解決不同系統(tǒng)間互聯(lián)互通的標(biāo)準(zhǔn)管理問題，是我省結(jié)算模式的關(guān)鍵。這個(gè)決定了安徽的異地結(jié)算體系是“風(fēng)景”不是“盆景”。

伴隨著流動(dòng)遷移人口快速增長(zhǎng)，持續(xù)增長(zhǎng)的異地患者就醫(yī)與即時(shí)、足額報(bào)銷之間的供需矛盾日趨凸顯。

為此，國家衛(wèi)生計(jì)生委要求，在2016年實(shí)現(xiàn)省內(nèi)即時(shí)結(jié)算，并要求其管理的遼寧、吉林、安徽、海南、四川、貴州、西藏、陜西、甘肅等9個(gè)省份新農(nóng)合跨省異地即時(shí)結(jié)算全面展開試點(diǎn)工作。

就實(shí)現(xiàn)省內(nèi)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算而言，安徽省比國家要求提前了7年，而全面打通新農(nóng)合跨省異地即時(shí)結(jié)算，安徽只用了6個(gè)月。

安徽究竟解決了哪些核心問題？在推進(jìn)過程中還有哪些不為人知的細(xì)節(jié)？

就上述問題，《民生周刊》記者對(duì)安徽新農(nóng)合“異地即時(shí)結(jié)算”的實(shí)際操作者安徽省農(nóng)村醫(yī)療合作辦公室主任汪和平進(jìn)行了專訪。

民生周刊：安徽新農(nóng)合異地就醫(yī)結(jié)報(bào)體系備受關(guān)注，因安徽新農(nóng)合歷時(shí)十余年構(gòu)建五級(jí)信息即時(shí)結(jié)報(bào)體系，該體系除實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地即時(shí)結(jié)報(bào)外，還是跨省實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算的先決條件。您是否認(rèn)可這種觀點(diǎn)？為什么？

汪和平：我認(rèn)可這個(gè)觀點(diǎn)。

安徽省新農(nóng)合這一最大民生工程之所以得到社會(huì)各界認(rèn)可，“橫到底、縱到邊、互聯(lián)互通的一張大網(wǎng)”覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)報(bào)信息系統(tǒng)發(fā)揮著重要作用，可以從以下四個(gè)方面來理解。

一是滿足異地患者即時(shí)、足額報(bào)銷需求。二是提高了新農(nóng)合管理水平和效率，解放了經(jīng)辦人員的手腳，使其騰出更多時(shí)間開展核查等工作。三是為不合理的醫(yī)療行為提供了監(jiān)督檢查的線索。四是為我省貧困人口“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)保政策的順利實(shí)施，以及無縫對(duì)接國家平臺(tái)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

沒有五級(jí)信息系統(tǒng)，這些都難以做到，至少不能做好。

民生周刊：早在2009年，安徽便實(shí)現(xiàn)省級(jí)管理平臺(tái)與79個(gè)縣級(jí)結(jié)算平臺(tái)對(duì)接。這比國家衛(wèi)計(jì)委要求在2016年實(shí)現(xiàn)省內(nèi)即時(shí)結(jié)報(bào)提前了7年。那么，縣級(jí)結(jié)算平臺(tái)是否為五級(jí)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)？

汪和平：在2008年開始籌劃信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)時(shí)，我省提出兩種架構(gòu)：一種是建一個(gè)省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，市縣均不再建設(shè)結(jié)算平臺(tái)；第二種是設(shè)立省級(jí)管理平臺(tái)，建設(shè)縣級(jí)結(jié)算平臺(tái)，兩者分工協(xié)作。然而，由于8年前信息技術(shù)、寬帶網(wǎng)絡(luò)難以支撐大平臺(tái)，大數(shù)據(jù)平臺(tái)的概念還沒有起步，部分縣已經(jīng)建成運(yùn)行了縣級(jí)平臺(tái)等原因，最終我們選擇采取省縣兩級(jí)平臺(tái)建設(shè)架構(gòu)。

民生周刊：縣級(jí)平臺(tái)在五級(jí)信息系統(tǒng)中究竟發(fā)揮何種作用？

汪和平：目前的省縣兩級(jí)架構(gòu)中，縣級(jí)平臺(tái)以具體結(jié)算功能為主，是五級(jí)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)。發(fā)揮的作用如下。

