赫林定律與上瞼下垂

?，|燁+楊超+邢新

[摘要]赫林定律（Herings law）認(rèn)為雙眼受到統(tǒng)一的神經(jīng)支配，即雙側(cè)提上瞼肌受到的神經(jīng)支配作用是相同的。對(duì)于上瞼下垂患者，其下垂側(cè)或下垂更嚴(yán)重一側(cè)會(huì)代償性的引起雙側(cè)神經(jīng)支配作用增強(qiáng)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)眼瞼位置假性抬高。對(duì)于這類患者，可以通過抬高試驗(yàn)、遮蓋試驗(yàn)、去氧腎上腺素試驗(yàn)來檢驗(yàn)術(shù)前是否存在假性抬高的現(xiàn)象。現(xiàn)已有報(bào)道，認(rèn)為引起上瞼下垂現(xiàn)象的病因很多，包括重癥肌無力、甲狀腺眼病、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。而對(duì)于先天性上瞼下垂患者是否會(huì)出現(xiàn)赫林現(xiàn)象，目前研究結(jié)論不一。同時(shí)，優(yōu)勢(shì)眼上瞼下垂患者比非優(yōu)勢(shì)眼上瞼下垂患者的赫林現(xiàn)象發(fā)生率高。赫林現(xiàn)象可能發(fā)生于上瞼下垂矯正術(shù)前或術(shù)后，因此上瞼下垂矯正術(shù)實(shí)施前必須考慮到該現(xiàn)象存在的可能性。

[關(guān)鍵詞]赫林定律；上瞼下垂；優(yōu)勢(shì)眼；上瞼成形術(shù)；瞼緣反射距離

[中圖分類號(hào)]R777.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）10-0131-03

Abstract： According to Herings law， binoculus are supplied by the same innervation. That is， both levator palpabrae muscles are innervated equally. For patients with ptosis， the drooping eyelid may cause enhanced innervation bilaterally， thus result in compensatory elevation of the opposite one. For these patients， raising the test， cover test and phenylephrine test can be carried out to test the existence of pseudo elevation. There have been reports of a large number of causes of ptosis that may cause Herings law， including myasthenia gravis， thyroid disease， oculomotor palsy and so on. There is still controversy about whether congenital ptosis patients may have Herings phenomenon. Those whose eyelid ptosis happen in the dominant eye have higher incidence of Herings phenomenon. Herings phenomenon may occur before or after blepharoplasty， so the possibility of this phenomenon must be considered before the plastic surgery.

Keywords：Herings law； blepharoptosis； dominant eye； blepharoplasty； marginalreflex distance

1868年Ewald Hering提出了赫林定律：“雙眼在實(shí)現(xiàn)視覺功能時(shí)應(yīng)被視為一個(gè)統(tǒng)一的器官。雙眼無需各自獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，而是受到統(tǒng)一神經(jīng)沖動(dòng)的控制”[1]。根據(jù)赫林定律，上瞼下垂患者眼瞼的下垂會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)提上瞼肌受到的神經(jīng)支配作用同等程度的代償性增強(qiáng)，并同等程度的抬高雙側(cè)上瞼。該現(xiàn)象也被稱為赫林現(xiàn)象（Herings phenomenon）。赫林定律影響著上瞼下垂矯正術(shù)后上瞼的最終位置和最終的手術(shù)效果。

1 赫林定律及其機(jī)制

赫林定律是由Ewald Hering在1868年提出的：雙眼應(yīng)被視為統(tǒng)一的器官，任何一側(cè)受到神經(jīng)支配作用的變化都會(huì)對(duì)雙眼產(chǎn)生同等程度的影響。為抵消眼瞼的下垂并恢復(fù)正常視野，上瞼下垂患者下垂的眼瞼會(huì)代償性的引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)同等程度的增強(qiáng)對(duì)雙側(cè)上瞼的神經(jīng)支配作用，并通過提上瞼肌抬高雙側(cè)眼瞼的位置。因此，單側(cè)上瞼下垂患者原本位置正常的眼瞼可能因?yàn)樯窠?jīng)支配作用的增強(qiáng)而出現(xiàn)假性退縮；手術(shù)糾正其下垂的眼瞼后，對(duì)側(cè)退縮的眼瞼會(huì)恢復(fù)正常。對(duì)于雙側(cè)上瞼下垂患者，雙側(cè)上瞼位置均因神經(jīng)支配作用的增強(qiáng)而抬高，因雙側(cè)下垂程度不同，可能有一側(cè)表現(xiàn)為眼瞼位置正常，另一側(cè)下垂；手術(shù)糾正表現(xiàn)為下垂側(cè)的眼瞼后，對(duì)側(cè)位置正常的眼瞼會(huì)出現(xiàn)下垂。該現(xiàn)象被稱為赫林現(xiàn)象，目前并不廣為人知。這種雙眼等神經(jīng)支配的大腦控制區(qū)域在額葉和后頂葉皮層[2-3]。

