田琳+賈莉+牟秀霞+王瑤+吳巍+朱建貴

摘要：目的 觀(guān)察補(bǔ)腎活血方治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的有效性及安全性。方法 納入頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者50例，進(jìn)行健康宣教。同時(shí)予補(bǔ)腎活血方顆粒劑，每日1劑，每日2次，沖服。連續(xù)治療12周。觀(guān)察治療前后頸動(dòng)脈超聲相關(guān)指標(biāo)，觀(guān)察治療前及治療4、8、12周中醫(yī)癥狀評(píng)分。觀(guān)察治療前后空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（HCY）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、骨保護(hù)素（OPG）水平，監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)及肝、腎功能。結(jié)果 治療后斑塊Crouse積分、斑塊等級(jí)積分較治療前呈降低趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.060，P=0.336）；改良斑塊總積分、最大斑塊面積較治療前降低（P<0.05）。治療第4、8、12周，中醫(yī)癥狀積分降低（P<0.01），且隨著治療時(shí)間增加，中醫(yī)癥狀積分顯著下降（F=160.352，P<0.001）。中醫(yī)療效總有效率為85.11%（40/47）。治療后血清FBG、TC含量較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血清LDL-C、HCY、CRP、IL-6、IGF-1、OPG較治療前有降低趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。血、尿常規(guī)及肝、腎功能未見(jiàn)異常。結(jié)論 補(bǔ)腎活血方治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊臨床療效較好，可改善患者臨床癥狀，縮小并穩(wěn)定斑塊，安全性較高。

關(guān)鍵詞：補(bǔ)腎活血方；腎虛血瘀證；頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.12.005

中圖分類(lèi)號(hào)：R255.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）12-0017-04

Clinical Research on Bushen Huoxue Decoction in Treating Carotid Atherosclerotic Plaque TIAN Lin， JIA Li， MU Xiu-xia， WANG Yao， WU Wei， ZHU Jian-gui （Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

Abstract： Objective To investigate the efficacy and safety of Bushen Huoxue Decoction in the treatment of carotid atherosclerotic plaque. Methods Totally 50 patients of carotid atherosclerotic plaque were collected to conduct health education. At the same time， they were given Bushen Huoxue Decoction， one dosage a day， twice a day， decoction， for 12 weeks. The correlation indexes of carotid artery before and after treatment were observed， and TCM syndrome integrals were evaluated before and after 4， 8 and 12 weeks treatment. FBG， TC， LDL-C， CRP HCY， IL-6， IGF-1， and OPG were detected before and after treatment. Hematuria routine， liver and renal function were monitored. Results After treatment， the Crouse score and the plaque grade score of carotid atherosclerotic plaque showed a tendency to decrease， without statistical significance （P=0.060， P=0.336）. Carotid maximal plaque area and modified total score of carotid atherosclerotic plaque were significantly reduced compared with that before treatment （P<0.05）. TCM syndrome integrals were significantly reduced compared with that before treatment （P<0.05）， and the scores decreased significantly with the prolongation of treatment time. TCM syndrome integrals after 4， 8， and 12 weeks were significantly reduced compared with that before treatment （F=160.352， P<0.001）. Total effective rate of treatment in the efficacy of TCM syndrome was 85.11% （40/47）. Serum levels of FBG and TC decreased significantly after the treatment compared with that before the treatment， with statistical significance （P<0.05）. Serum levels of LDL-C， HCY， CRP， IL-6， IGF-1， and OPG all showed a tendency to decrease， without statistical significance （P>0.05）. No abnormality in hematuria routine， liver and renal function examinations were found during the research. Conclusion Bushen Huoxue Decoction has obvious clinical efficacy for carotid atherosclerotic plaque， which can improve clinical symptoms of patients， it also could stabilize and reduce plaque with high safety.endprint

Key words： Bushen Huoxue Decoction； kidney deficiency and blood stasis syndrome； carotid atherosclerotic plaque

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81303015）；人事部留學(xué)人員科技活動(dòng)擇優(yōu)資助項(xiàng)目（2013年）

