980nm等離子激光溶脂機(jī)治療腋臭的療效觀察及方法分析

王師平+夏煒

[摘要]目的：評(píng)價(jià)980nm等離子激光溶脂機(jī)治療腋臭的臨床療效，并探討新的治療方法。方法： 2013年3月-2016年9月，筆者采用980nm等離子激光溶脂機(jī)治療腋臭患者96例，治療后1～6個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)。結(jié)果：980nm等離子激光溶脂機(jī)治療總?cè)?1.35%、總顯效率83.2%、總有效率96.49%，對(duì)臨界型至中型腋臭有良好的治療效果。結(jié)論：采用激光溶脂機(jī)治療腋臭效果好，與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，其損傷小，出血少，術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，不影響患者的日常生活，是值得臨床推廣的腋臭治療新方法。

[關(guān)鍵詞]腋臭；等離子激光；微創(chuàng)；頂泌汗腺；小切口手術(shù)

[中圖分類號(hào)]R758.74+1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2017）10-0082-03

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy of 980nm plasma laser on the treatment of bromhidrosis and to explore new therapeutic methods. Methods From March 2013 to September 2016， 96 patients with bromhidrosis were treated by 980nm plasma laser. Follow-up evaluation was performed 1-6 months after treatment. Results The total cure rate was 51.35%， the excellent rate was83.2% and the effective rate was 96.49% after the treatment of 980nm plasma laser， and the mild and medium bromhidrosis patients had good therapeutic effect. Conclusion Compared with the traditional surgery， 980nm plasma laser is an effective and safe way in treating bromhidrosis with few tissue damage， less bleeding and simple postoperative care， which is worth of clinical popularization.

Key words： bromhidrosis； plasma laser；minimally invasive；apocrine glands； decollement

腋臭，是人體頂泌汗腺分泌的有機(jī)物質(zhì)，被細(xì)菌分解產(chǎn)生的不飽和脂肪酸所發(fā)出的特殊氣味[1]。好發(fā)于青年人，嚴(yán)重影響患者的日常工作、生活，患者求治心切。腋臭的治療方法有很多，如：直接梭型切除術(shù)、小切口掏除術(shù)、吸刮術(shù)、外激光灼燒術(shù)、肉毒毒素注射術(shù)等，這些方法從創(chuàng)傷、并發(fā)癥和療效方面相比各有利弊[2]。2013年3月-2016年9月，筆者采用激光溶脂機(jī)對(duì)腋臭患者進(jìn)行微創(chuàng)治療，共治療96例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

1.1 腋臭程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：按照四級(jí)法分級(jí)，氣味嚴(yán)重程度判斷以患者就診前1天洗澡后為準(zhǔn)。0級(jí)（正常）：暴露腋窩，在腋窩附近用力鼻吸難以嗅及異味；1級(jí)（臨界型）：在暴露腋窩附近用力鼻吸能嗅及異味；2級(jí)（輕型）：坐在醫(yī)師對(duì)面，暴露腋窩能嗅及異味；3級(jí)（中型）：坐在醫(yī)師對(duì)面，不暴露腋窩就能嗅及異味；4級(jí)（重型）：患者一進(jìn)診室就能聞及強(qiáng)烈的刺鼻異味。

1.2 臨床資料：本組共96例患者，男32例，女64例；年齡17～36歲，平均年齡23.5歲，其中臨界型12例，輕型37例，中型42例，重型5例。均為尋求改善腋臭癥狀，且生活工作穩(wěn)定，能做到定期復(fù)查與隨訪者。隨機(jī)選取30例患者為對(duì)照組，采取左側(cè)激光治療，右側(cè)小切口掏除術(shù)；其余66例患者為治療組，雙側(cè)均采取激光治療。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉：患者術(shù)前刮除腋毛，取平臥雙上肢外展位，常規(guī)消毒鋪單后標(biāo)記手術(shù)操作范圍。根據(jù)腋臭患者頂泌汗腺分布特點(diǎn)[3]，筆者將腋毛分布區(qū)外延1cm作為手術(shù)操作范圍，用美藍(lán)畫線標(biāo)記。采用腫脹麻醉，在所標(biāo)記的范圍內(nèi)注射含1：200 000腎上腺素的0.5%利多卡因，小切口手術(shù)側(cè)按常規(guī)劑量注射，激光治療區(qū)域腫脹液注射量約1ml/cm2。