對(duì)于赫林定律的正確性目前尚無定論。19世紀(jì)Hering提出赫林定律時(shí)，Helholtz就提出雙眼各自獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，其協(xié)同運(yùn)動(dòng)是一種后天習(xí)得的能力。但后來Hering的理論占據(jù)主導(dǎo)地位[1，4]。有研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)滑車神經(jīng)麻痹會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)異常，符合赫林定律[5]。但目前也有人對(duì)赫林定律的雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)支配提出了異議。相關(guān)研究包括：研究證明，靈長(zhǎng)目動(dòng)物的雙眼掃視動(dòng)作是由雙眼獨(dú)立完成的；并有報(bào)道啞劇藝人的雙眼經(jīng)訓(xùn)練后，可以通過意志進(jìn)行各自獨(dú)立的內(nèi)收和掃視動(dòng)作[6]；有研究認(rèn)為垂直分離性斜視患者和復(fù)雜分離性斜視患者的雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)不符合赫林定律[7-8]；也有研究認(rèn)為雙眼參與輻輳運(yùn)動(dòng)和共軛運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元是各自獨(dú)立的[9]。

2 赫林現(xiàn)象的臨床檢查

赫林試驗(yàn)是在抬高、遮蓋下垂側(cè)眼睛或?qū)Ⅺ}酸去氧腎上腺素溶液滴入下垂眼后，觀察對(duì)側(cè)眼瞼位置是否會(huì)下降。眼瞼位置的變化是通過測(cè)量檢查前的瞼緣反射距離（Marginal Reflex Distance，MRD）和檢查后的MRD進(jìn)行比較得出的。有人將陽性的眼瞼位置變化數(shù)值定義為對(duì)側(cè)眼瞼位置任何程度的下降[10-11]，有人定義為1mm及以上[12]，也有人將其定義為下降程度大于0.5mm[13]。對(duì)于雙側(cè)上瞼下垂患者，需對(duì)其雙側(cè)眼瞼分別進(jìn)行試驗(yàn)。上瞼下垂矯正術(shù)前進(jìn)行赫林現(xiàn)象的檢查是必要的。endprint

2.1 抬高試驗(yàn)：抬高試驗(yàn)是囑患者凝視正前方，手動(dòng)抬高其下垂的眼瞼至高于角膜上緣，觀察對(duì)側(cè)眼瞼位置的變化。該方法對(duì)于發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)假性抬高最為敏感[14]。其手動(dòng)抬高所需維持的時(shí)間尚未有定論。Zoumalan和Lisman[14]認(rèn)為數(shù)秒足矣。Worley等人[10]則認(rèn)為需要30s。而Fereydoun[15]則認(rèn)為需要5s。

2.2 遮蓋試驗(yàn)：遮蓋試驗(yàn)是將下垂的眼瞼遮蓋一段時(shí)間后觀察其對(duì)側(cè)眼瞼位置的變化。該試驗(yàn)的遮蓋時(shí)間需要約15s，且時(shí)間越久越敏感[14]。也有人建議遮蓋時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至5min[12]。遮蓋試驗(yàn)在3項(xiàng)檢查中最不敏感。Kratky和Harvey提出可以在抬高試驗(yàn)或遮蓋試驗(yàn)后迅速將眼瞼釋放，觀察對(duì)側(cè)眼瞼是否會(huì)出現(xiàn)快速的抬高，即“抬高釋放試驗(yàn)”和“遮蓋釋放實(shí)驗(yàn)”，這種改良后的試驗(yàn)方法更為敏感、易于觀察[16]。