第一最大功效是結(jié)算，所有患者的任何一筆報(bào)銷費(fèi)用都必須由系統(tǒng)結(jié)算。第二是與省級(jí)平臺(tái)的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)交互?？h級(jí)平臺(tái)中新農(nóng)合藥品目錄、診療目錄、疾病編碼（ICD）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等名稱和代碼必須做到全省絕對(duì)統(tǒng)一。第三是管理維護(hù)縣域內(nèi)所有參合人員基本信息，包括姓名、性別、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、繳費(fèi)記錄等信息。第四是報(bào)銷政策的維護(hù)管理，包括各種補(bǔ)償類型（如普通門診報(bào)銷、慢性病報(bào)銷、住院報(bào)銷、按病種付費(fèi)報(bào)銷、按床日付費(fèi)報(bào)銷、意外傷害報(bào)銷、住院分娩報(bào)銷等）的具體報(bào)銷政策的維護(hù)，以及起付線、封頂線、保底比例以及具體的規(guī)定等。第五是進(jìn)行縣域內(nèi)新農(nóng)合的相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，如各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各年度的參合率、報(bào)銷水平、報(bào)銷額度等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用、可報(bào)銷費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析比較等，年度或不同季度的基金運(yùn)行情況、基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等功能。

民生周刊：在您看來，安徽結(jié)算模式解決了哪些核心問題？

汪和平：解決不同系統(tǒng)間互聯(lián)互通的標(biāo)準(zhǔn)管理問題，是我省結(jié)算模式的關(guān)鍵。這個(gè)決定了安徽的異地結(jié)算體系是“風(fēng)景”不是“盆景”。

雖然國家衛(wèi)計(jì)委有新農(nóng)合建設(shè)的技術(shù)要求，但既沒有規(guī)定具體的業(yè)務(wù)操作環(huán)節(jié)，又沒有規(guī)定新農(nóng)合報(bào)銷待遇的環(huán)節(jié)。另外，由于我省縣級(jí)平臺(tái)由多個(gè)承建商完成，不同承建商開發(fā)系統(tǒng)時(shí)采取的技術(shù)以及應(yīng)用的代碼等均不相同，所以就必須在多個(gè)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)行統(tǒng)一，并在全省范圍內(nèi)絕對(duì)執(zhí)行。

不僅如此，參合數(shù)據(jù)庫格式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品目錄、材料目錄、診療目錄、疾病診斷、補(bǔ)償類型的名稱和代碼要確保統(tǒng)一。以疾病診斷為例子，盡管國家有疾病診斷的統(tǒng)一編碼（ICD），但在實(shí)際工作中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有100%地應(yīng)用，容易導(dǎo)致在全省聯(lián)網(wǎng)時(shí)系統(tǒng)無法識(shí)別。我們?cè)谝?guī)范、統(tǒng)一各系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間接口方面花費(fèi)了大量的精力。但這份堅(jiān)持成就了五級(jí)信息系統(tǒng)，造就了新農(nóng)合異地即時(shí)結(jié)算安徽樣本。

民生周刊：哪些方面的因素成就了安徽模式？

汪和平：這是否可以稱之為安徽模式，尚無定論。但安徽新農(nóng)合異地結(jié)算工作取得階段性成果，最重要的是領(lǐng)導(dǎo)重視。當(dāng)初在啟動(dòng)信息系統(tǒng)建設(shè)時(shí)，對(duì)于如何建設(shè)誰都沒有準(zhǔn)確答案。在這樣的背景下，面對(duì)即時(shí)結(jié)算這一最大民生工程，省人社廳領(lǐng)導(dǎo)支持安徽省農(nóng)合辦牽頭做這項(xiàng)工作，并給予大力支持。這在某種程度上是我們攻堅(jiān)克難的動(dòng)力來源。

民生周刊：對(duì)具體實(shí)施者推進(jìn)異地結(jié)算工作有哪些建議？

汪和平：首先，具體實(shí)施者既要懂新農(nóng)合業(yè)務(wù)，又必須在一定程度上懂信息化，否則兩張皮難以捏在一起。特別是信息系統(tǒng)的建設(shè)流程、大體的技術(shù)特色要了解，不能被開發(fā)商牽著鼻子走。其次，實(shí)施者需有敬業(yè)精神，信息化全省聯(lián)網(wǎng)工作與一般的行政工作不同，信息化工作不是開個(gè)會(huì)或檢查一次就能完成。需要不斷與各系統(tǒng)開發(fā)商、業(yè)務(wù)單位進(jìn)行深入討論，每次討論都會(huì)有新問題需要決策和統(tǒng)一，否則難以繼續(xù)向前推進(jìn)，互聯(lián)互通的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。endprint