應(yīng)用滌綸心臟修補(bǔ)材料聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)下瞼全層缺損的臨床研究

陳林江+謝翠華+熊柯

[摘要]目的：探索下瞼全層缺損修復(fù)新方法。方法：筆者科室2014年6月至2016年6月共收治下瞼全層缺損患者9例，應(yīng)用滌綸心臟修補(bǔ)材料聯(lián)合下瞼局部皮瓣移植再造下瞼5例，聯(lián)合帶蒂額部島狀皮瓣移植再造3例，單純下瞼皮瓣移植再造1例。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，6例患者下瞼再造成功，術(shù)后瞼裂閉合良好，外觀得到明顯改善，無感染及排斥反應(yīng)。3例因滌綸心臟修補(bǔ)材料脫出失敗；1例單純下瞼局部皮瓣移植再造下瞼后下瞼外翻，再次手術(shù)置入滌綸心臟修補(bǔ)材料下瞼外翻矯正，外形良好。結(jié)論：應(yīng)用滌綸心臟修補(bǔ)材料聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)下瞼全層缺損療效確切，但也有滌綸心臟修補(bǔ)材料排斥脫出風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]全層缺損；下瞼再造；滌綸心臟修補(bǔ)材料；皮瓣移植；額部島狀皮瓣

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）10-0020-03

Abstract： Objective To explore a new method for repair of full-thickness defect of lower eyelid. Methods We reconstructed lower eyelids in 9 cases from June 2014 to June 2016， one case by local skin flap transplantation， 5 cases by heart Dacron graft combined with local skin flap transplantation， and 3 cases by heart Dacron graft with forehead island skin flap transplantation. Results Followed up for 6-24 months， the reconstruction succeeded in 6 cases without infection or rejection， patients achieving good appearance of lower eyelids. 3 cases failed due to heart Dacron graft detachment. One case with local skin flap transplantation， the patient experienced lower eyelid ectropion， but it was corrected in a second surgery with heart Dacron graft. Conclusion Heart Dacron graft transplantation combined with skin flap is effective in correcting full-thickness inferior blepharocoloboma. However， there is a risk of graft detachment due to rejection.

Key words： full-thickness defect； reconstruction of lower eyelid； heart Dacron graft； skin flap transplantation； forehead island skin flap

外傷或腫瘤術(shù)后下瞼全層缺損修復(fù)仍較為困難，臨床修復(fù)方法多樣，但大多需自體組織移植[1-4]，易造成供區(qū)損傷及局部功能障礙。近年來，相關(guān)學(xué)者報(bào)道可應(yīng)用其它生物材料和同種異體材料移植修復(fù)[5-8]。滌綸心臟修補(bǔ)材料具有良好的組織相容性和恒定彈性，不易收縮，已用于眼座暴露的眼座置入修復(fù)術(shù)中，療效確定[9]。本次選擇滌綸心臟修補(bǔ)材料聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)下瞼全層缺損，取得了初步療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：筆者科室2014年6月至2016年6月收治下瞼全層缺損患者9例，男6例，女3例，年齡28～70歲；缺損原因：瞼板腺癌術(shù)后4例，外傷性4例（1例伴外傷性無眼球），先天性1例。其中瞼板腺癌術(shù)后4例均為術(shù)后1年以上無腫瘤復(fù)發(fā)；外傷者均為外傷后6個(gè)月以上，局部瘢痕軟化。本次應(yīng)用滌綸心臟修補(bǔ)材料聯(lián)合下瞼局部皮瓣移植再造下瞼5例，聯(lián)合帶蒂額部島狀皮瓣移植再造3例，單純下瞼皮瓣移植再造1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 滌綸心臟修補(bǔ)材料聯(lián)合下瞼局部皮瓣移植再造：①患者術(shù)眼下瞼采用2%利多卡因+0.5%布比卡因+腎上腺素（10ml加入6滴）局部浸潤麻醉；②沿皮膚黏膜交界處切開瞼緣，分離結(jié)膜下軟組織，部分深層眼輪匝肌與眶緣及淺層輪匝肌粘連至局部結(jié)膜上移無張力；③將下瞼皮膚、皮下組織及淺層眼輪匝肌以蒂行V-Y皮瓣移植，使該皮瓣可轉(zhuǎn)移至下方角膜緣高度，保證眼瞼可完全閉合；④剪取40mm×6mm大小的滌綸心臟修補(bǔ)材料，內(nèi)側(cè)縫合固定于眶內(nèi)側(cè)緣骨膜，外側(cè)固定于眶外側(cè)緣骨膜，將瞼緣部結(jié)膜面輪匝肌與皮膚深面輪匝肌間斷縫合包裹滌綸心臟修補(bǔ)材料上緣，間斷縫合瞼緣皮膚與結(jié)膜，下瞼皮瓣切口間斷縫合，下瞼皮瓣上移幅度以移位后眼瞼完全閉合為準(zhǔn)；⑤上下瞼緣以0號(hào)絲線全層間斷縫合3針，打結(jié)閉合瞼裂；⑥術(shù)后1周拆除皮膚縫線，術(shù)后1個(gè)月拆除瞼緣縫線。