2.3 鹽酸去氧腎上腺素試驗(yàn)：該試驗(yàn)是將2.5%鹽酸去氧腎上腺素溶液滴在下垂側(cè)眼的上穹窿中，一段時(shí)間后測(cè)量對(duì)側(cè)眼瞼位置的變化。其原理是：鹽酸去氧腎上腺素作為α1受體激動(dòng)劑會(huì)引起Müllers肌收縮，抬高下垂的眼瞼。Zoumalan和Lyon[14，17]在下垂眼中滴入2滴2.5%鹽酸去氧腎上腺素溶液，10min后測(cè)量對(duì)側(cè)眼瞼位置。該實(shí)驗(yàn)敏感性弱于抬高試驗(yàn)[14]。Putterman將鹽酸去氧腎上腺素溶液的濃度提高到10%，并認(rèn)為這樣可以提高該試驗(yàn)的敏感性[18]。

3 赫林現(xiàn)象和上瞼下垂病因的關(guān)系

有報(bào)道重癥肌無力、甲狀腺眼病、先天性上瞼下垂、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眶肌炎、機(jī)械性損傷、上瞼成形術(shù)后、帶狀皰疹性眼病、Miller Fisher綜合征等導(dǎo)致的單側(cè)上瞼下垂患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)上瞼位置代償性抬高[19-25]，即赫林現(xiàn)象。其最早由Walsh在1957年發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，但近年來對(duì)該現(xiàn)象的報(bào)道較少。對(duì)于先天性上瞼下垂患者是否會(huì)出現(xiàn)赫林現(xiàn)象，研究結(jié)論不一。Nemet等[26]報(bào)道的25例單側(cè)先天性上瞼下垂患者中，均無赫林現(xiàn)象。Kratky和Harvey[16]報(bào)道了16例獲得性上瞼下垂和4例先天性上瞼下垂患者，其中獲得性上瞼下垂患者中赫林試驗(yàn)陽性的有15例（93.7%），而4例先天性上瞼下垂患者中無一陽性（0%）。Lyon等[17]報(bào)道了54例上瞼下垂患者，其中16例為先天性，38例為獲得性。其中3例（19%）先天性上瞼下垂患者和9例（24%）獲得性上瞼下垂患者赫林試驗(yàn)陽性，先天性和獲得性上瞼下垂患者赫林試驗(yàn)陽性的比例相近。

對(duì)于先天性上瞼下垂患者不會(huì)出現(xiàn)赫林現(xiàn)象的解釋是：赫林定律是基于提上瞼肌功能和神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整，而先天性上瞼下垂患者提上瞼肌功能紊亂，神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)通路缺失[26]。目前關(guān)于提上瞼肌功能與赫林現(xiàn)象發(fā)生之間的關(guān)系研究很少，許多針對(duì)赫林現(xiàn)象的研究都排除了提上瞼肌功能不良的患者[10-11]。在Lai[27]的研究中，17.6%提上瞼肌功能障礙的單側(cè)上瞼下垂患者赫林試驗(yàn)陽性。其原因可能是由于上瞼下垂病因復(fù)雜，提上瞼肌功能障礙只是其中之一。

4 赫林現(xiàn)象和優(yōu)勢(shì)眼的關(guān)系

優(yōu)勢(shì)眼的視覺會(huì)優(yōu)先被大腦接受。左眼或右眼都可能是優(yōu)勢(shì)眼。上瞼下垂多發(fā)生在非優(yōu)勢(shì)眼。雖然優(yōu)勢(shì)眼出現(xiàn)上瞼下垂的比例小，但優(yōu)勢(shì)眼上瞼下垂的患者比非優(yōu)勢(shì)眼上瞼下垂的患者赫林現(xiàn)象的發(fā)生率高[17]。

Scobee測(cè)試可用于判斷優(yōu)勢(shì)眼[10，17]。囑患者注視遠(yuǎn)處目標(biāo)，并平舉雙臂將雙手食指與拇指做出一個(gè)菱形孔。視線通過該孔聚焦于遠(yuǎn)處目標(biāo)后閉上一只眼睛。若此時(shí)目標(biāo)仍然在孔內(nèi)，則這個(gè)眼是優(yōu)勢(shì)眼，否則是非優(yōu)勢(shì)眼。

