葛建章 傅發(fā)軍 劉玉明

(長沙市中心醫(yī)院泌尿外科，長沙 410004)

·經驗交流·

斜仰臥截石位經皮腎鏡聯合輸尿管鏡治療雙J管滯留致全程附壁結石5例報告

葛建章 傅發(fā)軍 劉玉明

(長沙市中心醫(yī)院泌尿外科，長沙 410004)

目的探討斜仰臥截石位經皮腎鏡聯合輸尿管鏡治療雙J管滯留致全程附壁結石的安全性及可行性。方法斜仰臥截石位，經尿道輸尿管鏡下鈥激光擊碎雙J管膀胱段結石和輸尿管內雙J管附壁結石，經皮腎鏡鈥激光碎石術處理腎盂段雙J管附壁結石和腎內新發(fā)結石。結果5例均一期完成碎石并完整取出雙J管，無一例術中改開放手術。手術時間平均65 min(40～130 min)，術中無嚴重腎臟出血，無輸尿管穿孔及撕脫。術后2例發(fā)熱，無尿膿毒血癥性休克發(fā)生。5例隨訪3～6個月，未見結石復發(fā)及輸尿管狹窄形成。結論斜仰臥截石位經皮腎鏡聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術治療雙J管滯留致全程附壁結石安全、有效，值得臨床推廣。

經皮腎鏡取石術； 輸尿管鏡； 斜仰臥截石位

1967年Zimskind等[1]首次報道雙J管在解除輸尿管梗阻方面的應用，隨后各種質地和規(guī)格的雙J管應運而生，并在泌尿外科疾病治療中迅速普及。腔鏡手術后留置雙J管利大于弊[2]，但其也合并尿路感染、雙J管遺忘、雙J管斷裂、疼痛等不適，特別是雙J管遺忘致全程附壁結石形成，單純膀胱鏡下拔除困難。臨床上對于雙J管滯留致全程附壁結石單純應用體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、輸尿管鏡碎石或經皮腎鏡碎石處理困難。我科2009年8月～2017年2月對5例雙J管遺忘致全程附壁結石采用斜仰臥截石位經皮腎鏡聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術治療，手術療效確切，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男2例，女3例。年齡36～65歲，平均48歲。5例因腰痛伴肉眼血尿入院，其中1例合并畏寒、發(fā)熱(體溫最高39.8 ℃，血常規(guī)WBC 21.26×109/L)，1例合并腎功能衰竭(術前肌酐546 mmol/L)。5例均為單側(3例左側，2例右側)，孤立腎1例。3例外院行經皮腎鏡鈥激光碎石術，1例我院行經皮腎鏡鈥激光碎石術，1例外院行經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。雙J管留置時間8～26個月，平均15個月。5例術前均行泌尿系CT(平掃)和KUB明確雙J管全程附壁結石(圖1)。5例術前尿常規(guī)白細胞均陽性，2例術前尿培養(yǎng)陽性(1例為大腸埃希菌，1例為糞腸球菌)。

表1 5例一般資料

1.2 方法

1.2.1 術前準備和麻醉 術前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，術前明確有復雜性尿路感染者常規(guī)用三代頭孢或喹諾酮類抗生素抗感染治療1～2周。1例術前畏寒、發(fā)熱，一期行患側經皮腎穿刺造瘺術解除上尿路梗阻，然后繼續(xù)抗感染治療1～2周感染癥狀消失。術前所有患者復查血常規(guī)示白細胞正常、尿培養(yǎng)陰性，尿常規(guī)顯示白細胞30/HP以內。

1.2.2 手術體位 全身麻醉聯合氣管插管。健側臥位，腰部墊高，健側上肢手臂伸展，患側上肢手臂彎曲固定于手架上，軀干患側向上斜仰臥30°～45°，臀部以支撐架固定使軀干保持側臥位以顯露右腎區(qū)穿刺部位，患側腿屈曲膝關節(jié)內收，健側腿屈膝置于外展的水平固定板上。體位擺放完成后患者下方接近截石位，上方接近斜仰臥位，即斜仰臥截石位(圖2)。

1.2.3 手術方法 經尿道輸尿管鏡處理膀胱段和輸尿管段雙J管附壁結石：常規(guī)留置普通無氣囊導尿管行膀胱減壓，選擇Wolf F4.5/6.5微細輸尿管鏡經尿道進鏡至膀胱內，鈥激光[1.0 J×20 Hz(20 W)]擊碎附著于雙J管膀胱段結石，充分顯露輸尿管開口，置入鎳鈦導絲至患側輸尿管內，沿導絲進鏡患側輸尿管，一邊擊碎附著于雙J管上的附壁結石，一邊逐步向腎盂方向推進，直至腎盂輸尿管交界處，留置4號或5號輸尿管導管1根。經皮腎鏡鈥激光碎石術處理腎盂段雙J管附壁結石及腎內新發(fā)結石：體位不變，經已留置好的輸尿管導管注入無菌生理鹽水制造人工腎積水，床旁彩超顯示患腎及腎內結石，彩超動態(tài)引導下穿刺進入目標腎盞，拔除穿刺針芯，見尿后置入導絲，沿導絲用筋膜擴張器依次自F8擴張至F16或F18，擴張成功后留置可撕裂鞘，使用Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡經鞘進鏡至腎盂腎盞內，鈥激光[2.0 J×20 Hz(40 W)]擊碎雙J管附壁結石，并根據情況處理腎盞內新發(fā)結石，經腎造瘺通道取出雙J管，經腎造瘺通道常規(guī)留置新的雙J管及腎造瘺管。

