上前牙鄰面齲樹(shù)脂充填后全瓷貼面修復(fù)臨床觀察

范立紅+閆瑾+范淑霞

[摘要]目的：評(píng)價(jià)上前牙鄰面齲樹(shù)脂充填后再行全瓷貼面修復(fù)的可行性。方法：選擇64例鄰舌面齲壞，未涉及切角及唇面，或少量唇面缺損的上前牙，用3M自酸粘結(jié)劑，3M樹(shù)脂充填后，采用鑄瓷貼面修復(fù)，術(shù)后隨訪2年，用改良Ryge標(biāo)準(zhǔn)從顏色匹配，邊緣適合性，牙齦反應(yīng)，術(shù)后敏感，瓷貼面進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果：結(jié)果表明，96.9%的瓷貼面具有良好的邊緣適合性，整體脫落率低于2%，貼面顏色穩(wěn)定，95%的患者對(duì)該項(xiàng)修復(fù)效果滿意。結(jié)論：瓷貼面可改善樹(shù)脂充填后前牙的美觀效果，增強(qiáng)樹(shù)脂的固位性，也不影響后續(xù)的根管治療，可作為一種前牙美學(xué)修復(fù)的臨床選擇。

[關(guān)鍵詞]全瓷貼面；前牙；鄰面齲；樹(shù)脂充填；美容修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R783.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2017）10-0093-03

Abstract： Objective To evaluate the feasibility of the prosthesis of porcelain laminate veneers for the upper anterior proximal decayed teeth after resin restoration. Methods In 64 cases of proximal lingual caries，not involving corner cut，lip surface and few anterior maxillary teeth with lip defects，to adopt the prosthesis of porcelain laminate veneers by filling with 3M self-etching bond and 3M resin，patients were followed up 2 years after operation，to use the improved Ryge standard to evaluate curative effect from the perspectives of color-matching，conformity of edge，reaction of gingival， postoperative sensitivity and integrity of porcelain laminate veneers. Results 96.9 percent of porcelain laminate veneers have good conformity of edge，less than 2 percent of overall falling，95 percent of patients had expressed their satisfaction. Conclusion The porcelain laminate veneers can improve anterior teeths cosmetic effect after the resin restoration ， strengthen the stability of resin and has no effect on later root canal therapy ， and it can also be looked to as a clinical application for anterior teeths aesthetics restoration.

Key words： porcelain laminate veneer； anterior teeth； proximal caries； resin restoration； aesthetic restoration

微創(chuàng)理念下全瓷貼面作為前牙美容性修復(fù)已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于前牙鄰面齲涉及少量唇面，或雖未涉及唇面但樹(shù)脂充填后對(duì)美觀有影響的上前牙，或因齲壞過(guò)深，有可能繼發(fā)牙髓癥狀而需進(jìn)一步根管治療的上前牙，對(duì)患者有更高的美學(xué)需求，接受全瓷貼面修復(fù)方案者，采用樹(shù)脂充填后行鑄瓷貼面修復(fù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月-2016年12月筆者科室樹(shù)脂充填后影響前牙美觀，并有更高美學(xué)要求，接受全瓷貼面修復(fù)的患者24例為研究對(duì)象，共計(jì)64顆上前牙，其中男21顆，女43顆，年齡22～48歲，其中釉質(zhì)完整者38顆，少量缺損者26顆。根管治療后牙齒、變色牙，所有病例修復(fù)前均進(jìn)行潔治及牙周治療，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行修復(fù)。