5 赫林現(xiàn)象與上瞼下垂外科治療的選擇

赫林現(xiàn)象可能發(fā)生在上瞼下垂矯正術(shù)前或術(shù)后。根據(jù)赫林定律，雙側(cè)上瞼下垂患者可以表現(xiàn)為一側(cè)眼瞼下垂，另外一側(cè)眼瞼位置正常。對(duì)于這類患者，其同時(shí)接受雙側(cè)手術(shù)比延遲分期手術(shù)效果好，術(shù)后不對(duì)稱的發(fā)生率低。Worley[10]的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，9例雙側(cè)上瞼下垂伴赫林現(xiàn)象的患者同時(shí)接受雙側(cè)上瞼下垂矯正術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后雙眼不對(duì)稱或需要二次手術(shù)的情況。Cetinkaya[13]的一項(xiàng)109例雙側(cè)上瞼下垂且術(shù)前赫林試驗(yàn)陽性患者的研究中，同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)下垂矯正術(shù)的有45人，1人出現(xiàn)術(shù)后雙側(cè)上瞼不對(duì)稱；54例進(jìn)行了分期手術(shù)，其中15例出現(xiàn)了術(shù)后雙側(cè)上瞼不對(duì)稱。

單側(cè)上瞼下垂患者在矯正術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)眼瞼位置下降，是術(shù)后出現(xiàn)的赫林現(xiàn)象。術(shù)前赫林試驗(yàn)陰性者也可能出現(xiàn)術(shù)后赫林現(xiàn)象。該現(xiàn)象出現(xiàn)后是否應(yīng)進(jìn)行二次手術(shù)目前尚無定論。Erb[28]的54例單側(cè)上瞼下垂患者的研究中，17%的患者在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)對(duì)側(cè)眼瞼位置下降，且其下降的發(fā)生與術(shù)前赫林試驗(yàn)是否陽性無關(guān)。但Dolman[29]認(rèn)為，術(shù)前赫林試驗(yàn)陰性的患者很少表現(xiàn)出術(shù)后對(duì)側(cè)眼瞼的下垂，但一旦發(fā)生，則無法自行恢復(fù)，必須手術(shù)糾正。而Wladis[11]則認(rèn)為這類術(shù)后出現(xiàn)的赫林現(xiàn)象不需二次手術(shù)即可自行恢復(fù)正常位置。

單側(cè)上瞼下垂患者術(shù)后赫林現(xiàn)象的發(fā)生可能與手術(shù)方法有關(guān)。Nemet[30]的一項(xiàng)針對(duì)單側(cè)上瞼下垂患者的研究中，提上瞼肌徙前術(shù)后赫林現(xiàn)象發(fā)生率高于Müllers肌切除術(shù)。但Anderson[31]認(rèn)為Müllers肌切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，不應(yīng)作為首選術(shù)式。

赫林現(xiàn)象對(duì)上瞼下垂手術(shù)效果影響顯著，應(yīng)當(dāng)引起眼部整形醫(yī)生的重視?，F(xiàn)階段而言，赫林現(xiàn)象的正確性、發(fā)生率、發(fā)生機(jī)制等均未有定論。但在臨床實(shí)踐中，術(shù)者需要在上瞼下垂矯正術(shù)前、術(shù)后意識(shí)到該現(xiàn)象發(fā)生的可能性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Westheimer G.The law of equal innervation of both eyes： Thomas Reid preceded Hering by a century. An historical note[J].Vision Res，2014，101：32-33.endprint

[2]Serra A，Chen AL，Leigh RJ.Disorders of vergence eye movements[J].Curr Opin Neurol，2011，24（1）：32-37.

[3]Vernet M，Yang Q，Daunys G，et al.How the brain obeys Hering's law： a TMS study of the posterior parietal cortex[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2008，49（1）：230-237.

[4]Wade NJ.Pioneers of eye movement research[J].Iperception，2010，1（2）：33-68.

[5]Straumann D，Bockisch CJ，Weber KP.Dynamic aspects of trochlear nerve palsy[J].Prog Brain Res，2008，171：53-58.

[6]MacAskill MR，Koga K，Anderson TJ.Japanese street performer mimes violation of Hering's Law[J].Neurology，2011，76（13）：1186-1187.

[7]Rajab GZ，Suh SY，Demer JL.Magnetic resonance imaging in dissociated strabismus complex demonstrates generalized hypertrophy of rectus extraocular muscles[J].J AAPOS，2017，21（3）：205-209.

