陳雅芳，費(fèi)忠英，張穎

（中國人民武裝警察部隊(duì)浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

·護(hù)理與康復(fù)·

國家早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)在急診患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用價(jià)值

陳雅芳，費(fèi)忠英，張穎

（中國人民武裝警察部隊(duì)浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

目的 探討國家早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng) （NEWS）在急診患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用效果。 方法 以2016年1～6月急診科行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的608例作為對(duì)照組，采用常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)方式；2016年7～12月院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的622例作為觀察組，應(yīng)用NEWS對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)分，根據(jù)分值實(shí)行分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)。比較兩組在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件發(fā)生率、患者及家屬滿意度以及應(yīng)用NEWS前后護(hù)士評(píng)判性思維能力。 結(jié)果 觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），患者及家屬滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），NEWS應(yīng)用后護(hù)士評(píng)判性思維能力各維度得分較應(yīng)用前明顯提高（P＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用NEWS對(duì)急診患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并以此為依據(jù)來指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)運(yùn)，不僅有助于提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性、提高患者及家屬滿意度，還能在一定程度上提高護(hù)士評(píng)判性思維能力、有利于醫(yī)護(hù)溝通與合作，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

國家早期預(yù)警評(píng)分；急診；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

急診科是搶救急危重癥患者的重要場所，患者往往發(fā)病急驟、病種復(fù)雜、病情多變，要求醫(yī)護(hù)人員在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者病情有準(zhǔn)確及時(shí)的評(píng)估，而危重患者的早期識(shí)別能為其爭取救治時(shí)間窗，對(duì)患者預(yù)后有重要意義[1]。為了有效識(shí)別潛在危重癥患者，做到分層次、有重點(diǎn)地對(duì)各類患者進(jìn)行合理的分流和處理，醫(yī)護(hù)人員需要一種既相對(duì)客觀又簡單易行的方法，在轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者進(jìn)行快速病情評(píng)估。英國國家早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng) （National Early Warning Score，NEWS）[2]是英國皇家醫(yī)學(xué)院于2012年提出并應(yīng)用于英國各級(jí)醫(yī)院的患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。國外報(bào)道NEWS對(duì)急重癥患者的預(yù)測效能優(yōu)于其它版本的早期預(yù)警評(píng)分[3]，而NEWS在國內(nèi)應(yīng)用較少，在急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)方面的應(yīng)用報(bào)道較為少見。2016年7～12月本院將NEWS應(yīng)用于急診患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選將取武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院急診科2016年1～6月的急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者608例設(shè)為對(duì)照組，2016年7～12月的急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者622例設(shè)為觀察組，兩組性別年齡、基礎(chǔ)疾病差異及轉(zhuǎn)運(yùn)去向分布均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥16歲；（2）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）溝通交流障礙者；（2）既往精神病史患者。詳見表1。

表1 兩組入院時(shí)基礎(chǔ)疾病及入院后去向分布（n）

1.2 方法 對(duì)照組采用衛(wèi)生部急診患者病情分級(jí)指導(dǎo)原則[4]制定的分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)診療及轉(zhuǎn)運(yùn)，分診護(hù)士根據(jù)患者的主訴、疾病種類和生命體征分流為瀕危、危重、一般急癥和非急癥患者。分診護(hù)士由接受過相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)且具有1年以上急診經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士擔(dān)當(dāng)。觀察組采用NEWS評(píng)分系統(tǒng)[5]進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行下一步轉(zhuǎn)運(yùn)。NEWS評(píng)分具體項(xiàng)目包括脈搏、腋下體溫、呼吸頻率、血氧飽和度、收縮壓、意識(shí)水平、是否吸氧 7項(xiàng)（表2），每項(xiàng)指標(biāo)所賦分值 0～3分：0分表示正常；1分表示半個(gè)小時(shí)后護(hù)士再次評(píng)估患者，如果無好轉(zhuǎn)即匯報(bào)醫(yī)生；2分表示5分鐘后進(jìn)行再次評(píng)估，如果無好轉(zhuǎn)立即匯報(bào)醫(yī)生；3分表示立即匯報(bào)醫(yī)生。所有評(píng)分指標(biāo)相加總分最高為20分，評(píng)分越高表明患者病情越重。評(píng)估人員與對(duì)照組為同組護(hù)士，且均接受過NEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估注意事項(xiàng)等相關(guān)培訓(xùn)及考核，具有1年以上急診經(jīng)驗(yàn)。入院時(shí)（0小時(shí)）、1小時(shí)、2小時(shí)，由評(píng)估護(hù)士對(duì)患者使用NEWS進(jìn)行評(píng)分，在30～60秒內(nèi)對(duì)患者的行為意識(shí)進(jìn)行快速評(píng)估；使用手持式脈搏血氧飽和度測定儀（N-65）脈氧儀觀測心率，觀測患者的呼吸及對(duì)氧的需求程度，對(duì)觀察得分進(jìn)行計(jì)算。其中是否給予氧療，以及氧療如何實(shí)施參考英國胸科協(xié)會(huì)（BTS）2008年出版的急診氧療使用指南[6]。之后每4小時(shí)評(píng)估1次，直至24小時(shí)；若期間發(fā)生病情變化或得分增加超過2分，則每4小時(shí)評(píng)估1次至48小時(shí)；評(píng)估期間出現(xiàn)任何一項(xiàng)3分，立即通知主治醫(yī)師和搶救室總住院醫(yī)師，考慮轉(zhuǎn)PICU，由護(hù)士準(zhǔn)備急救用物及危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。病情嚴(yán)重程度：（1）輕中度組： 一般無生命危險(xiǎn)，NEWS評(píng)分＜7分；（2）重度組：病情嚴(yán)重，NEWS評(píng)分＜11分；（3）極重度組：生命體征不穩(wěn)定，NEWS評(píng)分≥11分。