1.2 方法：從舌側(cè)進(jìn)入齲洞，去凈腐質(zhì)，尤其鄰面齦壁和近唇面齲壞牙質(zhì)與健康牙質(zhì)交界處，盡量保存唇側(cè)牙釉質(zhì)，3M自酸粘結(jié)劑，3M Z350樹(shù)脂充填，若露髓者行根管治療后再充填。然后唇面牙體預(yù)備或少量預(yù)備，預(yù)備深度控制在釉質(zhì)層內(nèi)，唇面磨除0.3～0.8mm，切端一般為開(kāi)窗型預(yù)備，若有缺損、過(guò)短或過(guò)薄則磨除1mm，采用對(duì)接方式。鄰面一般預(yù)備止于接觸點(diǎn)前，金剛砂條去除與鄰牙接觸緊密的接觸面，有充填體的位置打開(kāi)鄰面，頸緣位置設(shè)計(jì)為平齊齦緣，硅橡膠取印模，灌制超硬石膏模型，填寫(xiě)設(shè)計(jì)單，比色，配臨床照片，送加工廠制作emax鑄瓷貼面。患者第2次就診，試戴貼面，檢查顏色匹配，鄰接關(guān)系，就位情況及邊緣密合性，試色糊劑試色后粘結(jié)。按酸蝕技術(shù)操作規(guī)程，牙面用37%磷酸酸蝕30s，沖洗吹干，修復(fù)體用5%的氫氟酸清理組織面，沖洗干燥后涂硅烷偶聯(lián)劑，然后參照說(shuō)明用Variolink N樹(shù)脂粘結(jié)劑最終粘固。囑患者1個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年復(fù)診。

1.3 效果評(píng)價(jià)：見(jiàn)表1～2。

2 結(jié)果

隨訪2年，24例患者64顆患牙，約95.3%具良好的顏色匹配，約96.9%具有優(yōu)良的邊緣適合性，冷熱刺激敏感 8例，牙齦炎4例，貼面損壞 2例，貼面脫落1例，見(jiàn)表2。顏色患者滿意，邊緣無(wú)探針可探入的縫隙，牙齦無(wú)紅腫及牙周袋形成，瓷貼面表面完整無(wú)脫落為成功，反之為失敗。修復(fù)成功率95.3%，修復(fù)失敗率1.7%。典型病例治療照片見(jiàn)圖1～6。endprint

3 討論

經(jīng)過(guò)對(duì)修復(fù)體生存率、強(qiáng)度，生物學(xué)及美學(xué)特性的大量研究，瓷貼面已成為集美觀、微創(chuàng)及良好的預(yù)后為一體的主流美學(xué)修復(fù)方式[1]，但大多應(yīng)用于沒(méi)有齲壞的牙齒。隨著牙本質(zhì)粘結(jié)劑的不斷發(fā)展，瓷貼面與牙本質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度和邊緣適合性也明顯提高，適應(yīng)證也有所擴(kuò)大，甚至能修復(fù)中度以上牙體缺損，如：重度磨耗及冠折牙等[2]。本文對(duì)于那些樹(shù)脂充填后美學(xué)效果不理想，但唇面釉質(zhì)量足夠的前牙，進(jìn)行鑄瓷貼面修復(fù)后也取得了理想的效果，而且若進(jìn)一步需行根管治療，瓷貼面也不受影響，方便易行，使瓷貼面的應(yīng)用更加廣泛，為臨床醫(yī)生提供更多的選擇。