[8]PangY，F(xiàn)rantz KA，Schlange DG.Vision therapy management for dissociated horizontal deviation[J].Optom Vis Sci，2012，89（11）：e72-77.

[9]King WM.Binocular coordination of eye movements--Hering's Law of equal innervation or uniocular control？[J].Eur J Neurosci，2011，33（11）：2139-2146.

[10]Worley MW，Gal O，Anderson RL，et al.Eye dominance and Hering's law effect on bilateral blepharotosis repair[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2013，29（6）：437-439.

[11]Wladis EJ，Gausas RE.Transient descent of the contralateral eyelid in unilateral ptosis surgery[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2008，24（5）：348-351.

[12]Chen AD，Lai YW，Lai HT，et al.The Impact of Hering's Law in Blepharoptosis： Literature Review[J].Ann Plast Surg，2016，76（Suppl 1）：S96-100.

[13]Cetinkaya A，Kersten RC.Surgical outcomes in patients with bilateral ptosis and Hering's dependence[J].Ophthalmology，2012，119（2）：376-381.

[14]Zoumalan CI，Lisman RD.Evaluation and management of unilateral ptosis and avoiding contralateral ptosis[J].Aesthet Surg J，2010，30（3）：320-328.

[15]Parsa FD，Wolff DR，Parsa NN，et al.Upper eyelid ptosis repair after cataract extraction and the importance of Hering's test[J].Plast Reconstr Surg，2001，108（6）：1527-1536； discussion 1537-1538.

[16]Kratky V，Harvey JT.Tests for contralateral pseudoretraction in blepharoptosis[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，1992，8（1）：22-25.

[17]Lyon DB，Gonnering RS，Dortzbach RK，et al.Unilateral ptosis and eye dominance[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，1993，9（4）：237-240.

[18]Putterman AM.Re： "Effect of unilateral blepharoptosis on contralateral eyelid position"[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2005，21（4）：323；author reply 324.endprint

[19]Lohman L，Burns JA，Penland WR，et al.Unilateral eyelid retraction secondary to contralateral ptosis in dysthyroid ophthalmopathy[J].J Clin Neuroophthalmol，1984，4（3）：163-166.

[20]Gonnering RS.Pseudoretraction of the eyelid in thyroid-associated orbitopathy[J].Arch Ophthalmol，1988，106（8）：1078-1080.

[21]Soares EJ.Levator lengthening for the retracted upper eyelid[J].Br J Plast Surg，1996，49（2）：136.

[22]Averbuch-Heller L，Poonyathalang A，von MRD，et al.Hering's law for eyelids： still valid[J].Neurology，1995，45（9）：1781-1783.

[23]Eggenberger E，Kayabasi N.Hering's law for eyelids[J].Neurology，1996，47（5）：1352.

[24]Morris OC，O'Day J.Fatigable ptosis and pseudoretraction caused by myasthenia gravis[J].Clin Exp Ophthalmol，2004，32（3）：303-304.

[25]Kwon SI，Kim YJ.Upper eyelid retraction after periorbital trauma[J].KoreanJ Ophthalmol，2008，22（4）：255-258.

[26]Nemet AY.Is Hering's law as important in congenital blepharoptosis as in acquired ptosis [J]？Aesthet Surg J，2013，33（8）：1110-1115.

[27]Lai CS，Chang KP，Lee SS，et al.The role of frontalis orbicularis oculi muscle flap for correction of blepharoptosis with poor levator function[J].Ann Plast Surg，2013，71 （Suppl 1）：S29-36.

[28]Erb MH，Kersten RC，Yip CC，et al.Effect of unilateral blepharoptosis repair on contralateral eyelid position[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2004，20（6）：418-422.

[29]Dolman PJ.Reply re： "Amaurosis as a complication of endonasal nonendoscopic dacryocystorhinostomy"[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2009，25（5）：415-416.

[30]Nemet AY.The Effect of Hering's Law on Different Ptosis Repair Methods[J].Aesthet surg J，2015，35（7）：774-781.

[31]Anderson RL，Eftekhari K.Commentary on： The Effect of Hering's Law on Different Ptosis Repair Methods[J].Aesthet Surg J，2015，35（7）：782-783.

[收稿日期]2017-03-19 [修回日期]2017-07-21

編輯/張惠娟endprint