2 結果

5例均完整取出雙J管(圖3)，并清除附壁結石。手術時間平均65 min (40～130 min)，術中無輸尿管穿孔、撕脫及穿刺腎周圍副損傷等并發(fā)癥，無一例因腎臟出血行介入栓塞治療。術后1周拔除腎造瘺管，術后1個月拔除新雙J管。2例術后畏寒、發(fā)熱，體溫38.6～39.8 ℃，無尿膿毒癥性休克出現，頭孢三代聯合喹諾酮類抗生素抗感染治療1周后消失。2例術后血尿明顯，采用臥床休息、藥物止血等對癥治療后癥狀消失。術后復查KUB無尿路結石殘留。5例隨訪3～6個月，未見結石復發(fā)及輸尿管狹窄形成。5例術中、術后情況見表2。

表2 5例術中、術后情況

3 討論

臨床上雙J管常用于梗阻性輸尿管結石、輸尿管狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)或輸尿管開放及腔鏡手術以后，雙J管在解除上尿路梗阻、預防遠期輸尿管狹窄方面具有良好的優(yōu)勢。然而，留置雙J管也會帶來一些并發(fā)癥，如尿路感染、膀胱刺激征、雙J管移位或斷裂及雙J管附壁結石形成等[3]。對于遺忘雙J管長期留置體內致全程附壁結石形成的患者而言，單純膀胱鏡下拔除雙J管困難。

圖1 KUB示雙J管附壁結石 圖2 斜仰臥截石位 圖3 雙J管完整取出

雙J管附壁結石形成與體內留置時間成正比[4]。Kawahara等[5]報道雙J管留置過程中附壁結石發(fā)生率約47%，其中26.8%患者留置時間短于6周，56.9%患者留置時間6～12周，75.9%患者留置時間超過12周。本組5例雙J管留置時間8～26個月，平均15個月。雙J管附壁結石進行性增長會導致上尿路梗阻出現腎功能進行性損害，對孤立腎或雙側雙J管附壁結石患者更為嚴重，有可能進展為腎功能衰竭[6，7]。本組1例孤立腎入院時即存在腎功能衰竭。

雙J管全程附壁結石形狀多呈“啞鈴”狀，腎盂內及膀胱內雙J管彎曲端結石體積較大，因此，直接盲目行經尿道膀胱鏡下拔除可能引起輸尿管撕脫，后果嚴重。一直以來，國內外學者積極探索該類患者的治療經驗。Thomas等[8]利用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療雙J管附壁結石，有效率98%。Aron等[6]聯合膀胱鏡碎石、輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡碎石術治療9例雙J管附壁結石，手術均一次性完成。Sancaktutar等[9]聯合ESWL、經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管鏡碎石和膀胱鏡碎石成功一次性取出雙J管。我們認為對于復雜的雙J管全程附壁結石，單純ESWL易導致石街出現加重上尿路梗阻，僅單純實施輸尿管鏡碎石術或經皮腎鏡碎石術無法同時處理腎盂腎盞內及膀胱內結石，故國內外學者傾向于多鏡聯合方式處理雙J管全程附壁結石。本組5例均采用經皮腎鏡鈥激光碎石聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術治療。PCNL可以很好的處理腎盂、腎盞內結石，輸尿管鏡鈥激光碎石技術可以經尿道處理膀胱內及輸尿管內附壁結石，手術均一期完成碎石及取管。

采用經皮腎鏡聯合輸尿管鏡碎石術，通常采用先截石位輸尿管鏡下處理膀胱內及輸尿管內結石，后改俯臥位行經皮腎鏡碎石術處理腎盂腎盞內結石，這種方法存在一定的缺陷。首先，手術體位的更換會客觀增加手術及麻醉時間，使手術連貫性受到影響；其次，無法充分發(fā)揮經皮腎鏡及輸尿管鏡技術順逆行會師手術的優(yōu)勢。Isero等[3]改進該種手術的體位，采用俯臥分腿式體位聯合實施經皮腎鏡及輸尿管鏡技術為1例雙J管全程附壁結石成功碎石并一期取管。我們認為俯臥分腿位對常規(guī)的經皮腎鏡技術雖影響不大，但大大增加經尿道輸尿管鏡技術的操作難度，尤其對于男性患者而言。鑒于此，我們采用斜仰臥截石位實施經皮腎鏡聯合輸尿管鏡碎石手術。斜仰臥截石位已被國內外多數學者用于復雜性上尿路結石的治療[10,11]，優(yōu)勢在于：①節(jié)省術中截石位、俯臥位的更換時間，提高手術效率；②條件允許，術中可由2位醫(yī)生同時分別實施經皮腎鏡及輸尿管鏡技術的操作，雙鏡互補，可最大限度減少手術視野盲區(qū)；③減少術中體位更換致手術器械污染的機會。