1.2.2 滌綸心臟修補(bǔ)材料聯(lián)合帶蒂額部島狀皮瓣移植再造：①全麻后術(shù)眼局部麻醉、結(jié)膜、眼輪匝肌分離及滌綸心臟修補(bǔ)材料固定同上，滌綸心臟修補(bǔ)材料上下緣與深部輪匝肌縫合瞼緣部保留2mm深層輪匝肌，殘留下瞼皮膚與輪匝肌分離后保持原位；②沿同側(cè)顳淺動(dòng)脈額支體表投影畫線，標(biāo)出額部島狀皮瓣范圍（依據(jù)下瞼缺損范圍），局部皮下以2%利多卡因+0.5%布比卡因+腎上腺素（10ml中加入6滴）浸潤麻醉，沿畫線切開皮膚，于皮下脂肪層向兩側(cè)分離暴露顳淺動(dòng)靜脈，額部島狀皮瓣全層切取，保留顳淺動(dòng)脈額支血供完整，電刀切開顳淺動(dòng)靜脈蒂兩側(cè)，保留蒂寬8～10mm，深及顳淺筋膜全層游離額部島狀皮瓣，于同側(cè)外眥部做皮下隧道，將島狀皮瓣由此隧道移植至下瞼缺損區(qū)，修剪皮瓣至合適大??；③沿置入滌綸心臟修補(bǔ)材料上緣間斷縫合島狀皮瓣上緣帽狀腱膜與下瞼深層輪匝肌上緣，島狀皮瓣上緣皮膚與下瞼緣上移結(jié)膜上緣縫合，皮瓣下緣與殘留下瞼皮膚邊緣間斷縫合，完成下瞼全層再造；④上下瞼緣以0號(hào)絲線全層間斷縫合3針，打結(jié)閉合瞼裂，顳側(cè)及額部皮膚切口減張后拉攏縫合，皮下留置引流條，24h后拔除；⑤術(shù)后1周拆除皮膚縫線，術(shù)后1個(gè)月拆除瞼緣縫線。endprint

1.2.3 單純下瞼皮瓣移植再造下瞼：術(shù)眼下瞼麻醉及手術(shù)方法同滌綸心臟修補(bǔ)材料聯(lián)合下瞼局部皮瓣移植再造下瞼方法，但未置入滌綸心臟修補(bǔ)材料，V-Y皮瓣上緣兩端皮下組織及淺層眼輪匝肌與眶內(nèi)外緣骨膜縫合固定，間斷縫合皮膚切口與下瞼結(jié)膜上緣，瞼緣全層縫合閉合瞼裂。術(shù)后1周拆除皮膚縫線，術(shù)后1個(gè)月拆除瞼緣縫線。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，應(yīng)用滌綸心臟修補(bǔ)材料聯(lián)合下瞼局部皮瓣移植再造3例成功，無下瞼外翻，外形滿意（見圖1）；2例因滌綸心臟修補(bǔ)材料脫出失敗。應(yīng)用滌綸心臟修補(bǔ)材料聯(lián)合帶蒂額部島狀皮瓣移植再造2例成功，眼瞼閉合良好，眼部外觀得到明顯改善；1例滌綸心臟修補(bǔ)材料脫出（見圖2）。1例單純下瞼局部皮瓣移植再造下瞼后下瞼外翻，再次手術(shù)置入滌綸心臟修補(bǔ)材料下瞼外翻矯正，外形良好。