2.2 小切口掏除術(shù)：在術(shù)區(qū)中部與標(biāo)記范圍長軸垂直方向的皮膚褶皺內(nèi)確定切口。沿標(biāo)記線切開全層皮膚，直達(dá)腋筋膜淺面。用剝離剪在筋膜層向周圍鈍性剝離組織至術(shù)區(qū)標(biāo)記線，用組織剪去除皮下脂肪，后沿切口線將術(shù)區(qū)皮膚翻轉(zhuǎn)，徹底剪除皮膚基底組織、毛囊球部、粉紅色頂泌汗腺及部分真皮下血管網(wǎng)，直至修剪到類似真皮下血管網(wǎng)皮片樣狀態(tài)[4]。術(shù)區(qū)嚴(yán)密止血，雙氧水、甲硝唑反復(fù)沖洗，再次確認(rèn)無活動(dòng)性出血點(diǎn)后，以6-0美容線縫合傷口，并于切口兩側(cè)用6-0美容線各打3個(gè)“皮釘”，垂直固定皮膚和腋筋膜，消滅死腔，防止滑動(dòng)。術(shù)區(qū)加壓包扎，囑嚴(yán)格制動(dòng)。

2.3 激光治療：采用980nm等離子激光溶脂機(jī)，首先調(diào)整設(shè)備的參數(shù)。筆者常規(guī)選擇400μm光纖，治療參數(shù)：①雙脈沖，脈寬20ms，脈沖間隔20ms，組間間隔100ms，功率12～20W；②單脈沖，脈寬30ms，組間間隔100ms，功率8～15W。根據(jù)操作所標(biāo)記范圍選擇進(jìn)針點(diǎn)，局部可加強(qiáng)局麻注射，之后用23G注射針頭開孔將激光光纖套管送入皮下。將激光調(diào)至“Ready”狀態(tài)，當(dāng)紅色指示燈亮后調(diào)暗無影燈光線，根據(jù)指示燈的位置和亮度調(diào)整治療范圍和深度（見圖1），將光纖退回套管針內(nèi)進(jìn)針，待到達(dá)治療區(qū)域遠(yuǎn)端后釋放光纖，此時(shí)踩腳踏一邊退針一邊釋放能量，一個(gè)治療區(qū)域如此反復(fù)治療6～10遍，按扇形向左右擴(kuò)展治療，如果治療范圍過大可增加1～2處輔助進(jìn)針點(diǎn)，直到將所標(biāo)記的范圍全覆蓋，以光纖運(yùn)行時(shí)皮下不再有阻力作為治療終點(diǎn)。治療結(jié)束后可用紗布按壓治療區(qū)域，盡可能將皮下積液排掉，進(jìn)針處用小號(hào)敷貼包扎。endprint

2.4 術(shù)后護(hù)理及回訪：小切口掏除術(shù)患者3d換藥觀察皮瓣情況，之后繼續(xù)加壓包扎并囑嚴(yán)格制動(dòng)，10d后復(fù)診；激光治療患者不需要加壓包扎，3d后換藥，一般進(jìn)針口均愈合，可正常生活。兩組患者均常規(guī)口服5d抗生素。如無特殊情況，安排患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及半年復(fù)診回訪。

2.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：無異味，患者和醫(yī)生對(duì)治療效果均感滿意；顯效：異味基本消失，僅大量活動(dòng)和排汗時(shí)能聞及輕微異味，患者和醫(yī)生認(rèn)為沒有必要再次治療；有效：異味明顯減少，但仍有殘留，患者能接受治療效果，但希望進(jìn)一步治療；無效：異味無任何改變，患者對(duì)治療效果不滿，強(qiáng)烈要求再次治療，醫(yī)生也認(rèn)為有必要再次治療[5]。