表2 NEWS評(píng)分方法

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件。轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件定義為患者在轉(zhuǎn)運(yùn)期間進(jìn)行了治療護(hù)理干預(yù)[7]或需要治療護(hù)理干預(yù)卻因各種原因?qū)е赂深A(yù)延遲的事件。（2）滿意度。轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)控護(hù)士每周一將上周的急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者按轉(zhuǎn)運(yùn)順序進(jìn)行編號(hào)，以15%～20%隨機(jī)抽取患者，然后電話隨訪患者及家屬。滿意度評(píng)分為0～10分，其中0～3分為非常不滿意；3.1～5.0分為不滿意；5.1～7.0分為一般；7.1～9.0分為滿意；9.1～10分為非常滿意。滿意度=評(píng)分＞7分的例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）采用彭美慈等[8]修訂的“評(píng)判性思維能力測量表”（CTDI-CV）調(diào)查使用NEWS

進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前后急診科護(hù)士評(píng)判性思維能力評(píng)估。該量表共7個(gè)維度，分別為：尋找真相、開發(fā)思維、分析能力、系統(tǒng)化能力、思維自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度，每個(gè)維度10個(gè)條目，共70個(gè)條目。各維度得分10～60分，30～39分表示特質(zhì)在中等水平，40～49分表示為正性的特質(zhì)表現(xiàn)，≥50分表示為強(qiáng)的特質(zhì)表現(xiàn)。評(píng)判性思維能力測量表、醫(yī)護(hù)合作情況量表采用匿名形式調(diào)查，以減少被調(diào)查者的顧慮；被調(diào)查者在無干擾情況下自行填寫，確保信息的可靠性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不良事件 對(duì)照組不良事件發(fā)生率為9.54%，觀察組為4.66%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.2 滿意度 電話隨訪216例，對(duì)照組106人，觀察組110人。對(duì)照組滿意度為76.41%，觀察組為88.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.3 CTDI-CV測評(píng) 應(yīng)用NEWS后護(hù)士評(píng)判性思維能力各維度得分較應(yīng)用前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況（%）

表4 兩組患者及家屬滿意度比較（%）

表5 NEWS應(yīng)用前后CTDI-CV測評(píng)結(jié)果比較(±s）

表5 NEWS應(yīng)用前后CTDI-CV測評(píng)結(jié)果比較(±s）

與應(yīng)用前比較**P＜0.05

時(shí)間 n 尋找真相 開發(fā)思想 分析能力應(yīng)用前 26 34.88±2.75 41.36±2.62 37.53±3.30認(rèn)知成熟度35.68±2.43應(yīng)用后 26 42.03±2.91** 45.29±3.29** 45.94±3.43** 41.20±3.39** 41.69±3.31** 47.75±3.29** 42.60±2.77**系統(tǒng)化能力35.11±2.77思維自信心33.78±2.27求知欲42.66±2.14

3 討論

急診患者急救及轉(zhuǎn)運(yùn)中，快速準(zhǔn)確評(píng)估病情，進(jìn)行分類顯得極其重要，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的識(shí)別和救治，給患者帶來更多的生存機(jī)會(huì)和最大限度保護(hù)器官功能，是當(dāng)今急診急救醫(yī)學(xué)的重要使命。國外研究認(rèn)為，很多普通患者臨床指標(biāo)的變化被忽視或未得到及時(shí)處理，是導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)入ICU或死亡的主要原因[9]。黃璐等[10]使用NEWS評(píng)分對(duì)急診患者進(jìn)行病情評(píng)估，發(fā)現(xiàn)NEWS分值與護(hù)理的關(guān)注度成正比。大部分研究者認(rèn)為NEWS評(píng)分大于5分的患者在收治病房前須予以足夠的重視；評(píng)分大于8分的患者，具有較大死亡危險(xiǎn)性，必須及時(shí)救治，盡快收入ICU。長期以來，醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的判斷受臨床經(jīng)驗(yàn)和“直覺”的影響較大[11]，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化及量化，客觀上難以做到分層次、有重點(diǎn)地轉(zhuǎn)運(yùn)患者。目前常用的、具有權(quán)威的患者病情危重程度評(píng)分工具是APACHEⅡ評(píng)分，但此評(píng)分不能及時(shí)得出分?jǐn)?shù)，要完全獲取各項(xiàng)參數(shù)需2～24小時(shí)，不適合急診患者[11]。2012年英國皇家醫(yī)學(xué)院在改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）、重要早期預(yù)警評(píng)分（ViEWS）的基礎(chǔ)上制定了英國國家早期預(yù)警評(píng)分法 （NEWS），并將這一評(píng)分法作為國家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院，在英國得到了廣泛的認(rèn)可。Tirkkonen等[12]研究顯示NEWS評(píng)分能夠識(shí)別出患者可能出現(xiàn)的潛在危險(xiǎn)，而且NEWS最大的優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行，數(shù)分鐘即可完成評(píng)分和對(duì)患者的病情評(píng)估，而且數(shù)據(jù)客觀，不存在評(píng)定者間信度的問題，用于急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)前快速評(píng)估病情具有可行性。

