譚正武 任 克 繆 琪 鄭玉麗 柴瑞梅

CT灌注和磁共振增強(qiáng)診斷CT三期增強(qiáng)陰性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的初步探討

譚正武1,2任 克1繆 琪1鄭玉麗1柴瑞梅1

目的：探討CT灌注和MRI增強(qiáng)診斷CT三期增強(qiáng)陰性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床應(yīng)用。方法：對臨床均具有典型Whipple三聯(lián)征10例患者行CT灌注和MRI檢查（動態(tài)增強(qiáng)及DWI），同時收集外院或本院的胰腺CT三期掃描檢查結(jié)果。結(jié)果：三種影像診斷方法分析P均＜0．05，有統(tǒng)計學(xué)差異；胰腺CT三期掃描：1例定位（10%），未定性。CT灌注：7例定位（70%）、7例定性（70%）。MRI增強(qiáng)：9例定位（90%）、5例定性（50%)；DWI：10例定位（100%）；9例病例經(jīng)過手術(shù)證實(shí)為胰島素瘤，1例肝穿刺診斷為胰腺惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。胰島素瘤均為功能性，時間密度曲線平均達(dá)峰時間17s，平均峰值162±53．83HU，平均血流量208±57．24ml/(min·100ml)，惡性腫瘤延遲達(dá)峰。結(jié)論：對CT三期增強(qiáng)陰性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷，CT灌注和MRI增強(qiáng)檢查明顯優(yōu)于CT三期掃描，同時CT灌注可評估腫瘤血供。

CT灌注；磁共振成像；胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

胰腺 神經(jīng) 內(nèi) 分泌 腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNETs）來源于胰腺導(dǎo)管或者腺泡系統(tǒng)的多能性干細(xì)胞，與腺癌有關(guān)聯(lián)，認(rèn)為是腺癌的基因突變而來[1]，發(fā)病率約0．43/10萬，男性略多于女性，平均年齡55～59歲[2]，pNETs占所有胰腺腫瘤的1%～2%[3]。pNETs的定位診斷有很多輔助檢查，如CT、MRI、放射性生長抑素受體顯像（SRS）、EUS等等，而在手術(shù)前定位最常用的是CT和MRI檢查，SRS、EUS一般在CT和MRI不能定位情況下再應(yīng)用，還可選擇性動脈造影刺激和靜脈取樣，然而這些都是比較昂貴或創(chuàng)傷性檢查[4-6]。對于病人而言，更易接受CT和MRI檢查，pNETs腫瘤診斷困難在于病灶常較小，被埋在胰腺輪廓內(nèi)，部分pNETs病灶密度與正常胰腺密度無差別或差別很小，很難通過肉眼或測量CT值加以區(qū)別，且強(qiáng)化多在動脈早中期，易致胰腺三期掃描漏診[7]。如何提高對pNETs定位診斷是難點(diǎn)，本文探討CT灌注和MRI增強(qiáng)對診斷CT三期增強(qiáng)陰性pNETs的臨床應(yīng)用，并應(yīng)用CT灌注評估pNETs血供。

方 法

1．臨床資料

2014年3月-2015年3月收集我院臨床均具有典型Whipple三聯(lián)征的10例患者進(jìn)行CT灌注與MRI檢查。男2例，女8例，年齡22～72歲。同時收集患者外院和我院的胰腺三期檢查結(jié)果。檢查前禁食8～12h，右肘正中靜脈經(jīng)18G套管針建立靜脈通道，CT灌注使用碘對比劑(碘海醇320mg/ml)，MRI動態(tài)增強(qiáng)使用順磁性對比劑Gd-DTPA。

2．檢查方法

2．1 常規(guī)CT檢查：本院或者外院常規(guī)三期增強(qiáng)圖像，本院CT機(jī)器為東芝或者西門子，外院CT圖像要求獲取原始薄層圖像數(shù)據(jù)（載入光盤），CT掃描參數(shù)管電壓100～120kV，管電流150～220mA，平掃層厚約5mm，增強(qiáng)圖像層厚約1．5mm或2．0mm，采用平掃與增強(qiáng)，動脈期、靜脈期、延遲期分別在注射對比劑后25～30s、60～65s、120～160s。