此外，本組術中選擇微細輸尿管鏡(F4.5/6.5)行輸尿管鏡鈥激光碎石術，優(yōu)勢在于雙J管輸尿管行程段附壁結石會占據輸尿管絕大部分管腔致使輸尿管內碎石空間狹小，術中有發(fā)生輸尿管穿孔可能，選擇微細輸尿管鏡可以大大減少輸尿管內碎石時進鏡阻力及增加碎石操作空間。

雙J管附壁結石患者易合并尿路感染。Thomas等[8]報道輸尿管鏡技術治療雙J管附壁結石患者后非梗阻性腎盂腎炎發(fā)生率約10%，附壁結石中是否合并感染性鳥糞石是術后發(fā)生嚴重危及生命的感染并發(fā)癥的關鍵因素，與手術時間、BMI、性別及附壁結石發(fā)生率無關。本組1例術前尿培養(yǎng)示糞腸球菌且合并畏寒、發(fā)熱，術前行患側經皮腎穿刺造瘺術解除上尿路梗阻并結合藥敏積極抗感染治療1～2周，復查尿培養(yǎng)轉陰后再實施手術，術后未發(fā)生尿膿毒癥性休克。我們認為對于術前已合并嚴重感染患者，積極行腎造瘺術引流對于預防圍術期尿膿毒癥性休克至關重要。

總之，對于術后留置雙J管的出院患者，建立嚴格的留置期間隨訪制度至關重要，所有出院患者應做好準確登記，留置期間進行2～3次隨訪，可有效避免因遺忘雙J管致嚴重附壁結石形成。對于因遺忘雙J管致嚴重附壁結石形成患者，斜仰臥截石位經皮腎鏡聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術安全、有效，值得臨床推廣應用。

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3 Isero T, Hamamoto S, Koiwa S, et al. Combined endoscopic surgery in the prone-split leg position for successful single-session removal of an encrusted ureteral stent: a case report. J Med Case Rep,2014,8(5):128-134.

4 Vanderbrink BA, Rastinehad AR, Ost MC, et al. Encrusted urinary stents: evaluation and endourologic management. J Endourol,2008,22(5):905-912.

5 Kawahara T, Ito H, Terao H, et al. Ureteral stent encrustation, incrustation, and coloring: morbidity related to indwelling times. J Endourol,2012,26(2):178-182.

6 Aron M, Ansari MS, Singh I, et al. Forgotten ureteral stents causing renal failure: multimodal endourologic treatment. J Endourol,2006,20(6):423-428.

7 Xu C, Tang H, Gao X, et al. Management of forgotten ureteral stents with holmium laser. Lasers Med Sci,2009,24(2):140-143.

8 Thomas A, Cloutier J, Villa L, et al. Prospective analysis of a complete retrograde ureteroscopic technique with holmium laser stent cutting for management of encrusted ureteral stents. J Endourol,2017,31(5):476-481.

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11 謝圣陶,陳廣瑜.斜仰臥截石位經皮腎鏡聯合輸尿管鏡處理輸尿管上段復雜結石.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(4):348-349,369.

PercutaneousNephrolithotomyCombinedwithSemirigidUreteroscopicLithotripsyinSemisupine-lithotomyPositionforEncrustedUreteralStents:Reportof5Cases

GeJianzhang,FuFajun,LiuYuming.

DepartmentofUrology,ChangshaCentralHospital,Changsha410004,China

GeJianzhang,E-mail:744120192@qq.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy with semirigid ureteroscopic lithotripsy in semisupine-lithotomy position for treatment of encrusted ureteral stents.MethodsPatients were placed in semisupine-lithotomy position. The bladder stones and ureteral encrusted stones were treated with ureteroscopy, and then percutaneous holmium laser nephrolithotomy was used to break and wash out the renal pelvis stones and renal new stones.ResultsThe stone fragmentation and stent removal were completed in one session in all 5 cases without conversion to open surgery. The mean operative time was 65 min (range, 40-130 min). No massive hemorrhage, ureteral avulsion, or ureteral perforration occurred during the operation. Two cases had postoperative fever without sepsis. No patients had ureteral stricture or recurrent calculus within follow-ups for 3-6 months.ConclusionPercutaneous nephrolithotomy combined with semirigid ureteroscopic lithotripsy in semisupine-lithotomy position for treatment of encrusted ureteral stents is safe and effective, being worthy of clinical promotion.

Percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscopy; Semisupine-lithotomy position

，E-mail：744120192@qq.com

B

1009-6604(2017)11-1044-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.024

2017-05-21)

2017-06-29)

李賀瓊)