3 結(jié)果

980nm等離子激光溶脂機(jī)治療腋臭患者總治愈率51.35%，總顯效率83.20%，總有效率96.49%。其中臨界型和輕型有較高的治愈率，分別達(dá)82.33%和73.56%。中度腋臭患者單次治愈率為40.32%，再次治療能顯著提高愈率，中度腋臭患者的總治愈率為69.44%。參與本次統(tǒng)計(jì)的重型腋臭患者用激光溶脂機(jī)治療大部分有效，但難以達(dá)到治愈或顯效（見表1）。

治療組光纖溶脂后的腋部組織切片，與正常人及治療前組織切片比較，可見光纖治療區(qū)域皮下發(fā)生凝固性壞死，頂泌汗腺被破壞，見圖2。對(duì)照組患者雙側(cè)治療后比較，未見明顯療效差異，患者對(duì)兩種方法在腋臭氣味去除方面的療效均滿意，但光纖溶脂機(jī)治療操作損傷小、出血少，術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，且不遺留瘢痕，患者綜合滿意度更高，典型病例治療后半年隨訪見圖3。

4 討論

腋臭的發(fā)病基礎(chǔ)是頂泌汗腺增生，如何能破壞或者抑制頂泌汗腺的分泌功能，是治療腋臭的根本思路[1]。由于頂泌汗腺一般分布于真皮網(wǎng)狀層和皮下脂肪淺層，所以外用藥物或淺表的治療很難達(dá)到理想效果[3]。傳統(tǒng)的直接切除法，雖然徹底去除了頂泌汗腺，但由于其縫合時(shí)張力過大，術(shù)后容易出現(xiàn)傷口裂開、感染、遷延不愈等并發(fā)癥，并最終導(dǎo)致瘢痕影響美觀甚至上肢活動(dòng)。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的追求，這種創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多的治療越來越難以被接受。因此，小切口掏除術(shù)、吸刮術(shù)、外激光灼燒術(shù)、肉毒毒素注射術(shù)等創(chuàng)傷較小的治療方法逐漸發(fā)展起來[6]。

與直接切除術(shù)相比，小切口掏除術(shù)是筆者采用較多的手術(shù)方法，在掏除頂泌汗腺的同時(shí)保留了腋毛區(qū)的皮膚，不存在縫合張力的問題，其療效確切。但是，小切口掏除術(shù)在操作過程中要將腋毛區(qū)皮膚修剪成類似全厚皮的程度，若術(shù)后制動(dòng)不佳或加壓包扎不結(jié)實(shí)，容易造成血腫、感染等并最終導(dǎo)致傷口愈合不佳和瘢痕增生，因此術(shù)后3d復(fù)診十分重要，如果發(fā)現(xiàn)有血腫、血清腫出現(xiàn)，及時(shí)處理能減少不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。因此，由于術(shù)后加壓制動(dòng)造成的生活不便以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對(duì)生活質(zhì)量要求較高且接受不了誤工期的患者，往往無法接受小切口掏除術(shù)治療。肉毒毒素注射可通過阻斷乙酰膽堿的釋放，進(jìn)而抑制頂泌汗腺的分泌而達(dá)到治療腋臭的目的，但其適應(yīng)證較窄且維持時(shí)間有限，需反復(fù)注射，也未得到廣泛推廣。