2．2 CT灌注：320層CT管電壓100kV，管電流50mA，層厚0．5mm，掃描范圍160mm，螺距87，矩陣512×512，動態(tài)容積掃描，迭代重建。對比劑40ml、生理鹽水40ml、流速6．0ml/s。注射與掃描同時開始，掃描時間約51s，獲得15個容積數(shù)據(jù)包。在61s時再加一個胰腺延遲掃描，管電壓120kV，自動管電流，用于三維圖像處理。

2．3 MRI增強(qiáng)及 DWI：GE3．0T，軸位 T1WI（TR 270ms；TE 2432ms）、軸位抑脂T2WI（TR 7500ms；TE 109ms），層厚5mm，層間距5mm。軸位LAVA動態(tài)增強(qiáng)：速率3．5ml/s、對比劑量0．1ml/kg，注射對比劑15s后開始掃動態(tài)增強(qiáng)序列，每期采集6．3s，時間為100s，層厚2mm，層間距 2mm。DWI（TR 6000ms；TE 64ms），b值800s/mm2，層厚 5．5mm，層間距 5．5mm。

3．圖像分析

灌注掃描完后，先進(jìn)行體部校準(zhǔn)，然后選擇校準(zhǔn)后的數(shù)據(jù)包生成時間-密度曲線，獲得血流量彩圖，將ROI放在病變及周圍正常胰腺組織，獲得相應(yīng)血流量值。ROI盡量放在所測量范圍的中心，遠(yuǎn)離范圍邊緣，一般ROI選擇為1～3mm2。CT灌注 E 有 效 =DLP．e(dose-length product)(單 位 為mGy?cm)×k[k為轉(zhuǎn)換系數(shù)，腹部掃描為0．015 mSv/(mGy?cm)]，單位mSv。灌注輻射劑量：CTDlvol=24．09mGy，DLP=385．30mGy?cm，E有效=13．51±0．52mSv。

灌注圖像后處理由經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成，胰腺三期增強(qiáng)（包括外院原始薄層圖像）、CT灌注、MRI增強(qiáng)及DWI診斷分別由多位醫(yī)生分別診斷，然后分析匯總。評價CT三期掃描、CT灌注、MRI增強(qiáng)及DWI定位及定性。

4．影像診斷

患者癥狀主要表現(xiàn)為典型的Whipple三聯(lián)征，臨床易診斷，影像診斷手段主要在于定位。功能性pNETsCT平掃一般為等密度或稍低密度，位于胰腺內(nèi)可無胰腺輪廓改變，位于胰腺邊緣可使胰腺輪廓邊緣發(fā)生變化且易發(fā)現(xiàn)，MRI一般呈長T1長T2信號，DWI一般呈高信號，含膠原和纖維較多可呈T2WI、DWI低信號，pNETs一般為高血供腫瘤，CT及MR增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化且多在動脈期強(qiáng)化明顯[8-9]。CT三期增強(qiáng)陰性pNETs定義為CT三期增強(qiáng)對pNETs診斷為陰性。

5．統(tǒng)計方法

采用SPSS 24統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，P＜0．05有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

圖1 胰尾惡性pNETs。A．CT灌注彩圖示胰尾部顯示稍高灌注；B～D．示胰尾部彌散受限呈稍高信號（箭頭所示），肝內(nèi)多發(fā)彌散受限高信號結(jié)節(jié)，胰尾病變延遲強(qiáng)化，肝內(nèi)病灶動脈期呈高強(qiáng)化信號，靜脈期呈等強(qiáng)化信號（箭頭所示）。E．病理示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

