王郁豪

【摘要】 目的 對(duì)不典型肺結(jié)核患者X線影像特征表現(xiàn)進(jìn)行分析以提高臨床診斷率。方法 回顧性分析57例不典型肺結(jié)核患者的X線影像資料， 總結(jié)不典型肺結(jié)核患者X線影像特征。結(jié)果 57例患者中病灶位于左肺上葉13例， X線檢出13例（100.0%）；病灶位于左肺下葉8例， X線檢出7例（87.5%）；病灶位于右肺上葉9例， X線檢出9例（100.0%）；病灶位于右肺中葉5例， X線檢出4例（80.0%）；病灶位于右肺下葉12例， X線檢出11例（91.7%）。病灶位于左肺門3例， X線檢出3例（100.0%）；病灶位于右肺門6例， X線檢出5例（83.3%）， 病灶位于下縱隔1例， X線檢出1例（100.0%）。X線片顯示孤立性腫塊位于肺門或縱隔12例， 模糊、紊亂紋理或條索狀影與結(jié)節(jié)現(xiàn)于肺門外或下方7例， 小斑片狀影位于肺下葉15例， 通過X線片能觀察到厚壁大空洞3例， 雙肺存在多發(fā)結(jié)節(jié)9例， 大片狀陰影現(xiàn)于中、下肺葉或舌葉8例， 肺內(nèi)腫塊直徑>4 cm 3例。結(jié)論 X線影像特征缺乏特異性的不典型肺結(jié)核臨床診斷難度較大， 為保證臨床診斷準(zhǔn)確性， 建議醫(yī)生基于患者臨床癥狀表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查與生化檢查聯(lián)合X線片診斷不典型肺結(jié)核。

【關(guān)鍵詞】 不典型肺結(jié)核；X線片；影像特征表現(xiàn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.33.021

肺結(jié)核是世界性公共衛(wèi)生問題之一， 屬臨床上的呼吸系統(tǒng)類疾病， 其傳播途徑多樣， 傳染能力強(qiáng)。近年來環(huán)境污染問題加劇， 空氣質(zhì)量下降， 氣候特征改變， 人口流動(dòng)性增大， 在此背景下我國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率一路攀升。早期確診與有效干預(yù)對(duì)肺結(jié)核疫情防治意義重大， X線仍是目前診斷肺結(jié)核的首選方法， 對(duì)于臨床癥狀表現(xiàn)與X線影像特征表現(xiàn)典型的肺結(jié)核臨床診斷并無多大難度， 單棘手的是臨床癥狀無典型性， X線影像特征表現(xiàn)缺乏特異性的不典型肺結(jié)核診斷起來就比較困難[1-3]。作者從分析不典型肺結(jié)核患者X線影像特征表現(xiàn)著手， 總結(jié)不典型肺結(jié)核X線特征為提高臨床診斷率積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析2016年7月～2017年3月本院接診的57例不典型肺結(jié)核患者的X線影像資料。本組患者中男29例， 女28例；年齡最小14歲， 最大74歲， 平均年齡（41.6±12.3）歲；病程最短27 d， 最長(zhǎng)3年， 平均病程（0.8±0.8）年。入組患者結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)均為陽性結(jié)果， 纖維支氣管鏡檢查確診。

1. 2 方法 對(duì)本組患者X線影像資料進(jìn)行回顧性分析， 觀察X線片所反映的不同患者病灶， 包括病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、性質(zhì)。

1. 3 觀察指標(biāo) 計(jì)算X線對(duì)不同位置病灶的檢出率， 觀察本組患者病灶分布情況。

2 結(jié)果

2. 1 X線對(duì)不同位置病灶的檢出情況 57例患者中病灶位于左肺上葉13例， X線檢出13例（100.0%）；病灶位于左肺下葉8例， X線檢出7例（87.5%）；病灶位于右肺上葉9例， X線檢出9例（100.0%）；病灶位于右肺中葉5例， X線檢出4例（80.0%）；病灶位于右肺下葉12例， X線檢出11例（91.7%）。病灶位于左肺門3例， X線檢出3例（100.0%）；病灶位于右肺門6例， X線檢出5例（83.3%）， 病灶位于下縱隔1例， X線檢出1例（100.0%）。

