走失，預(yù)防疾病危險因素。

2.1.3 改善認知功能護理 規(guī)律生活作息，加強與患者交流，提問患者作息安排、照顧人員等，刺激患者進行認知訓(xùn)練。常用物品定點、定位，用醒目圖片標(biāo)識，墻上掛家人照片和喜愛物品、時鐘、溫馨提示卡。

2.1.4 康復(fù)護理技術(shù) 體位擺放和轉(zhuǎn)移、肢體的被動運動、進食訓(xùn)練、大小便失禁護理、輔助用具使用指導(dǎo)、日常生活自理能力指導(dǎo)。

2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上運用序貫護理模式干預(yù)。

2.2.1 序貫護理模式流程 對新入院的PSCI患者在24 h內(nèi)全面做好系統(tǒng)護理評估，找出主要和次要的認知功能受損領(lǐng)域，如患者突出在注意力缺損則先進入注意力訓(xùn)練模塊。統(tǒng)一序貫護理模式模塊的內(nèi)容、方法、實施技巧和遞進原則。對患者每次的護理干預(yù)過程進行記錄。訓(xùn)練期間根據(jù)患者恢復(fù)情況進行個別指導(dǎo)或適當(dāng)?shù)膹姸日{(diào)整。

2.2.2 序貫護理模式模塊 ①注意力訓(xùn)練：玩猜測游戲、刪除游戲、手指操。② 記憶力訓(xùn)練：看自己的照片1min回憶生活情節(jié)；嘗不同味道1次并回憶。③ 定向性：讓患者確認現(xiàn)實環(huán)境，如日期、月份、年代、星期幾、地點、城市等。④ 計算力訓(xùn)練：撲克牌游戲、加減計算。⑤執(zhí)行功能訓(xùn)練：根據(jù)生活作息表完成健側(cè)穿衣、洗漱、如廁、進食等反復(fù)訓(xùn)練逐步提高；⑥解決問題能力訓(xùn)練：安排早餐、超市購物等。每日1次，4周為1個療程，共治療4個療程。

2.2.3 序貫護理模式遵醫(yī)行為干預(yù) 護士根據(jù)患者不同的認知領(lǐng)域障礙，采用“一對一”和集體訓(xùn)練相結(jié)合創(chuàng)造愉快氛圍，反復(fù)強化序貫護理模塊內(nèi)容，在護理干預(yù)中多肯定和表揚，激發(fā)患者的積極性，對存在的問題及時給予指導(dǎo)，促使患者多用腦、多動手，改善認知能力，提高遵醫(yī)行為。

2.3 簡明精神狀態(tài)量表 采用簡明精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）［5］對護理前后2組認知功能進行評分。MMSE量表分30項，共30分。評分與認知能力成正比。

2.4 改良Barthel指數(shù) 采用改良Barthel指數(shù)評定量表［6］對護理前后2組日常生活活動能力進行評分。評分項目包括大便控制、膀胱控制、進食、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上樓梯、洗澡、個人衛(wèi)生。評分與日常生活自理能力成正比。

2.5 遵醫(yī)行為調(diào)查量表 采用遵醫(yī)行為調(diào)查問卷表［7］測評患者的遵醫(yī)行為。對患者的遵醫(yī)行為分為非常配合、配合、欠配合、非常不配合4個選項。

2.6 護理服務(wù)滿意度調(diào)查量表 采用住院患者對護理服務(wù)滿意度調(diào)查問卷［8］測評患者對護理服務(wù)的滿意度。滿意度設(shè)置為非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個選項。

2.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilconxon秩和檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2組護理前后MMSE評分、改良Barthel指數(shù)評分比較 見表1。

表1 2組護理前后MMSE評分、改良Barthel指數(shù)評分比較（x±s） 分

3.2 2組遵醫(yī)行為、滿意度情況比較 見表2、表3。

表2 2組遵醫(yī)行為情況比較

表3 2組滿意度情況比較

4 討 論

PSCI患者的臨床表現(xiàn)各不相同，主要表現(xiàn)為失用、失憶、失語、注意力欠缺、錯誤感知、焦慮、抑郁、沖動等癥狀。我國PSCI患者的發(fā)病率、患病率和死亡率較非癡呆卒中患者顯著增高［9］，生存質(zhì)量明顯低下。當(dāng)患者一個或多個認知領(lǐng)域出現(xiàn)障礙，則難以理解和接受護理指導(dǎo)，而且難以參與肢體康復(fù)訓(xùn)練，影響整個康復(fù)進程。因此需要針對患者的認知功能障礙盡早實施有效的護理干預(yù)，減輕疾病負擔(dān)。

本觀察結(jié)果顯示序貫護理模式突出有序、個體化和漸進化，較常規(guī)護理模式更容易激發(fā)患者主觀參與，提高其遵醫(yī)行為；護理人員運用序貫護理對PSCI患者的關(guān)注度和滿足其需求的及時度較常規(guī)護理模式提高，護理服務(wù)滿意度高于對照組。觀察組 MMSE評分、Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組，提示序貫護理模式能更好的改善患者的認知功能及日常生活活動能力。對PSCI患者實施序貫護理模式即有效又易執(zhí)行，值得在臨床應(yīng)用并推廣。

［1］ 姜敏，劉斌.腦卒中患者認知障礙研究進展［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（3）：289-292.

［2］ 徐麗，余茜.認知障礙的康復(fù)治療方法研究進展［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12（3）：189-192.

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［5］ 萬小勇，楊登元.蒙特利爾認知評估與MMSE量表在老年認知障礙篩查中的應(yīng)用［J］. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，7（4）：648-650.

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R473.74

B

1000-338X（2017）05-0069-02

2017-07-04

康復(fù)技術(shù)協(xié)同創(chuàng)新中心（X2014014-協(xié)同）

陳美云（1977—），女，主管護師，主要從事康復(fù)護理研究。