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）不僅是一種獨(dú)立的疾病，更是心、腦、腎等重要器官疾病的病理基礎(chǔ)。血管壁內(nèi)膜增厚是AS的早期標(biāo)志，斑塊形成是AS的明顯特征。頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）作為全身AS的局部表現(xiàn)，與冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈的粥樣硬化間有著相似的病理學(xué)基礎(chǔ)，與心腦血管疾病的發(fā)生有著密切關(guān)系[1]。筆者認(rèn)為，腎虛血瘀為AS的主要病機(jī)，根據(jù)補(bǔ)益腎精、活血通脈法自擬補(bǔ)腎活血方[2-3]。本研究應(yīng)用補(bǔ)腎活血方治療CAS斑塊患者，觀(guān)察其臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月-2016年7月本院老年科門(mén)診頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者50例，脫落3例（均為門(mén)診失訪(fǎng)）。其中男性21例，女性26例；年齡43～74歲，平均年齡（64.3±7.1）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)并無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。本課題應(yīng)用彩色超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈分叉處內(nèi)膜和中膜厚度，確定以頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）≥1.5 mm或厚度超過(guò)周?chē)艿?0%，且增厚的內(nèi)膜向血管腔內(nèi)凸出，確定為粥樣硬化斑塊形成[4]。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[5]及課題組前期研究[2-3]，制定腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。眩暈、耳鳴、手足麻木、腰膝酸軟、胸悶、胸痛、發(fā)脫齒搖，舌唇紫黯、苔薄白，脈沉細(xì)澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲；③患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、腦血管，肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，精神疾病、惡性腫瘤及嚴(yán)重臟器疾病者；②妊娠或意向妊娠婦女；③頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，需經(jīng)外科介入手術(shù)干預(yù)者；④過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯坑盟庍^(guò)敏者；⑤未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.6 治療方法

對(duì)患者進(jìn)行健康宣教（低鹽低脂飲食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)等），同時(shí)予補(bǔ)腎活血方（骨碎補(bǔ)20 g、女貞子20 g、熟地黃15 g、枸杞子10 g、川芎12 g、丹參20 g、三七粉4 g、白芍15 g，本院藥劑科提供），每日1劑，分2次服用，連續(xù)治療12周。用藥期間停服其他治療本病的相關(guān)藥物。囑患者于治療后4、8、12周復(fù)診。

1.7 觀(guān)察指標(biāo)

1.7.1 頸動(dòng)脈超聲 采用日立公司的HI VISION A scendus彩色超聲診斷儀，探頭頻率4～9 MHz?；颊哐雠P位，頭后仰，充分暴露頸部，采用縱切面及橫切面依次觀(guān)察頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈，以頸總動(dòng)脈距離分叉2.0 cm處作為測(cè)量頸總動(dòng)脈管腔內(nèi)徑及IMT區(qū)域。①斑塊Crouse積分：采用Crouse法[6]計(jì)算斑塊積分，即不考慮各個(gè)斑塊長(zhǎng)度，分別將同側(cè)頸動(dòng)脈各個(gè)孤立性粥樣硬化斑塊的最大厚度相加，得到該側(cè)頸動(dòng)脈的斑塊積分。雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和為該患者斑塊Crouse積分。②改良斑塊總積分：由于斑塊風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同及斑塊性質(zhì)對(duì)病情發(fā)展的影響，遂賦予不同斑塊不同權(quán)重系數(shù)[7-8]：硬斑計(jì)1分，軟斑塊或潰瘍斑塊計(jì)2分，混合型斑塊計(jì)1.5分。將斑塊Crouse積分與相應(yīng)性質(zhì)的斑塊系數(shù)相乘即得。③最大斑塊面積：斑塊面積為血管縱切面圖像上的最大面積。最大斑塊面積為左右兩側(cè)頸總動(dòng)脈和竇部4個(gè)血管段最大斑塊的面積[9]。④斑塊等級(jí)積分：參照頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲分級(jí)法[10]，利用半定量法估計(jì)斑塊的范圍及嚴(yán)重程度，予以頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積分。0分：無(wú)斑塊；1分：?jiǎn)蝹?cè)斑塊且斑塊厚度≤2.0 mm；2分：雙側(cè)斑塊但厚度均<2.0 mm，或單側(cè)斑塊但厚度>2.0 mm；3分：雙側(cè)斑塊，僅一側(cè)厚度>2.0 mm；4分：雙側(cè)斑塊且厚度均>2.0 mm。

1.7.2 中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]，分別于治療前及治療4、8、12周對(duì)眩暈、耳鳴、手足麻木、腰膝酸軟、胸悶、胸痛進(jìn)行計(jì)分。按癥狀無(wú)、輕、中、重，分別計(jì)0、2、4、6分，各項(xiàng)得分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.7.3 血清學(xué)指標(biāo) 治療前后患者空腹12～14 h，晨起采集靜脈血，檢測(cè)空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（HCY）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、骨保護(hù)素（OPG）含量。