臨床上治療時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：⑴樹(shù)脂充填時(shí)要去凈腐質(zhì)：充填失敗的病例大多是因?yàn)槿ジ粌?，尤其是近唇面釉質(zhì)牙本質(zhì)界與鄰面齦壁處，否則繼發(fā)齲壞會(huì)影響貼面的成功率；⑵適應(yīng)證的選擇：①變色不嚴(yán)重的牙齒，由于鑄瓷貼面透明性較好，貼面較薄，牙體預(yù)備量控制在0.3～0.8mm，因此，牙齒基底的顏色對(duì)最終的顏色表現(xiàn)影響明顯，患牙底色過(guò)深時(shí)即使用遮色的粘結(jié)劑也不容易掌控；②唇面釉質(zhì)缺損少量，最多不超過(guò)近遠(yuǎn)中向的1/4，Edelhoff等[3]報(bào)道瓷貼面的修復(fù)體的牙體預(yù)備在重量上只需去除牙體結(jié)構(gòu)的3%～30%，故本次觀察選擇釉質(zhì)缺損范圍控制1/4以內(nèi)的牙齒；③切緣有大于2mm的完整牙體組織，對(duì)接型修復(fù)體邊緣盡量避開(kāi)咬合點(diǎn)，不改變?cè)星械?；④鄰面齲壞邊緣最好位于齦上，貼面可以很好地覆蓋充填體邊緣；⑶貼面預(yù)備時(shí)，齲壞的鄰面要打開(kāi)，讓貼面覆蓋超過(guò)接觸點(diǎn)，轉(zhuǎn)到舌側(cè)。牙體預(yù)備盡可能在牙釉質(zhì)范圍，可做超薄貼面，甚至不備牙的貼面。但臨床上不備牙或磨除少量牙釉質(zhì)的貼面修復(fù)方式，存在著修復(fù)體外形過(guò)大，邊緣難界定，遮色差等缺點(diǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇合適的病例[4]，所以本文的病例均采用備牙修復(fù)，并采取規(guī)范化的操作修復(fù)[5]；⑷有部分患者顏色不盡人意，除了其他因素外要避免顏色傳遞的誤差，可與技師溝通聯(lián)合運(yùn)用數(shù)碼比色[6]，也可使用數(shù)字化比色儀比色。它可以最大限度地排除主觀因素的干擾，不必考慮光源的影響，獲得客觀穩(wěn)定的比色結(jié)果[7]，雖然它仍存在一定的局限性；⑸為預(yù)防修復(fù)后的牙齦炎癥，操作時(shí)避免牙齦損傷，如高速手機(jī)使用不當(dāng)，排齦線擠壓齦溝過(guò)深等[8]，修復(fù)前治愈原有炎癥，試戴時(shí)用探針檢查修復(fù)體邊緣適合性，對(duì)懸突部位慢速鉆調(diào)改，粘結(jié)時(shí)盡可能清除殘余粘結(jié)劑，粘結(jié)后拋光站接線。修復(fù)后口腔宣教，掌握牙齒保健方法并定期復(fù)查；⑹粘結(jié)前排齦，光固化前使用阻氧劑，使用橡皮障避免污染，有良好的隔濕可保證粘結(jié)效果，減少脫落率；⑺粘結(jié)完畢后進(jìn)行調(diào)牙合，消除早接觸，拋光，防止修復(fù)體折裂；⑻粘結(jié)用的雙固化樹(shù)脂Variolink N在老化試驗(yàn)中的顏色改變最小，不被裸眼察覺(jué)，尤其遇到視覺(jué)敏感的患者更加實(shí)用[9]；⑼對(duì)于牙齒敏感的患者，敏感率增加可能與齲壞有關(guān)，采用極固寧脫敏液進(jìn)行脫敏，在粘結(jié)后半年內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)。另外，在牙體預(yù)備時(shí)盡量在釉質(zhì)層，手法輕柔，避免用氣槍中冷空氣吹干牙本質(zhì)，取模前利用牙本質(zhì)粘結(jié)劑封閉牙本質(zhì)小管，取模時(shí)避免對(duì)牙髓的冷熱刺激，光固化粘固時(shí)避免同一部位長(zhǎng)時(shí)間照射，均可降低敏感率；⑽對(duì)于貼面脫落的病例，分析原因主要是深覆牙合，咬合力過(guò)大。 牙體預(yù)備前需檢查正中、側(cè)向及前伸運(yùn)動(dòng)咬合接觸點(diǎn)位置，游離端止處應(yīng)盡量避開(kāi)上下頜咬合接觸區(qū)。咬合緊，不良咬合習(xí)慣及夜磨牙的患者易造成瓷貼面脫落及局部崩瓷，正常的咬合關(guān)系尤為重要[10]。

綜上，臨床結(jié)果表明前牙鄰面齲患牙樹(shù)脂充填后再行全瓷貼面修復(fù)是一種可行的，美觀效果良好的修復(fù)選擇。

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[收稿日期]2017-04-05 [修回日期]2017-05-29

編輯/李陽(yáng)利endprint