3 討論

外傷或腫瘤術(shù)后下瞼全層缺損修復(fù)較為困難，主要原因是眼瞼各層組織量不足。此前多采用局部皮瓣或額部島狀皮瓣修復(fù)下瞼軟組織缺損[3，10-11]，但瞼板替代材料尋找十分困難。目前多應(yīng)用自體上瞼板移植修復(fù)部分瞼板缺損[10]，但由于損壞了上瞼板結(jié)構(gòu)可引起瞼板腺分泌異常、瞼緣形態(tài)異常，嚴(yán)重者可致淚液膜不穩(wěn)定造成角膜上皮營養(yǎng)不良，影響視功能。應(yīng)用自體股部外側(cè)腱膜、硬腭黏膜、鼻中隔軟骨、耳廓軟骨、異體鞏膜、趾甲替代瞼板再造眼瞼[1-4，8]長時(shí)間觀察可出現(xiàn)再造下瞼松弛、形態(tài)不佳等不足，同時(shí)造成替代組織供區(qū)創(chuàng)傷，給患者帶來痛苦。此外，國內(nèi)有應(yīng)用人工硬腦膜替代瞼板再造眼瞼報(bào)道，但人工硬腦膜張力較低，且其術(shù)后可與自體組織粘連、融合形成皮下瘢痕組織，易發(fā)生攣縮，影響再造眼瞼形態(tài)。國內(nèi)還有報(bào)道應(yīng)用同種異體瞼板結(jié)膜修復(fù)眼瞼全層缺損取得良好的臨床效果[6-7]，但理論依據(jù)不充分，且供體尋找困難。因此尋找瞼板替代材料具有一定的臨床意義。滌綸心臟修補(bǔ)材料具有良好的組織相容性和恒定彈性、不收縮，已被應(yīng)用于包裹眼座預(yù)防暴露，并取得明確療效[9]。為選擇其作為瞼板替代材料提供了理論支持。

下瞼全層缺損如殘留皮膚及輪匝肌組織量較多可以滿足下瞼重建可選擇局部皮瓣轉(zhuǎn)移[10-11]，包括“V-Y”和顳部滑行皮瓣；殘余組織量不足者可選擇額部皮瓣修復(fù)[3]，由于單純下瞼再造所需組織量有限，因此額部島狀皮瓣供區(qū)拉攏縫合即可，無需植皮。在額部島狀皮瓣制作時(shí)注意保護(hù)顳淺動(dòng)靜脈蒂，保證皮瓣成活減少皮瓣攣縮。

近期國內(nèi)有報(bào)道應(yīng)用心臟滌綸補(bǔ)片替代瞼板再造眼瞼全部成功[5]，但在臨床研究中1/3的病例發(fā)生了補(bǔ)片排斥脫出現(xiàn)象。在補(bǔ)片脫出病例中發(fā)現(xiàn)脫出及臨近部分的補(bǔ)片沒有血管化和纖維組織生長，表明局部補(bǔ)片與其周圍組織發(fā)生排異反應(yīng)，因此手術(shù)病例條件選擇是術(shù)前需考慮的因素，局部皮下軟組織少及瘢痕較多的患者不宜以心臟滌綸補(bǔ)片替代瞼板。此外置入補(bǔ)片寬度不宜超過6mm，過寬可使眼瞼形態(tài)僵硬，容易發(fā)生補(bǔ)片脫出。由于滌綸纖維影響取出的排異補(bǔ)片及表面殘余的軟組織無法進(jìn)行病理切片檢查，因此無法從病理學(xué)方面證明纖維血管組織長入心臟滌綸補(bǔ)片。但在應(yīng)用心臟滌綸補(bǔ)片矯正結(jié)膜囊畸形的排斥病例中發(fā)現(xiàn)，脫出部分補(bǔ)片與周圍纖維組織無粘連，而未排斥部分補(bǔ)片與周圍纖維組織粘連緊密。滌綸補(bǔ)片脫出的原因尚不明確，可能與局部軟組織的量及血供有關(guān)。筆者科室還應(yīng)用心臟滌綸補(bǔ)片和疝氣補(bǔ)片懸吊下瞼治療麻痹性瞼外翻，雖然置入物未發(fā)生排斥和脫出，且可明顯提高下瞼緣位置，改善眼瞼閉合不全，但術(shù)后下瞼外觀僵硬，對溢淚無作用，因此此法矯正麻痹性瞼外翻需慎用。

綜上，應(yīng)用心臟滌綸補(bǔ)片替代瞼板再造眼瞼適用于局部軟組織量較多、血供較好的病例，術(shù)中補(bǔ)片前后軟組織量足夠包裹置入的補(bǔ)片，補(bǔ)片內(nèi)外側(cè)緣固定于內(nèi)外眥韌帶，上下緣與深部眼瞼輪匝肌縫合固定，以減少補(bǔ)片的脫出。鑒于本次臨床研究時(shí)間較短，病例數(shù)較少，本文結(jié)論尚需進(jìn)一步臨床資料支持。

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[收稿日期]2017-06-29 [修回日期]2017-08-28

編輯/朱婉蓉endprint