1.7.4 安全性檢測(cè)及不良反應(yīng) 檢測(cè)患者治療前后血、尿常規(guī)及肝、腎功能，記錄治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。積分減分率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)或基本消失，積分減分率≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤積分減分率<95%；有效：臨床癥狀、體征有所緩解，30%≤積分減分率<70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，甚或加重，積分減分率<30%?？傆行剩?）=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以endprint

—x±s表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料及等級(jí)資料以頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊比較

治療后斑塊Crouse積分、斑塊等級(jí)積分較治療前減少，呈下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；改良斑塊總積分、最大斑塊面積均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 中醫(yī)癥狀積分比較

患者治療前和治療4、8、12周中醫(yī)癥狀積分分別為（21.300±6.551）分、（18.720±5.815）分、（14.020±50.720）分、（11.530±4.740）分。治療4、8、12周中醫(yī)癥狀積分與治療前比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者中醫(yī)癥狀積分顯著下降（F=160.352，P<0.001）。

2.3 中醫(yī)療效

臨床痊愈0例，顯效2例，有效38例，無(wú)效7例，總有效率為85.11%（40/47）。

2.4 血清指標(biāo)比較

治療后血清FBG、TC含量較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后血清LDL-C、CRP、HCY、IL-6、OPG、IGF-1較治療前均降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 安全性檢測(cè)

治療期間患者血、尿常規(guī)及肝、腎功能指標(biāo)未見(jiàn)異常。

3 討論

AS屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇。脈為氣血運(yùn)行通路，痹乃閉塞不通之意，脈痹即指氣血運(yùn)行不暢、脈道不通。筆者認(rèn)為，AS屬本虛標(biāo)實(shí)之證，年老體衰，腎精不足，精不化氣，則血運(yùn)推動(dòng)無(wú)力，進(jìn)而化瘀，虛、瘀互為影響，加重病情進(jìn)展。因此，本病的根本在于腎虛，血瘀為病之標(biāo)，故以補(bǔ)腎益精、活血化瘀為法。補(bǔ)腎活血方中骨碎補(bǔ)性溫味苦，歸肝、腎經(jīng)，具有溫補(bǔ)肝腎之功，三七味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)，具有散瘀止血、消腫定痛之功，二者共為君藥；女貞子、熟地黃、枸杞子滋補(bǔ)肝腎、益精壯骨，川芎、丹參活血化瘀通脈，共為臣藥；白芍養(yǎng)血柔肝為佐使之藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益精、活血通脈之功。

AS病理過(guò)程復(fù)雜，一般認(rèn)為是由多種因素相互作用的結(jié)果。血脂異常，尤其是血清TC或LDL-C升高是AS的危險(xiǎn)因素，而LDL-C是AS的始動(dòng)和持續(xù)進(jìn)展的基本要素[12]。FBG水平升高可導(dǎo)致斑塊形成，研究表明，將FBG控制在6.04 mmol/L以下是干預(yù)和治療頸動(dòng)脈斑塊的有效措施[13]。CRP、IL-6直接參與了AS的形成，其水平與AS的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，IGF-1參與了平滑肌細(xì)胞增殖遷移、脂質(zhì)沉積、炎癥反應(yīng)、血管再生及細(xì)胞外基質(zhì)重組等多個(gè)過(guò)程，HCY水平影響IMT，HCY水平升高，斑塊的不穩(wěn)定性就會(huì)增加[14-17]。在A(yíng)S過(guò)程中，OPG對(duì)平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮復(fù)雜的旁分泌和自分泌作用，隨著AS進(jìn)展，OPG含量增加，其水平與AS的發(fā)展呈正相關(guān)[18-19]。本研究表明，經(jīng)補(bǔ)腎活血方治療后，患者血清TC、FBG水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LDL-C、CRP、IL-6、HCY、IGF-1、OPG水平在治療后有降低的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與樣本量偏小及療程偏短有關(guān)。

綜上，補(bǔ)腎活血方能夠調(diào)整AS相關(guān)血清指標(biāo)，穩(wěn)定和縮小頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，臨床療效較好，安全性較高。

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（收稿日期：2017-03-21）

（修回日期：2017-04-10；編輯：季巍?。〆ndprint