激光溶脂設(shè)備利用其特定的激光波長及特有的光機(jī)械作用和光熱作用，能夠在破壞脂肪細(xì)胞的同時(shí)，減少治療區(qū)域的出血和瘀青[8]，并且脈沖激光在治療過程中的光刺激效應(yīng)還能刺激膠原增生而達(dá)到緊膚祛皺的效果，所以在身體塑型和減脂方面等得到了廣泛應(yīng)用。頂泌汗腺組織含有豐富的水分，可以選擇吸收980nm激光的能量，利用激光的光熱效應(yīng)和爆裂作用，使用較低的能量就能將光纖周圍的頂泌汗腺組織破壞，進(jìn)而達(dá)到治療腋臭的目的。筆者通過志愿者的組織切片結(jié)果看到，光纖治療區(qū)域皮下發(fā)生凝固性壞死，頂泌汗腺被破壞（見圖2）。在具體治療過程中，筆者采用了局部腫脹麻醉，麻藥注射層次控制在真皮下及皮下組織淺層，這樣不但麻醉效果確實(shí)且易于光纖的分離操作[9]。需要注意的是：首先，由于治療要依靠激光的光熱效應(yīng)達(dá)到療效，故腫脹麻藥不宜注射過多而影響局部熱效應(yīng)，根據(jù)筆者的觀察，激光治療區(qū)域腫脹液注射量在1ml/cm2是比較合適的；其次，光纖在皮下運(yùn)行時(shí)隧道間隔不宜過寬，保證所有治療區(qū)均能被光纖覆蓋到，只要層次正確光纖運(yùn)行過程中不會(huì)有太大阻力，如遇阻力過大應(yīng)首先停止發(fā)射能量并注意調(diào)整光纖方向，如果在光纖頂?shù)狡つw時(shí)發(fā)射能量容易將皮膚燒穿，所以在任何情況下當(dāng)光纖后退時(shí)再踩腳踏發(fā)射能量是比較安全的選擇。因此，就操作的安全性來說，980nm設(shè)備以等離子形式發(fā)射能量，在光纖尖端形成球形能量場(chǎng)，相對(duì)更容易控制并對(duì)周圍組織損傷較小，并且此設(shè)備擁有光纖套管，這決定了其只能在光纖后退時(shí)發(fā)射能量，進(jìn)一步提高了操作的安全性。而在使用直線激光發(fā)生設(shè)備時(shí)，可以在光纖前進(jìn)時(shí)發(fā)射能量，所以操作時(shí)要謹(jǐn)慎一些，避免因運(yùn)行軌跡產(chǎn)生偏差而穿破皮膚、造成灼傷。

在治療過程中，由于組織的破壞和皮下脂肪的液化，會(huì)不斷有積液產(chǎn)生，此時(shí)應(yīng)及時(shí)排除積液，防止影響光纖的熱效應(yīng)，治療結(jié)束后再次檢查是否有積液殘留。治療時(shí)建議在腋毛區(qū)域遠(yuǎn)端做一光纖進(jìn)針點(diǎn)，這樣既有利于術(shù)中操作，也有利于術(shù)后引流，因光纖的光熱作用能在治療即刻凝固血管，因此激光治療術(shù)后可不用加壓包扎，僅在進(jìn)針點(diǎn)處敷貼常規(guī)包扎即可，術(shù)后24h內(nèi)若滲液較多及時(shí)更換敷料。

通過筆者的對(duì)比研究，光纖溶脂和小切口掏除術(shù)在腋臭治療的有效率方面沒有明顯差異，并且光纖治療過程痛苦小，術(shù)后護(hù)理方便、并發(fā)癥少，不影響患者正常生活，后期沒有瘢痕遺留和功能障礙，有其明顯的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)治療時(shí)也要注意，對(duì)一些重度腋臭患者，光纖治療單次的效果不佳，一般推薦首選小切口掏除術(shù)，患者如對(duì)手術(shù)嚴(yán)重抵觸可行多次光纖治療，一般建議間隔3個(gè)月到半年。而對(duì)臨界型和輕型且工作忙、要求高、不能接受并發(fā)癥的腋臭患者，可行肉毒毒素注射治療。腋臭的多種分型和患者的不同需求決定了腋臭的治療不能拘泥于單一的手段，應(yīng)綜合各方法的優(yōu)缺點(diǎn)與患者充分溝通，以獲得醫(yī)患雙方均滿意的治療效果，而光纖溶脂設(shè)備操作損傷小，出血少，術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，不影響患者的日常生活，是值得推廣的腋臭治療新方法。

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[收稿日期]2017-07-03 [修改日期]2017-08-20

編輯/李陽利endprint