圖2 胰島素瘤。A、B．胰腺CT三期掃描示胰腺體尾部未見明顯異常；C、D．CT灌注彩圖示胰尾部明顯高灌注結(jié)節(jié)（箭頭所示）。

圖3 胰島素瘤。A～D．分別為感興趣區(qū)圖、灌注彩圖、時間密度曲線圖、灌注原始數(shù)據(jù)圖，ROI1示病灶，相應(yīng)曲線為黃色曲線，對應(yīng)右側(cè)縱坐標(biāo)值，ROI2示病灶周圍正常胰腺組織，相應(yīng)曲線為紅色曲線，對應(yīng)左側(cè)縱坐標(biāo)值，A、B．示胰島素瘤為明顯高灌注腫瘤，呈快升快降型曲線，TTP約13s，峰值約165HU，其TTP早于周圍正常組織，峰值高于周圍正常組織（TTP約15s、峰值約113HU）。E、F．示T2WI顯示病變不明顯，動脈期強(qiáng)化不明顯或微強(qiáng)化。

圖4 胰島素瘤。A．灌注彩圖示胰體病灶。B～D．T1WI、T2WI未發(fā)現(xiàn)病灶，DWI呈低信號。

10例病例CT三期增強(qiáng)、CT灌注、MRI檢查結(jié)果（表1），統(tǒng)計分析P值均＜0．05（表2），有統(tǒng)計學(xué)差異；1例肝穿刺診斷胰尾惡性pNETs伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移(圖1）；9例經(jīng)過手術(shù)證實(shí)為胰島素瘤（圖2～4）； CT灌注、MRI增強(qiáng)對pNETs診斷率優(yōu)于CT三期增強(qiáng)（表2）。10例pNETs直徑0．8～2．5cm，平均直徑約1．4cm，位于胰腺輪廓內(nèi)。10例胰腺三期中1例發(fā)現(xiàn)胰頭占位，等強(qiáng)化。CT灌注發(fā)現(xiàn)7例異常強(qiáng)化灶，3例CT灌注未發(fā)現(xiàn)病灶（2例結(jié)合MRI檢查回顧分析，該病灶血供較正常組織略高；1例CT灌注增強(qiáng)表現(xiàn)延遲強(qiáng)化，結(jié)合MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，圖1）；pNETs時間密度曲線達(dá)峰時間多在13～19s，平均約17s，達(dá)峰值平均是162±53．83HU，血流量平均是208±57．24ml/(min·100ml)，惡性pNETs表現(xiàn)延遲達(dá)峰。MRI增強(qiáng)結(jié)合DWI均發(fā)現(xiàn)病灶，8例T1WI和T2WI顯示，2例T1WI和T2WI未見顯示；9例中3例明顯強(qiáng)化，1例略高強(qiáng)化，5例等強(qiáng)化；1例延遲期強(qiáng)化并伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，在T1WI和T2WI上未見顯示，在DWI上呈高信號；DWI顯示6例稍高信號，3例高信號，1例低信號(MRI動態(tài)增強(qiáng)上未見顯示，CT灌注上顯示)。