2. 2 X線影像特征表現(xiàn) 通過X線片在肺門或縱隔發(fā)現(xiàn)孤立性腫塊存在12例， X線提示9例患者雙肺存在多發(fā)結(jié)節(jié)， 對(duì)15例患者X線片進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)肺下葉有小斑片狀影存在， 3例患者X線片反映厚壁大空洞， 7例患者的X線片影像表現(xiàn)為肺門外后下方見模糊、紊亂紋理或條索狀影， 8例患者可見大片狀陰影分布在中、下肺葉或舌葉部位， 3例患者肺內(nèi)見腫塊， 其直徑>4 cm。

3 討論

肺部感染肺結(jié)核桿菌后發(fā)生肉芽腫性慢性感染繼發(fā)肺部病變即為肺結(jié)核， 雙側(cè)鎖骨周圍、肺門、肺下葉背段是肺結(jié)核好發(fā)的幾個(gè)主要部位。肺結(jié)核發(fā)病率世界排名中， 我國(guó)位居第二， 在環(huán)境污染問題越發(fā)嚴(yán)重， 流動(dòng)性人口不斷增大的背景下， 我國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率呈直線上升， 另一方面治療不及時(shí)與不規(guī)范使得不典型肺結(jié)核比重明顯增大， 這給我國(guó)肺結(jié)核防治增加了難度[4]。不典型肺結(jié)核缺乏特異性臨床癥狀表現(xiàn)且X線表現(xiàn)無典型性， 臨床診斷相對(duì)較困難。目前認(rèn)為不典型肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制為干酪化淋巴結(jié)面向下葉支氣管破裂引發(fā)不典型性血行感染[5]。不典型肺結(jié)核病程相對(duì)緩慢， 結(jié)核感染癥狀不明顯， 患者可有乏力、胸部悶痛、消瘦、咯血、咳嗽、發(fā)熱、盜汗等癥狀表現(xiàn)。多數(shù)患者在接受抗結(jié)核病毒治療后2～7個(gè)月病灶明顯吸收， 空洞在治療達(dá)2個(gè)月左右時(shí)逐漸愈合， 僅少數(shù)能觀察到纖維性病變或鈣化。除此之外， 不典型肺結(jié)核患者白細(xì)胞分類正常， 計(jì)數(shù)略高[6， 7]。

不典型肺結(jié)核患者病灶多集中分布在右側(cè)， 病灶形態(tài)與癥狀多樣。早期患者肺單側(cè)下葉薄壁形成較大空洞， 條索影遍布周圍， 該類病灶多為播散灶。治療不及時(shí)或藥物控制療效不理想是導(dǎo)致這種空洞形成的主要原因， 空洞形成的過程為結(jié)核菌向血管與支氣管播散， 液化的局部病灶經(jīng)支氣管排出即形成空洞， 隨后蔓延至周邊， 致使細(xì)胞組織發(fā)生干酪樣壞死。臨床在對(duì)肺結(jié)核X線進(jìn)行鑒別診斷時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①年齡>45歲， 病灶直徑>4 cm合并胸膜粘連或放射狀條索狀影、分葉是周圍型肺癌可疑因素；②側(cè)位X線檢查明確腫大淋巴結(jié)體積、數(shù)量、形態(tài)進(jìn)而判定是否為支氣管非淋巴結(jié)核；③單純依據(jù)肺內(nèi)無原發(fā)病灶， 肺門與縱隔淋巴結(jié)腫影像表現(xiàn)無法確證原發(fā)性肺結(jié)核， 有此影像表現(xiàn)的患者也有可能為惡性淋巴瘤， 故而臨床診斷需提高警惕， 仔細(xì)鑒別；④鑒別診斷多伴有非特異性感染的阻塞性肺炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎、肺不張與中下肺葉結(jié)核患者早期滲出性病灶， 若抗炎治療效果欠佳懷疑存在結(jié)核[8-10]。

綜上所述， 生理病理過程相對(duì)復(fù)雜的不典型肺結(jié)核臨床癥狀表現(xiàn)無特異性， X線影像特征表現(xiàn)缺乏典型性， 異病同影或同病異影的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生， 臨床單純以X線檢查為依據(jù)進(jìn)行診斷準(zhǔn)確性難以保障， 不可避免的會(huì)出現(xiàn)誤、漏診， 基于患者臨床癥狀表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、生化檢查聯(lián)合X線檢查進(jìn)行診斷是比較可靠的一種診斷方法， 除此之外還需與其他相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷。為實(shí)現(xiàn)對(duì)不典型肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)、早治療， 建議面對(duì)中青年群體及同肺結(jié)核患者有接觸史的高危人群大力開展不典型肺結(jié)核疾病知識(shí)宣傳與早期篩查。

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[收稿日期：2017-06-22]endprint