急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者數(shù)量多、病種雜、病情重，在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)用NEWS對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)分值實(shí)行分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)，既能防止因轉(zhuǎn)運(yùn)人員能力有限導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)途中觀察處置不及時(shí)、不正確，確?；颊甙踩?，同時(shí)又能合理利用人力資源。本次研究中兩組選取的時(shí)間段為1～6月與7～12月，從兩組疾病類型分布來看，觀察組心肌、腦血管疾病患者較對(duì)照組有所增加，可能是受秋冬季節(jié)的氣溫逐降影響，寒冷天氣容易造成患者機(jī)體活動(dòng)力減弱，腦、心肌、內(nèi)臟血液灌流減少或血流不暢而容易引起突發(fā)心絞痛、心腦梗死等；此外，冬季多發(fā)呼吸道感染、哮喘等疾病，極易誘發(fā)心梗、腦出血的發(fā)生。但結(jié)合表1數(shù)據(jù)，本次研究選取的兩組各疾病分布統(tǒng)計(jì)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，由此可以排除本研究中病例因季節(jié)不同而造成結(jié)果偏倚的可能。表2顯示，觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率顯著減少（P＜0.05）。由此提示，應(yīng)用 NEWS對(duì)急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行客觀、有效的安全評(píng)估和分類，能夠有效提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。結(jié)合表3，使用NEWS進(jìn)行急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估患者及家屬的滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），其原因可能為使用NEWS進(jìn)行急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估后，評(píng)估分值起到一定的預(yù)警作用，有利于醫(yī)護(hù)人員識(shí)別潛在的危重患者，從而做到在轉(zhuǎn)運(yùn)前充分預(yù)處理和人員、物資準(zhǔn)備，在轉(zhuǎn)運(yùn)中加強(qiáng)病情觀察，在轉(zhuǎn)運(yùn)后更嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的交接。這使患者感受到了醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)與敬業(yè)以及全程的關(guān)懷與重視，增強(qiáng)了患者及其家屬的安全感和信任感，從而提高滿意度，也從另一方面說明了將NEWS引入急診患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估十分重要。

護(hù)士作為搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的直接參與者和協(xié)調(diào)者，其評(píng)判性思維能力直接影響著患者的生命安全。表4顯示，NEWS應(yīng)用后的護(hù)士評(píng)判性思維能力各維度得分較應(yīng)用前明顯提高（P＜0.05），既往研究顯示，國內(nèi)急診科臨床護(hù)士的評(píng)判性思維水平較低[13]，護(hù)士在做決定時(shí)經(jīng)常依賴主觀感覺而且常常低估自己所觀察到信息的重要性。盡管生命體征被記錄了，但護(hù)士對(duì)病情的惡化未作出反應(yīng)，缺乏警惕性或是意識(shí)到了但醫(yī)生的處理不及時(shí)。然而，NEWS使用指南指出，護(hù)士應(yīng)該根據(jù)患者NEWS分值決定監(jiān)測頻率及臨床應(yīng)答程序。NEWS評(píng)分結(jié)果有一定的預(yù)警作用，使護(hù)士對(duì)NEWS評(píng)分高者更加重視，從而主動(dòng)尋找患者病情真相、嘗試分析患者潛在的隱患、對(duì)自己不理解的環(huán)節(jié)充滿好奇并尋求解決，這種能力在實(shí)踐過程中被進(jìn)一步驗(yàn)證、強(qiáng)化，繼而形成良性循環(huán)，逐步提高護(hù)士的評(píng)判性思維能力。

國家早期預(yù)警評(píng)分應(yīng)用于急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估具有一定的必要性、可行性、安全性和有效性，同時(shí)能在一定程度上提高護(hù)士評(píng)判性思維能力、有利于醫(yī)護(hù)溝通與合作，創(chuàng)造良好的工作氛圍。建議臨床醫(yī)護(hù)人員在以后的研究中擴(kuò)大樣本量、根據(jù)實(shí)際情況對(duì)NEWS分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)程序進(jìn)一步改進(jìn)和完善，確?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)安全。

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