表1 10個病例基本特性、影像檢查及手術(shù)病理結(jié)果

表2 不同影像方法對pNETs的統(tǒng)計分析

討 論

pNETs一般是單發(fā)，偶爾多發(fā)，與遺傳綜合征有關(guān)者約10%，如多發(fā)性內(nèi)分泌瘤綜合征1型和4型(multiple endocrine neoplasia type I and type IV，MEN1 and MEN4)、小腦及脊髓血管瘤癥 (von Hippel-Lindau disease，VHL)， 神經(jīng)纖維 瘤 病 I型(neurofibromatosis type I，NF1)和結(jié)節(jié)狀硬化(tuberous sclerosis complex TSC)[10]。在尸檢中，MEN1是常見的，而且一般是多個pNETs，直徑小于5mm，常是無功能的[10]，本組10例中沒有遺傳綜合征病例。pNETs根據(jù)是否分泌激素引起臨床癥狀，可分為功能性和無功能性腫瘤[11]，也有良惡性之分，對pNETs進(jìn)行TNM分期可預(yù)測生存率[12-14]。90%是非功能pNETs，不分泌激素或分泌激素只是沒有達(dá)到引起臨床癥狀的水平，臨床癥狀常表現(xiàn)為占位效應(yīng)，如黃疸、腹痛、惡心、嘔吐、胰腺炎、腰背痛，非功能pNETs常常較大，占位效應(yīng)明顯，發(fā)現(xiàn)也較晚，60%可發(fā)生轉(zhuǎn)移或21%可局部浸潤[11]，本研究中，1例是惡性pNETs伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。10%是功能性pNETs，功能性腫瘤可分為胰島素瘤、胃泌素瘤、VIP瘤、生長抑素瘤等，臨床癥狀依賴于不同激素過度產(chǎn)生。胰島素瘤占所有功能性35%～40%，可出現(xiàn)高胰島素三聯(lián)征：在禁食或運(yùn)動時出現(xiàn)低血糖癥狀（乏力、出汗、顫動、心悸等），在出現(xiàn)癥狀時為低血糖、出現(xiàn)癥狀時補(bǔ)葡萄糖后好轉(zhuǎn)[10]，本研究均是胰島素瘤，均為低血糖癥；功能性pNETs由于高水平分泌激素，引起相關(guān)癥狀，臨床通過激素實(shí)驗(yàn)檢查可早期發(fā)現(xiàn)該疾病，長期高水平激素可對人體各個臟器產(chǎn)生損害，提別是對腦，有部分患者是以頭痛入院就診，對于激素水平升高患者要考慮功能性pNETs可能性。功能性pNETs多是高血供腫瘤，強(qiáng)化期相多在動脈期早中期，CT三期增強(qiáng)檢查很難發(fā)現(xiàn)病灶。因此，對于選擇什么樣的影像技術(shù)來給功能性pNETs定位至關(guān)重要。本文重點(diǎn)在探討CT灌注和磁共振增強(qiáng)掃描對診斷CT三期增強(qiáng)陰性pNETs的臨床應(yīng)用。

對于評估pNETs，輔助檢查最常用手段是靠影像診斷，而影像檢查中最早最常用的是CT成像，三期增強(qiáng)是較好的檢查，其中多數(shù)在動脈期顯示，多表現(xiàn)為圓形、高血供腫瘤，非功能性由于發(fā)現(xiàn)較晚，腫塊常較大，常出現(xiàn)胰腺壓迫推移，阻塞胰管；而功能性腫塊較小，常在胰腺內(nèi)或胰腺邊緣，很少阻塞胰管。有報道CT敏感性是62%～83%，特異性是83%～100%，隨病灶大小而變化[4]。pNETs多數(shù)是實(shí)性，約10%可出現(xiàn)囊性，囊性pNETs和其他囊性胰腺疾病鑒別較易[15]，本研究中均為實(shí)性。本研究中，胰腺CT三期增強(qiáng)中，只有1例發(fā)現(xiàn)胰頭部占位病變，在平掃及增強(qiáng)后密度無異常改變，是根據(jù)腫塊較大而發(fā)現(xiàn)占位，通過CT灌注，在動脈中期及彩圖明顯呈高血供病灶。CT灌注發(fā)現(xiàn)7例異常強(qiáng)化病灶，其中6例呈高強(qiáng)化病灶，1例呈弱強(qiáng)化，在血流量圖上分別呈高血供和低血供腫瘤，腫瘤平均直徑小于2cm，多被包埋在胰腺輪廓內(nèi)，個別在胰腺邊緣而略突出胰腺輪廓之外，多為圓形或橢圓形，邊界清楚。在本研究中，CT三期診斷率為10%，而CT灌注達(dá)70%，明顯優(yōu)于CT三期增強(qiáng)，定位定性P均＜0．05。其余3例單憑CT灌注不能發(fā)現(xiàn)病灶，根據(jù)MRI檢查2例發(fā)現(xiàn)病灶，1例發(fā)現(xiàn)惡性pNETs伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。相比CT三期增強(qiáng)，通過CT灌注不僅可以提高對pNETs的發(fā)現(xiàn)（表2、圖2），還可根據(jù)CT灌注特性，評價pNETs血供，pNETs腫瘤多為高血供，少數(shù)為等血供或低血供，本文1例表現(xiàn)為低血供；根據(jù)CT灌注時間密度曲線，pNETs達(dá)峰時間多在13～19s間，平均時間在17s，相當(dāng)于動脈中期，達(dá)峰值平均值162HU，血流量平均是208ml/(min?100ml)，曲線呈快升快降型（圖3），顯示病灶最佳掃描時間點(diǎn)約11～19s（表1），而胰腺三期掃描動脈期多在25～30s，動脈期掃描較CT灌注晚，可能是導(dǎo)致三期掃描不能發(fā)現(xiàn)病灶的原因，CT灌注成像技術(shù)相當(dāng)于各個期像的連續(xù)掃描，對于懷疑pNETs的病例更易發(fā)現(xiàn)病灶。應(yīng)用CT灌注最大的限制點(diǎn)是輻射劑量問題，但應(yīng)用320層CT容積掃描，低管電壓和管電流，在圖像可用于影像診斷前提下，可合理地控制輻射劑量在接受范圍之內(nèi)，E有效=5．78mSv，比常規(guī)三期增強(qiáng)輻射劑量低。

