胡 蕓，周 佳

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 康復(fù)科，廣東 廣州 510200）

神經(jīng)源性膀胱患者排尿動(dòng)態(tài)評(píng)估表的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

胡 蕓，周 佳

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 康復(fù)科，廣東 廣州 510200）

目的探討自行設(shè)計(jì)的排尿動(dòng)態(tài)評(píng)估表在神經(jīng)源性膀胱患者的康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用及效果，優(yōu)化患者的護(hù)理記錄，提高對(duì)患者的治療質(zhì)量。方法每班護(hù)士將患者間歇導(dǎo)尿時(shí)間、24 h飲水量、24 h總尿量、自主排尿量、排尿控制力、間歇導(dǎo)尿頻率和量記錄于評(píng)估表中；用不同符號(hào)表示患者存在的護(hù)理問題并記錄于評(píng)估表中；最后繪制折線圖以表現(xiàn)患者導(dǎo)尿量的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)果自行設(shè)計(jì)的評(píng)估表能全面、清晰地記錄神經(jīng)源性膀胱患者的導(dǎo)尿情況。結(jié)論自行設(shè)計(jì)的排尿動(dòng)態(tài)評(píng)估表，不僅清晰明了，可有效提高對(duì)患者病情觀察的準(zhǔn)確性，提高護(hù)士的工作效率，更能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)評(píng)估患者的導(dǎo)尿情況，幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)制定下一步治療護(hù)理方案。

神經(jīng)源性膀胱；排尿動(dòng)態(tài)評(píng)估表；基礎(chǔ)護(hù)理

神經(jīng)源性膀胱是指因控制排尿中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙，是脊髓損傷常見的并發(fā)癥之一[1]。神經(jīng)源性膀胱嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、縮短患者壽命[2]。針對(duì)神經(jīng)源性膀胱的治療措施主要有：膀胱再訓(xùn)練、導(dǎo)尿、集尿裝置、藥物和手術(shù)治療，而間歇導(dǎo)尿術(shù)被國際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法[3]。間歇導(dǎo)尿術(shù)是指將導(dǎo)尿管在需要時(shí)插入膀胱,不留置于膀胱內(nèi),排空后即拔除的方法[4]。殘余尿量、飲水量、自排尿量、尿液顏色性狀等是患者在間歇性導(dǎo)尿期間的重要觀察內(nèi)容。每班護(hù)士幫患者間歇導(dǎo)尿后需將患者的導(dǎo)尿量、自排量等數(shù)據(jù)常規(guī)記錄于護(hù)理記錄單,而這些護(hù)理記錄是醫(yī)護(hù)人員了解患者康復(fù)情況、制定下一步治療方案的關(guān)鍵內(nèi)容。醫(yī)護(hù)人員對(duì)神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者采用合適的護(hù)理措施前，必須對(duì)患者的儲(chǔ)尿及排尿功能、臨床表現(xiàn)及全身情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和分型[5]。鑒于此，筆者于2015年1月自行設(shè)計(jì)神經(jīng)源性膀胱患者排尿動(dòng)態(tài)評(píng)估表（下稱評(píng)估表），用于對(duì)神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的醫(yī)護(hù)記錄,并繪制患者的導(dǎo)尿量動(dòng)態(tài)曲線,以方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)、評(píng)估患者排尿情況,并制定下一步治療方案,有助于患者膀胱功能康復(fù)。

1 傳統(tǒng)導(dǎo)尿護(hù)理記錄單概況與不足

傳統(tǒng)的導(dǎo)尿護(hù)理記錄單中僅記錄患者單次的自排量、殘余尿量，而患者尿液情況（如沉渣、血尿、感染等）則采用文字記錄。傳統(tǒng)護(hù)理記錄單所記錄的內(nèi)容冗雜不全且不成系統(tǒng)，且護(hù)士工作量大，既不便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者情況，也無法快速準(zhǔn)確地幫助醫(yī)護(hù)人員預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的護(hù)理問題。