MRI檢查有更好的敏感性及分辨率，pNETs在MR上是很直觀的，多數(shù)在T1WI是呈低信號，T2WI上是呈高信號，動脈期呈高強(qiáng)化，MR敏感性為85%～100%，特異性為75%～100%[12]。在Caramella報道中，MR敏感性為95%，足以和EUC相比[16]。在對于病變太小時，MR是較常用的影像診斷方法，同時在判斷肝轉(zhuǎn)移，MR優(yōu)于CT[17]。在本研究中，MRI增強(qiáng)對pNETs定位率為90%，定性率為50%，DWI定位率為100%，對于發(fā)現(xiàn)病灶MRI高于CT灌注，這是由MRI本身成像特點(diǎn)及機(jī)制決定的（表2）。但是，對于評價pNETs血供及病灶在影像上強(qiáng)化程度卻次于CT灌注。表1中，10例MRI動態(tài)增強(qiáng)中2例明顯強(qiáng)化與CT灌注一致；1例略強(qiáng)化，而在CT灌注上明顯強(qiáng)化（圖3）；4例MRI上呈等強(qiáng)化，而在CT灌注上明顯強(qiáng)化，其中1例在MRI平掃及增強(qiáng)均無顯示，在CT灌注上顯示較好，在DWI序列上表現(xiàn)為低信號（圖4）；1例MRI等強(qiáng)化，與CT灌注一致；1例MRI明顯強(qiáng)化，而CT灌注呈等強(qiáng)化。pNETs在MRI增強(qiáng)中呈略高強(qiáng)化或等強(qiáng)化的原因可能是病灶出現(xiàn)達(dá)峰時間較早，而MRI動脈期掃描較晚，正處于病灶時間密度曲線下降階段。MRI增強(qiáng)及DWI對pNETs檢查優(yōu)點(diǎn)在于可根據(jù)MRI成像特性很好的發(fā)現(xiàn)病灶，MRI檢查顯示病灶最好的序列是T1WI、T2WI及DWI，而MRI增強(qiáng)對顯示病灶反而較差，與Caramella等[16]報道中相似，MRI不能評價pNETs血供走勢及清晰顯示病灶強(qiáng)化程度，而CT灌注結(jié)合MRI檢查，除對pNETs進(jìn)行定位及定性外，又能直接的評價pNETs血供。

綜上所述，pNETs是一種血供豐富的腫瘤，非功能性pNETs常表現(xiàn)占位臨床癥狀，腫塊常較大，也易發(fā)現(xiàn)；功能性pNETs分泌各種激素而產(chǎn)生臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)該病較易，但對于病灶非常小的，不典型影像學(xué)表現(xiàn)的病灶，單一的影像學(xué)檢查如CT三期增強(qiáng)、CT灌注、MRI增強(qiáng)對pNETs定性及定位非常困難，通過本文相關(guān)研究，CT灌注、MRI增強(qiáng)對pNETs顯示明顯優(yōu)于CT三期增強(qiáng)，而MRI特異性及敏感性高，CT灌注結(jié)合MRI檢查，對pNETs腫瘤的診斷率明顯提高，可進(jìn)行定位及定性，并能更好地分析pNETs腫瘤血供。因此，CT灌注和磁共振增強(qiáng)對發(fā)現(xiàn)CT三期增強(qiáng)陰性的pNETs是一種新的臨床應(yīng)用策略。

本研究中不足之處：①在于病例數(shù)少，pNETs類型較單一；②CT三期增強(qiáng)圖像掃描條件一致性較差，有誤差；③CT三期增強(qiáng)對pNETs診斷及CT三期增強(qiáng)陰性pNETs定義具有主觀性；CT灌注和MRI增強(qiáng)作為診斷pNETs常用方法以及CT灌注評估功能性pNETs各灌注參數(shù)有待于進(jìn)一步的研究。

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Preliminary Investigation of the CT Perfusion and Enhanced MRI in the Diagnosis of Three-phase Enhanced CT Negative Pancreatic Neuroendocrine Tumor

TAN Zheng-wu1,2, REN Ke1, MIAO Qi1, ZHENG Yu-li1, CHAI Rui-mei1

Purpose:To explore the clinical value of the perfusion CT and the enhanced MRI in the diagnosis of pancreatic neuroendocrine tumor which was negative in the three-phase enhanced CT.Methods:Ten patients who were with clinical Whipple’s triplet syndrome were undergone perfusion CT and MRI (dynamic enhanced and DWI). Meanwhile,the three-phase enhanced CT data of them in our hospital or other hospitals were collected.Results:The difference of the diagnostic efficacy between the three imaging diagnostic methods was with statistical significance (P＜0.05). The three-phase enhanced CT of pancreas: 1 case was with localization diagnosis(10%), but not with qualitative result; 7 cases were diagnosed with localization and qualitative results (70%) by perfusion CT; 9 cases were with localization diagnosis (90%), and 5 cases were with qualitative diagnosis (50%)by enhanced MRI; 10 cases were with localization diagnosis (100%); 9 cases was confirmed with insulinomaafter surgery, and 1 case was proven with malignant pancreatic neuroendocrine tumor with intrahepatic multiple metastases by the liver punctuation. Insulinomas were all functional, and the average peak time of time-density curve was 17 s, the average peak CT value was 162±53.83HU, the average blood flow was 208±57.24ml/min/100ml, and the peak time of malignant tumors was delayed.Conclusion:For the diagnosis of pancreatic neuroendocrine tumors which were negative in the three-phase enhanced CT, CT perfusion and enhanced MRI are superior to three-phase enhanced CT. In addition, the blood supply of tumor can be evaluated by CT perfusion.

Science and Technology Project of Liaoning Province No.2012225013

CT perfusion; Magnetic resonance imaging (MRI); Pancreatic neuroendocrine tumor

R445.3

A

1006-5741（2017）-02-0483-07

中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2017，23：483-489

1 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科

通信地址：遼寧省沈陽市和平區(qū)南京北街155號，沈陽市110001

湖北省武漢市江漢區(qū)解放大道1277號，武漢市430022

任克（電子郵箱：renke815@sina.com）

譚正武（電子郵箱：646122011@qq.com）

遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃項(xiàng)目 No.2012225013

Chin Comput Med Imag，2017，23：483-489

1: Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of China Medical

University

2: Department of Radiology, Union Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology

Address:155, Nanjing North Street, Heping District,Shenyang 110001,P.R.C.1277, Liberation Avenue, Jianghan district, Wuhan 430022,P.R.C.

Address Correspondence to TAN Zheng-wu(E-mail：646122011@qq.com）

Address Correspondence to REN ke（E-mail：renke815@sina.com)

2016.07.06;修回時間：2016.09.30)