2 動(dòng)態(tài)評(píng)估表的設(shè)計(jì)與使用

2.1 評(píng)估表的設(shè)計(jì)與內(nèi)容 評(píng)估表用于記錄神經(jīng)源性膀胱患者每個(gè)時(shí)間段導(dǎo)尿量及顏色變化情況，設(shè)有眉欄、間歇導(dǎo)尿日期、24 h飲水量、24 h尿量、間歇導(dǎo)尿頻率、導(dǎo)尿量、導(dǎo)尿時(shí)間、自主排尿量及底欄。眉欄包括患者姓名、性別、床號(hào)、年齡、入院日期、ID號(hào)，用藍(lán)黑筆填寫。填寫“間歇導(dǎo)尿日期”欄時(shí)，每張表格第1列應(yīng)填寫年、月、日，其余6 d只寫日。“24 h飲水量”為患者24 h內(nèi)所攝入液體的總量，包括水、湯、粥、靜滴等流體，根據(jù)患者實(shí)際的飲水情況統(tǒng)計(jì)。“24 h尿量”為患者24 h內(nèi)患者自排總尿量+總導(dǎo)尿量之和?！伴g歇導(dǎo)尿時(shí)間” 分別設(shè)置為 2:00、7:00、11:00、14:00、18：00、22:00，設(shè)置這6個(gè)時(shí)間點(diǎn)并不表示每個(gè)患者每日導(dǎo)尿6次或者必須按照這6個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，而是根據(jù)我科患者具體情況而定，因大部分患者在晨間7:30和下午14:30左右離開病房去往理療室行康復(fù)治療，故這樣設(shè)計(jì)時(shí)間點(diǎn)。但實(shí)際導(dǎo)尿頻率一般為4～6 h，每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過6次，隨著殘余尿量的減少可逐步延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間[6]。“間歇導(dǎo)尿頻率”，神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者間歇導(dǎo)尿頻率根據(jù)殘余尿量決定，因人而異。例如1例患者間歇導(dǎo)尿4次/d，實(shí)際導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)分別為 7:00，12:00，18:00，23:00，在進(jìn)行表格繪制時(shí)，患者實(shí)際導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)繪制在表格相近時(shí)間范圍的那一列。12:00的導(dǎo)尿量繪制在表格11:00那一列，同理，23:00的導(dǎo)尿量繪制在表格22:00那一列，“自主排尿量”為患者每次間歇導(dǎo)尿前患者自行排尿量。“導(dǎo)尿量”為患者通過間歇導(dǎo)尿的方法導(dǎo)出的尿量。該表豎排數(shù)字表示導(dǎo)尿量（mL），橫排數(shù)字表示時(shí)間，1張表格可記錄7 d。導(dǎo)尿量中每1小格為25 mL，其動(dòng)態(tài)變化以折線圖表現(xiàn)，相鄰的導(dǎo)尿量用黑色水筆連接?！啊?、△、☆”分別代表患者在間歇導(dǎo)尿期間存在尿路感染、尿液沉渣、尿路出血，如出現(xiàn)上述的情況則在表格相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)用對(duì)應(yīng)符號(hào)表示，用紅色水筆記錄。底欄中“排尿控制力”分為自控、可忍片刻、無法控制，根據(jù)患者真實(shí)情況在相應(yīng)的方框打鉤，經(jīng)過臨床運(yùn)用，考慮患者排尿控制力每天變化不明顯，所以設(shè)計(jì)為每周評(píng)1次，統(tǒng)一為表格的首日進(jìn)行評(píng)估。最后一欄為護(hù)理措施，記錄患者在導(dǎo)尿期間出現(xiàn)的護(hù)理問題及對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。見表1。

2.2 使用方法 ?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)并熟悉表格內(nèi)容及記錄方法[7]。?？谱o(hù)士為神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者制定飲水計(jì)劃、間歇導(dǎo)尿時(shí)間及頻率后，護(hù)士打印樣表填寫眉欄部分，每班護(hù)士依據(jù)制定的間歇導(dǎo)尿時(shí)間并結(jié)合患者實(shí)際情況為神經(jīng)源性膀胱的患者導(dǎo)尿。完成操作后，將導(dǎo)尿量記錄在對(duì)應(yīng)時(shí)間觀察表上，并記錄尿液性狀。24 h飲水總量和總尿量由夜班護(hù)士統(tǒng)計(jì)并填寫。填寫時(shí)必須及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、嚴(yán)禁涂改，真實(shí)客觀地反映患者排尿情況，并將觀察表放置在護(hù)理記錄單前面，方便醫(yī)護(hù)人員查看。觀察表由?？谱o(hù)士每天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估，查看導(dǎo)尿量的曲線變化，總飲水量與總尿量是否平衡，并根據(jù)導(dǎo)尿量動(dòng)態(tài)曲線、總飲水量與總尿量平衡情況、尿液顏色、性狀和自排量等，對(duì)患者飲水量、間歇導(dǎo)尿時(shí)間和頻率進(jìn)行調(diào)整。

3 體會(huì)

本次設(shè)計(jì)的評(píng)估表能指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化、準(zhǔn)確化、系統(tǒng)化記錄，避免出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員記錄雜亂，查看不便等問題。排尿動(dòng)態(tài)評(píng)估表運(yùn)用于46例神經(jīng)源性膀胱患者，與傳統(tǒng)的護(hù)理記錄單記錄所存在的不足進(jìn)行比較，該表能全面地記錄神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者間歇導(dǎo)尿過程中的尿路情況。

3.1 應(yīng)用該評(píng)估表提高了對(duì)患者病情觀察的準(zhǔn)確性 評(píng)估表對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者的導(dǎo)尿情況記錄具有連續(xù)性，所繪制的動(dòng)態(tài)曲線能直觀準(zhǔn)確地反映患者導(dǎo)尿量的動(dòng)態(tài)變化和尿路情況，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者情況、發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，并盡快采取相應(yīng)的護(hù)理措施，或調(diào)整患者飲水計(jì)劃、導(dǎo)尿時(shí)間及頻率，促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)。

3.2 應(yīng)用該評(píng)估表提高了護(hù)士工作效率 神經(jīng)源性膀胱患者排尿評(píng)估記錄表是對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)估、制定護(hù)理方案及采取護(hù)理措施的重要根據(jù)，所記錄內(nèi)容需全面、準(zhǔn)確，不僅能方便護(hù)士快速記錄，而且能清晰直觀的反映患者情況。評(píng)估表只需護(hù)士繪制神經(jīng)源性膀胱患者的導(dǎo)尿量動(dòng)態(tài)曲線，取代了傳統(tǒng)記錄單中繁瑣的文字描述，有效地減輕了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。也為日后護(hù)士撰寫論文提供了簡(jiǎn)潔明了的數(shù)據(jù)，減輕了護(hù)士收集患者數(shù)據(jù)資料的工作量。

3.3 注意事項(xiàng) 此表只是一種評(píng)估工具，具體還需醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，細(xì)心觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，促進(jìn)患者膀胱功能的恢復(fù)。

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[3]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì).神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南(2011年版)(二)[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(2):210-216.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.02.043.

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[6]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì).神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南(2011年版)(一)[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(1):104-108.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.01.039.

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[本文編輯：江 霞]

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B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.075

2016-05-30

胡 蕓（1990-），女，湖南郴州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。